PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

PICC相關(guān)靜脈血栓

護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：XXX目錄001

相關(guān)認(rèn)識(shí)002規(guī)范治療003

積極預(yù)防患者劉XX,女，52歲，診斷胃癌，因化療于2018年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管

前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左

上肢疼痛，穿刺ju部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑

左上肢制動(dòng)，監(jiān)測(cè)臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U

皮下注射Q12H,華法林3mg

口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓。患者帶管出院。討

論

1、該患者發(fā)生血栓的原因?2、血栓的處理是否合理，為什么?

病例介紹相關(guān)認(rèn)識(shí)血

栓

的

定

義

：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面形成的小塊。

在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維

蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入

的紅細(xì)胞組成。

相關(guān)認(rèn)識(shí)PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原

因

：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時(shí)

間

：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。主要的肘部靜脈·

貴要靜脈--首選·

肘正中--次選·

頭靜脈---第三選擇頭靜脈肘正中靜脈相關(guān)認(rèn)識(shí)20口

系列2,1,月0系刺2,2,系刺2,3

,0

系列2,4,A系刺2,5,6系刺2,6,101

2

345

6我院1-6月PICC門診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量2017.7.1-2018.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為

1000例，發(fā)生有明顯癥狀

的血栓10例，占1.4%?？谙盗?,2,80

80

來列I,I,7060系

列

1

,

4

,

9Z系列

1

,

5

,

92口

系列1,6,84

相關(guān)認(rèn)識(shí)口系列1

□系列2口系列11201003,40據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長期留置PICC的癌癥患者中：使用靜脈造影的血栓

發(fā)病率27%-66%有明顯臨床癥狀的血

栓發(fā)病率0.3%-28%相關(guān)認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)臂圍腫脹因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體疼痛敏一感程度而異臨床表現(xiàn)PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)頸部不適顏面水腫頸內(nèi)靜脈移位者ju部升高或兩側(cè)

腋溫不一致皮溫升高疼痛其他穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀!易誤診、

漏診!初始癥狀的判斷√

PICC

置管后，早期識(shí)別血栓與機(jī)械性靜脈炎

臨床表現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎血

栓置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時(shí)測(cè)臂圍，行B超檢查靜脈炎處理

血栓處理患肢停止輸液，制動(dòng)抬高請(qǐng)血管外科會(huì)診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、FIB、INR

值加強(qiáng)健康宣教，取得理解和配合及時(shí)記錄，上報(bào)安全事件處理流程當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點(diǎn)延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、ju

部紅、腫、熱、痛等)、護(hù)士應(yīng)按此流程處理?？鼓芩ㄆ陂g每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和INR

比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保安全患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄PICC血栓處理追蹤處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報(bào)PICC門診?？谱o(hù)士至病區(qū)查看并及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄處理流程PICC門診護(hù)士每日下病區(qū)查看并給

予指導(dǎo)，了解其專柜情況并簽名病區(qū)責(zé)任護(hù)士落實(shí)處理并加強(qiáng)病

區(qū)觀察和交接班，及時(shí)反饋規(guī)范治療鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min;

持續(xù)1萬U/h

持續(xù)

尿激酶：6-4萬U/d,一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U,200-300U+5%GS,Qd,7-10d—

療程低分子肝素：5000U,

皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,

維持劑量2-5mg/d低分子右旋糖酐：250-500ml/d,

增加血容量降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股胭靜脈血栓藥物治療積極配合治療，盡早治療是關(guān)鍵祛聚療法溶栓

療法手術(shù)

取栓抗凝治療藥物治療抗凝藥物>普通肝素√靜脈推注(起始劑量)或靜脈持續(xù)泵入給藥√可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)?！萄“鍦p少時(shí)不能使用>低分子肝素√皮下注射，Q12h√腎功能不全者慎用√對(duì)血小板影響不明顯，無需監(jiān)測(cè)凝血功能藥物治療抗凝藥物>華法林√長期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。√治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響>阿加曲班、利伐沙班等√應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，但價(jià)格昂貴尿激酶·無需做皮試·靜脈推注(首次劑量4千

U/kg),30min

內(nèi)·持續(xù)靜滴48~72h

(維持劑量為60～120萬U/d)·必要時(shí)持續(xù)5～7d纖溶酶·靜脈滴注；首次劑量

30min

內(nèi)滴完·持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射·具有抗原性，需做皮試鏈激酶·靜脈滴注·過敏反應(yīng)多，需做皮試。

·嚴(yán)重高血壓慎用藥物治療√血漿纖維蛋白原(FG):<1.0g/L

應(yīng)停藥√

凝血酶時(shí)間(TT):INR

應(yīng)控制在2.0～3.0

√

血小板計(jì)數(shù)√

血壓變化√不良反應(yīng)觀察：出血、過敏等√癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等藥物治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過程心理護(hù)理患肢護(hù)理對(duì)癥處理觀察監(jiān)測(cè)預(yù)防栓塞主動(dòng)交流，

獲取理解與

配合測(cè)臂圍、制動(dòng)抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗?、消炎膏，減輕腫脹、疼痛觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕

對(duì)臥床，

觀察肺栓

塞癥狀重點(diǎn)護(hù)理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過程抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療合理選擇中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸拔管?保管?血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈。患者有溶栓抗凝治療禁忌癥。患者進(jìn)行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進(jìn)展。>B

超監(jiān)測(cè)到血管管腔有漂浮的血栓。>PICC

異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。拔管指征積極預(yù)防積極預(yù)防提高認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防提高患者的依從性合適的護(hù)理健康教育·提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和警惕

·了解DVT發(fā)生的原因·講解DVT

的常見癥狀·講解示范功能鍛煉方法提高患者對(duì)DVT

預(yù)防措

施的依從性提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)是推動(dòng)VTE

預(yù)防護(hù)理措施落

實(shí)的技術(shù)保障提高認(rèn)識(shí)硫營人5191112113171020232034計(jì)

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A口s背g練管

提高認(rèn)識(shí)腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓

的抗凝治療：低分子肝素5000u