冠心病課件-參考模板

關(guān)注冠心病Payattentiontocoronary

heartdiseac匯報人：小1知冠心病概況003實驗室及其他檢查目

錄急性心肌梗死診斷與治療004005相關(guān)建議001冠心病概況1流行病學(xué)介紹3致病原因2冠心病定義4臨床分型冠心病概況WHO

統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”●在我國占心臟病死亡數(shù)的10～20%●美國占人口死亡數(shù)的1/3～1/2,占心臟病死亡數(shù)的

50～75%●年齡40歲以上，男>女，腦力勞動者多見●近年有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方>南方流行病學(xué)介紹Introduction

to

epidemiology●指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心

肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。

(冠狀動脈

粥樣硬化性心臟病)●它和冠脈功能性改變(痙攣)統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronary

heartdisease,CHD)簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(IHD)冠心病定義Definitionofcoronaryheart

disease冠脈硬化者60～70%有高血壓，高血壓損傷動脈內(nèi)皮引發(fā)硬化，SBP和DBP

升高都與本病密切相關(guān)?？刂聘哐獕嚎梢詼p少冠心病的發(fā)病糖尿病加快動脈硬化、血栓形成和引起動脈栓塞。目前將冠心病和糖尿病稱為“等位征”血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素吸煙造成動脈壁氧含量不足，促進動脈硬化的形成吸煙者發(fā)

病率和病死率增高2～6倍性別男女比例約2:1,女性絕經(jīng)期后患病可增加致病原因-主要危險因素Causes-mainriskfactors年齡多見于40歲以上中老年人肥胖促進高血壓、高血脂、高血糖；增加耗氧量；側(cè)支循環(huán)不易建立(超重>10%為輕，>20%為中，>30%為重)>20%以上易患本病其他飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染；口服避孕藥等A

型性格者性情急躁，進取心和競爭性強，工作專心而休息不抓緊，強制自己為成就而奮斗的人腦力勞動者從事體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者遺傳因素人有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血癥者西方飲食方式高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、糖和鹽者致病原因-次要危險因素Causes:secondary

riskfactorsST段壓低、T

波低平或倒置發(fā)作性胸骨后疼痛心臟增大、心力衰竭和心律失常癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致隱匿型(無癥狀型)心絞痛型

(最常見)缺血性

心肌病型心梗型猝死型0102030405臨床分型Clinicalclassification嚴重室性心律失常所致PS:以上5種可合并出現(xiàn)002急性心肌梗死急性心肌梗死病因及發(fā)病機制04病理生理臨床表現(xiàn)定義●AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌

嚴重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死●

臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高

以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心

衰，屬冠心病的嚴重類型定義Definition病因及發(fā)病機制Etiologyand

pathogenesis斑塊增大、破潰、出血血栓形成不穩(wěn)定粥樣斑塊管腔狹窄超過75%持續(xù)痙攣管腔閉塞冠脈硬化在飽餐特別是進食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附

性增強，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成重體力活動、情激、血壓劇升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重，

兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血

供銳減晨起6～12時交感神經(jīng)活動增加，機體應(yīng)激性增強，心肌收縮力、心

率、血壓增高，冠脈張力增高，易使冠脈痙攣-促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：病因及發(fā)病機制Etiology

and

pathogenesis●心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中●梗后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大病因及發(fā)病機制Etiology

and

pathogenesis血壓下降、心率增快、心律

失常、心衰、

心源性休克病理生理Pathophysiology心肌收縮力減弱新排血量減少心肌壞死心肌梗死心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、程度加重、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘因不明顯50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀發(fā)現(xiàn)先兆及時住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗臨床表現(xiàn)-先兆Clinical

manifestations-Aura臨床表現(xiàn)-癥狀Clinical

manifestations-Symptoms疼痛：最早、最突出的癥狀·常發(fā)生于清晨、安靜時，多無明顯誘因；·部位、性質(zhì)與心絞痛相似·程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死。部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤。少數(shù)無

疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死·持續(xù)時間長，數(shù)小時或數(shù)天·休息或含服硝酸甘油不能緩解全身癥狀·由壞死物質(zhì)吸收所引起，

一般在疼痛后24~48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如·發(fā)熱：T38℃

左右，很少>39℃,持續(xù)約一周·心動過速或過緩·WBC增高、ESR

增快臨床表現(xiàn)-癥狀Clinical

manifestations

-Symptoms胃腸道癥狀·疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆·與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低zu織灌注不足等有關(guān)心律失?！ひ娪?5～95%病人，1~2周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見；·以室性心律失常多見，尤其是室早·室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆·頻發(fā)：>5bpm

·R-on-T:早搏的R波落在前一搏動的T波上·成對或聯(lián)律：早搏成對或呈規(guī)律性出現(xiàn)·短陣室速：連續(xù)三個或三個以上的室早·多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早臨床表現(xiàn)-癥狀Clinicalmanifestations-Symptoms低血壓和休克·幾乎所有的病人都有低血壓·如疼痛緩解而SBP

仍<80mmHg,并有休克表現(xiàn)可診斷為休克·休克多在起病后數(shù)小時或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見休克原因·主要是心源性，為心肌廣泛(>40%)壞死，心排血量急劇下降·神經(jīng)反射引起周圍血管擴張屬次要·嚴重心律失常、血容量不足等心衰·約32~48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)·主要是急性左心衰，為梗死后心肌舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致·重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降心濁音界可正?；蜉p、中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢心尖區(qū)S1減弱；心尖區(qū)可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)第三心音奔馬律10～20%在2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎

心尖區(qū)粗糙的SM,

為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致可有各種心律失常除極早期BP可增高外，幾乎所有病人都有BP下降，不再恢復(fù)到起病前的水平其他其他：可有心律失常、休克、心衰等相應(yīng)體征臨床表現(xiàn)-體征Clinical

manifestations

-Signs血壓心臟0203臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥

Clinicalmanifestations-complicationsImportantfirstSecond心臟破裂：少見，常在一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，可引起心衰。Third心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5～20%。Five心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%,于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。(抗生素效果不佳而消炎痛或

糖皮質(zhì)激素療效顯著)臨床表現(xiàn)

-

并發(fā)癥

Clinicalmanifestations-complicationsFour栓塞：發(fā)生率1～6%,見于起病后1～2周。003實驗室及其他檢查·數(shù)小時內(nèi)：異常高大兩肢不對稱的T波→ST弓背向上抬

高·數(shù)小時～2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性Q

波，此后大多永久存在·數(shù)日至2周左右：ST

段回到基線水平，T

波平坦或倒置

·數(shù)周至數(shù)月后：T

波呈V

形倒置，兩肢對稱·ST段抬高呈弓背向上型(損傷區(qū)波型)·T波倒置(缺血區(qū)波型)·寬而深的Q

波(壞死區(qū)波型)特征性改變動態(tài)性改變實驗室及其他檢查Laboratory

and

other

inspection004診斷與治療1診斷要點3預(yù)后及預(yù)防急性心肌梗死2治療要點4護理措施不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降

者，應(yīng)考慮本病可能。三項中具備二項即可確診：(爭取在10分鐘內(nèi)完成診斷)

典型臨床表現(xiàn)

特征性心電圖改變

血清心肌酶譜改變診斷要點Key

pointsofdiagnosis急性心梗相同，可在較低位置或上腹部相似，但更劇烈不常有長，數(shù)小時或1-2天不頻繁作用較差常有常降低，甚至發(fā)生休克可有常有常有常有常有有特征性和動態(tài)性變化心絞痛胸骨上、中段之后壓榨性或窒息性勞力、情激、受寒、飽餐等短，1-5min或15min以內(nèi)頻繁發(fā)作顯著緩解極少升高或無顯著改變無無無無無無變化或暫時性ST-T

變化診斷要點

Keypoints

ofdiagnosis1、部位2、性質(zhì)3、誘因4、時限5、頻率6、硝酸甘油療效氣喘或肺水腫血壓心包摩擦音壞死

1、發(fā)熱物質(zhì)

2、WBCT、NT、EJ

吸

收

3

、ESR增快表現(xiàn)4、血清心肌酶增高心電圖變化項目疼痛治療要點

Keypoints

oftreatment■

監(jiān)護時代縮小梗死面積，保護缺血心肌(主要靠藥物)溶栓時代■介入治療(劃時代的里程碑)強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理里程碑治療原則院前急救治療要點Keypoints

oftreatment消除心律失常治療心衰控制休克其他治療監(jiān)護和一般治療解除疼痛常用藥物監(jiān)護和一般治療Monitoring

and

general

treatment1

休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮2

吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天(以4～6L/min

為宜)心電監(jiān)護：監(jiān)測5～7天，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓，密切觀察心律、心率、3BP

和心功能變化4

建立靜脈通道，保證給藥通暢飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始6

緩瀉劑保持大便通暢阿司匹林：無禁忌癥患者常規(guī)服用8

阿托品：主要用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等解除疼痛Relieve

pain1哌替啶(度冷丁)50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2

痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3

或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4

中藥含用或口服，復(fù)方丹參注射液或右旋糖酐靜滴5

重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那根合用6

心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛適應(yīng)癥①≥2個以上導(dǎo)聯(lián)ST

抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,

肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)②或AMI

病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，年齡<75歲者③ST段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮④ST段抬高心梗，發(fā)病12～24h,有進行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮注意事項

Matters

needingattention禁忌癥①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過腦血管事件②近期(2~4周)有活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)③顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動脈夾層④入院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)

或慢性嚴重高血壓病史⑤目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向⑥近期(2～4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間的心肺復(fù)蘇⑦近期(<3周)外科大手術(shù)；近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)⑧其他：妊娠、活動性消化性潰瘍、鏈激酶過敏或近期使用者等注意事項

Matters

needingattention消除心律失常Eliminatearrhythmia2

補充血容量3

應(yīng)用升壓藥4

應(yīng)用血管擴張劑5其他：包括糾酸、避免腦缺血、保護腎功能，必要時洋地黃等控制休克Controlling

shock休克屬心源性或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等2可用血擴劑減輕左心室負荷3

ACEI對改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率效好，目前已廣泛應(yīng)用5心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃(可引起室性心律失常)治療心衰Treating

heart

failure主要治療急性左心衰，用嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主抗凝療法：多用于溶栓療法之后，單用者多。常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程至少4周。一旦出血，應(yīng)即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，

常用阿司匹林、抵克立得β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：起病早期即用β阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進者，可防止梗死范圍擴大，但應(yīng)注意其對心臟抑制鈣通道阻滯劑中的地爾硫卓亦有類似效果極化液療法：氯化鉀1.5g,

胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴，7~14日為一療程，減少心律失常，對ⅡAVB

以上禁用促進心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1,6—

二磷酸果糖

(FDP)其他治療

Other

treatments病死率過去一般30%左右，采用監(jiān)護后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時內(nèi)，發(fā)生嚴重心律失常，休克或心衰

者，病死率尤高。主要預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病。預(yù)后及預(yù)防Prognosisand

Prevention預(yù)后預(yù)防●心絞痛發(fā)作時立即停止活動，就地休息或臥床休息，緩解期參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動

和體育鍛煉●心梗者第一周嚴格臥床休息；病情穩(wěn)定，第二周可床邊活動；第三周室內(nèi)活動●取舒適體位，注意保暖；提供安靜舒適的環(huán)境；盡量減少探視，外來刺激●

活動時進行監(jiān)測●合理選擇食譜，給低熱量、低脂、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消

化飲食；避免刺激性食物并戒煙酒；多食粗纖維食物以保持大便通暢，肥胖者控制體重(冠心病飲食)●心梗病人由流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食，少食多餐護理措施Nursing

measures休息與活動飲食護理心理護理●觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、用藥效果等；嚴密觀察BP、心率、心律變化等如過勞、情激、用力排便、重體力勞動、競爭性運動和屏氣用力動作；避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間等；不當(dāng)飲食等吸氧護理

●以4~6L/min為宜護理措施Nursingmeasures減少和避免誘因疼痛觀察●防止病人便秘●急性期嚴密心電監(jiān)護，謹防并發(fā)癥的發(fā)生●宣講冠心病有關(guān)知識●硝酸酯類藥物●

止痛藥物●抗凝藥物●

其他藥物護理措施Nursingmeasures血栓治療的護理其他護理用藥護理005相關(guān)建議急性心肌梗死1易患人群2保健指導(dǎo)冠心病多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快，心肌梗塞與冠心病的猝死發(fā)病與年齡成正比。年輕的男性患者比年輕的女性患者多，但絕經(jīng)后的女性以及年過六十的婦女，其危險就幾乎與男性相等了，甚至大于男性。老年人心臟病發(fā)作的可能動物脂肪、膽固醇者易患本病。同時食量多的人也易患本病。如果患有高血壓或糖尿病，將增加患冠狀動脈病的危險。男性糖尿病患者罹患冠狀動脈病的機率，是其他男性的2倍，女性糖尿病患者罹患冠