擴心病幻燈片

擴張型心肌病

DilatedCardiomyopathy北部新區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)二科王琴[臨床醫(yī)學]擴心病一、擴心病概念

是以心機收縮期泵功能障礙引起充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)為主要特征的心肌病，是原發(fā)型心肌病最常見的類型[臨床醫(yī)學]擴心病二、病因

causes病因不明，可能與下列因素有關(guān)：

(1)、病毒感染：病毒性心肌炎的慢性階段或后遺癥，少數(shù)炎急性期即表現(xiàn)為心臟擴大。(2)與自身免疫有關(guān)。(3)冠狀動脈微循環(huán)反應(yīng)性增高、痙攣、阻塞致心肌缺血，出現(xiàn)心肌散在／局灶性壞死及纖維化。(4)某些酶異常或氧化代謝缺陷，導致心肌代謝障礙。(5)與家族和遺傳因素有關(guān)。(6)與酒精中毒和原蟲感染有關(guān)。。(7)勞累、分娩、高血壓、吸毒、糖尿病、心肌缺血、感染、抗癌藥及胸部放療可能是誘發(fā)因素。[臨床醫(yī)學]擴心病三、病理1、大體解剖：（1）全心擴大 （2）室壁變?。?）纖維瘢痕（4）附壁血栓（5）瓣膜及冠狀動脈正常[臨床醫(yī)學]擴心病2、組織學檢查：非特異性心肌細胞肥大、變性，尤其程度不同的纖維化。[臨床醫(yī)學]擴心病顯微鏡下可見有心肌纖維肥大(hypertrophy）同時可見明顯的黑色的細胞核伴有心肌間質(zhì)性纖維化[臨床醫(yī)學]擴心病四、臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，但以中年居多。起病多緩慢，最初檢查時發(fā)現(xiàn)心臟擴大，心功能代償而無自覺不適；隨著年齡增長，癥狀更加明顯，主要癥狀有：[臨床醫(yī)學]擴心病1、呼吸困難，勞力性呼吸困難，嚴重呈端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、心絞痛，常有典型心絞痛，勞力后發(fā)作。胸痛持續(xù)時間較長，用硝酸甘油含化不但無效且可加重。3、暈厥與頭暈，多在勞累時發(fā)生，血壓下降所致，發(fā)生過速或過緩型心率失常時，也可引起暈厥與頭暈。4、心悸，患者感覺心臟跳動強烈，尤其左側(cè)臥位更明顯，可能由于心律失?；蛐墓δ芨淖兯?。[臨床醫(yī)學]擴心病五、DCM實驗室

及其他檢查1、超聲心動圖2、胸部X線檢查3、心電圖4、其他檢查[臨床醫(yī)學]擴心病1、超聲心動圖超聲心動圖特點：1）“一大”—

心室腔明顯擴大2）“二小”—二尖瓣開放幅度?。欢獍昱c擴大的心室腔相比相對較小3）“三薄”—室間隔與左室后壁多變薄4）“四弱”—室間隔與左室后壁運動減弱[臨床醫(yī)學]擴心病2、胸部X線檢查心影增大，肺淤血心胸比〉50%[臨床醫(yī)學]擴心病3、心電圖多種表現(xiàn)：房顫、傳導阻滯等，可有ST—T改變，低電壓，R波減低，少數(shù)可見病理性Q波[臨床醫(yī)學]擴心病4、其他檢查

心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分數(shù)降低心導管檢查：早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時心排血指數(shù)減小，動靜脈血氧差大，肺動脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴大，室壁運動減弱冠脈造影：正常心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等[臨床醫(yī)學]擴心病六、診斷缺乏特異性臨床上看到心臟擴大、心力衰竭、心律失常，結(jié)合超聲心動圖證實心腔擴大與心臟彌漫性運動減弱即應(yīng)考慮本病的可能除外各種病因明確的器質(zhì)性心臟病[臨床醫(yī)學]擴心病七、鑒別診斷

擴張型心肌病缺血性心肌病年齡可發(fā)生于任何年齡，中年多見，常<40歲偏大，常>40歲病史常有心肌炎病史，基本上無典型心絞痛史，可有家族史有冠心病危險因素，經(jīng)常有心絞痛，或有急性心肌梗死史超聲心動圖常有四個心腔均擴大，室壁厚度均勻變薄，室壁彌散性運動減弱，少數(shù)病人有心室內(nèi)血栓；以左心室擴大為主；室壁節(jié)段性變薄，有節(jié)段性運動減弱，部分病人有室壁瘤；核素檢查心肌顯像有不規(guī)則心肌掃描缺損，心肌放射性核素分布大致均勻沿冠狀動脈分布缺損，節(jié)段性放射性核素分布稀疏冠狀動脈造影正常多支病變[臨床醫(yī)學]擴心病八、治療一般治療：

預(yù)防感染、控制糖尿病、高血壓避免其他損害心肌的因素低鹽、休息、戒煙酒、補充B族維生素

[臨床醫(yī)學]擴心病內(nèi)科治療

1、控制心力衰竭強心、利尿、擴血管、營養(yǎng)心臟，但由于心肌損害常較廣泛，對洋地黃耐受力較差，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)小量應(yīng)用。

2、控制心律失常

室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，可用β—阻滯劑、胺碘酮

[臨床醫(yī)學]擴心病3、β受體阻滯劑：1.在病情穩(wěn)定和常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)之上應(yīng)用；2.從小劑量開始；3.長期應(yīng)用，療效顯示在3-6個月后；4.在心衰加重時應(yīng)加強其它抗心衰措施而盡量保持β-受體阻滯劑應(yīng)用連續(xù)性上調(diào)β受體密度，降低交感活性。（有報道：長期應(yīng)用美托洛爾治療DCM可以預(yù)防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張早期應(yīng)用β—阻滯劑）[臨床醫(yī)學]擴心病4、Ca離子拮抗劑：降低心肌細胞鈣超載，抗氧化和消除微循環(huán)痙攣作用（擴張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達60—95%。該抗體通過增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應(yīng)用鈣拮抗劑可以防止該效應(yīng)的發(fā)生。）

[臨床醫(yī)學]擴心病外科治療1、心臟移植心臟移植在外科治療方面是治療晚期DCM一種成功方法。左心輔助能維持晚期DCM患者泵血功能，恢復(fù)心肌收縮功能，可作為等待心臟移植過度時期的一種治療方法。目前心臟移植技術(shù)日臻成熟，能提高患者存活率，改善心功能，提高生活質(zhì)量，是晚期DCM患者有效治療方法之一。存在問題：(1)供體缺乏；(2)費用昂貴；(3)術(shù)后感染；(4)術(shù)后排斥反應(yīng)[臨床醫(yī)學]擴心病2、動力心肌成形術(shù)：

心功能動態(tài)心肌成形術(shù)雖然能改善患者心功能，但手術(shù)創(chuàng)傷大，病人不易耐受，僅作為心臟移植禁忌時替代方法。3、左心室縮（減）容術(shù)：

左室減容手術(shù)是將DCM患者擴大的左心室游離壁縱向部分切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者左室容積減小，心功能得以改善。然而，減容手術(shù)后心衰加重和心律失常有關(guān)的死亡率較高，從而防礙該手術(shù)在臨床上的應(yīng)用。左室減容手術(shù)雖然能減小左心室內(nèi)徑，心功能暫時得以改善，但術(shù)后死亡率較高[臨床醫(yī)學]擴心病九、預(yù)后預(yù)后不良：發(fā)病后5年存活率40%10年存活率22%年輕患者主要死因：致命性室性心律失常充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻率愈高，預(yù)后愈不良年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰[臨床醫(yī)學]擴心病【常見護理診斷問題】1.氣體交換受損與心力衰竭有關(guān)。

2.活動無耐力：與心力衰竭、心律失常有關(guān)。

3.體液過多：與心力衰竭引起水鈉潴留有關(guān)。4.焦慮：與病情逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān)

5潛在并發(fā)癥：心律失常、栓塞、猝死[臨床醫(yī)學]擴心病護理措施

1．基礎(chǔ)護理

(1)休息與活動：心肌病病人限制體力活動甚為重要，可使心率減慢，減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，改善心功能。有心衰癥狀者應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負荷，從而改善心功能，注意照顧其飲食起居。當心力衰竭控制后仍應(yīng)限制活動量，促使擴大的心臟得到恢復(fù)。

(2)飲食：給予低脂、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食，以促進心肌代謝，增加機體抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜過飽，以免增加心臟負荷及心肌耗氧量。心衰時低鹽飲食，限制水分攝人。對心功能不全者應(yīng)予低鹽飲食，每日攝鹽量2~3g。對不易接受者可選用無鹽醬油及食鹽代用品，同時耐心向病人解釋飲食的重要性，以取得病人配合。

(3)保持大便通暢：多食新鮮蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纖維食物，必要時給予緩瀉劑，囑病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心臟驟停及腦血管意外等。

（4）吸氧：給予氧氣吸人，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量[臨床醫(yī)學]擴心病2．病情觀察

密切觀察病人的生命體征，必要時進行心電監(jiān)護。觀察有無乏力、頸靜脈怒張、肝臟腫大、水腫等心力衰竭表現(xiàn)；及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止發(fā)生猝死。準確記錄出入水量，定期測體重。心臟附壁血栓脫落則致動脈栓塞，需隨時觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀，以便及時處理。肥厚型心肌病應(yīng)注意暈厥發(fā)生。本病猝死機會多，應(yīng)備好搶救用物和藥品，以及電復(fù)律等急救措施。[臨床醫(yī)學]擴心病3．用藥護理

遵醫(yī)囑用藥，以控制心衰為主，同時給予改善心肌代謝藥物，觀察療效及副作用，嚴格控制輸液速度。擴張型心肌病用洋地黃者因其耐受性差，故尤應(yīng)警惕發(fā)生中毒。[臨床醫(yī)學]擴心病健康教育一、

指導患者會調(diào)整，保持心情愉快，消除悲觀情緒，增加治療信心。

二、

1、心肌病患者宜給予低鈉、低脂、易消化食物，少量多餐，避免刺激性和產(chǎn)氣食物。

2、限制鈉鹽攝入并適當控制水分及食量，避免發(fā)胖，以減輕心臟負擔，出現(xiàn)嚴重心力衰竭或嚴重水腫時應(yīng)控制食鹽量低于6g/d。

3、注意補充優(yōu)質(zhì)蛋白的供給，如大豆、魚類等，限制動物脂肪。

4、

多進食粗纖維食物，養(yǎng)成定時排便的習慣，保持排便通暢。

5、

戒煙限酒。

[臨床醫(yī)學]擴心病三、1、以左心衰呼吸困難為主的患者，指導患者半坐臥位，可以減輕肺淤血，緩解呼吸困難；以右心衰組織水腫為主的患者，避免下肢下垂和某種固定姿勢的臥位，應(yīng)間歇性抬高下肢，側(cè)臥位，平臥位，半坐臥位交替進行。

2、心衰癥狀明顯，伴嚴重心律失常，反復(fù)發(fā)作頭昏甚至暈厥的患者，囑絕對臥床休息，避免一切加重心臟負荷的因素。

3、出現(xiàn)全心衰竭時，指導進行肢體的被動運動和按摩，防止血栓形成。

4、病情穩(wěn)定后，鼓勵患者逐漸增加活動量，根據(jù)患者的心功能情況制訂日?；顒佑媱?。

[臨床醫(yī)學]擴心病四、1、告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，做好長遠藥療的思想準備，不急于求成，不輕易中斷。

2、等會觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，有異常及時就診。3、應(yīng)用洋地黃的患者應(yīng)注意洋地黃毒性反應(yīng)，有癥狀及時就診。4、應(yīng)用利尿劑時，應(yīng)避免電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀[臨床醫(yī)學]擴心病預(yù)防誘因：呼吸道感染是心