重癥醫(yī)學(xué)科多發(fā)傷護(hù)理查房多發(fā)傷護(hù)理查房

重癥醫(yī)學(xué)科

匯報(bào)人：花軒月DUOFASHANGHULICHAFANG多發(fā)傷護(hù)理查房多發(fā)傷護(hù)理查房大綱相關(guān)知識病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)定義致傷因素臨床特點(diǎn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則護(hù)理體檢護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價多發(fā)傷相關(guān)知識多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷致傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動傷：扭挫傷。多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則

一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷1）解除窒息、開放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內(nèi)壓二、危重者優(yōu)先傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。

三、改變診療模式

由平時的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救。四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

15多發(fā)傷的護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（三）院內(nèi)急救護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測近年來的大量臨床實(shí)踐表明,創(chuàng)傷發(fā)生后1小時若能得到及時、有效的救治,將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高,因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時又被稱為

“黃金1小時”。一現(xiàn)場急救護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù):身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護(hù):實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道暢通。17二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)1實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2.建立靜脈通道3.有效止血

4.給予心電監(jiān)測5.輔助檢查

6.做好術(shù)前準(zhǔn)備

三院內(nèi)急救護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3.腎功能監(jiān)護(hù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)四各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理1尿液監(jiān)測2血常規(guī)3電解質(zhì)4血?dú)夥治?血糖6血乳糖五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測病史匯報(bào)

患者XXX，女，43歲，于2016年11月3日8點(diǎn)因車禍致多發(fā)外傷，傷及頭面部、胸腹部、骨盆部及雙下肢，傷后短暫意識喪失，左大腿內(nèi)側(cè)見皮膚裂口，額部見兩處皮膚裂口，出血量不詳。120送至魯中醫(yī)院就診，行檢查后診斷為“創(chuàng)傷性休克、骨盆骨折、股骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、脛腓骨干骨折、肺挫傷、腘動脈損傷、頭部外傷”，為進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我院，T:35℃P:110次/分R：25次/分BP:50/35mmhg入院查體額部見2處長約1cm的斜行皮膚裂傷，骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽性，左側(cè)髂窩及23腹股溝區(qū)局部腫脹，張力高，壓痛明顯，左大腿內(nèi)側(cè)可見2處3cm皮膚裂傷，踝關(guān)節(jié)及各趾背伸受限，左足第1-2趾蹼處可見一長約3cm縱行裂口，左足各趾毛細(xì)血管充盈緩慢，各趾主被動屈伸活動受限，雙下肢小腿皮膚血運(yùn)差，雙足背動脈搏動未及，足趾尚可活動，末梢循環(huán)血運(yùn)差。2016-11-313:17患者入院后完善相關(guān)檢查，大量補(bǔ)液、輸血，糾正貧血及血容量不足，糾正休克，多方會診擬急癥全麻下行清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定、血管神經(jīng)探查、修補(bǔ)術(shù)，入手術(shù)室后患者血壓維持在100/50mmhg左右，Hb42g/L，手術(shù)醫(yī)師考慮病情較重不宜行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，暫停手術(shù)，向家屬交待病情后，予清創(chuàng)縫合，術(shù)后未加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)繼續(xù)治療?；颊呱裰厩宄掷m(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，間斷嗎啡、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，P:137次/分R：20次/分BP:125/46mmhg。2016-11-316:11電話接檢驗(yàn)科報(bào)危急值，患者血鈣1.32mmol/L，凝血指標(biāo)APTT145.3s核對無誤，給予輸注葡萄糖酸鈣，聯(lián)系新鮮冰凍血漿，繼續(xù)觀察。2016-11-317:30患者局麻下行介入髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利。2016-11-318:32電話接檢驗(yàn)科報(bào)危急值，血小板8*109/L，核對無誤，聯(lián)系輸注血小板4個治療量，繼續(xù)觀察。2016-11-46:43患者入科后急查血常規(guī)凝血示：紅細(xì)胞1.53*1012/L血紅蛋白45個/L血小板24*109/L，APTT145.3s，于2016-11-314:00開始至今晨2:25共輸注O（+）病毒滅活新鮮冰凍血漿2500ml，冷沉淀30u，血小板1個治療量，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞18u，輸注順利，無輸血反應(yīng)。2016-11-411:24復(fù)查血常規(guī)血小板58*107/L，再次輸注血小板1治療量。2016-11-415:53局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，無菌水封瓶內(nèi)，引出大量血性液體。2016-11-423:09血細(xì)胞分析示血紅蛋白76g/L，予去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4u輸注，無輸血反應(yīng)。272016-11-5為糾正血小板異常，再次輸注血小板1個治療量。2016-11-5患者病情仍危重，接班時體溫39℃，物理降溫，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，輸血治療后血紅蛋白、血小板、凝血功能較前明顯好轉(zhuǎn)。2016-11-611:03患者示意傷口處疼痛，持續(xù)小劑量嗎啡及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，脈氧95%以上，尿量100ml/h,體溫37℃左右，鼻飼營養(yǎng)順利，無腹脹。昨日輸注血小板后血小板較前明顯升高。2016-11-714:48患者意識清醒，持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物減少患者傷口疼痛，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，脈氧在99%左右?；颊哐t蛋白、凝血、血小板較前穩(wěn)定。右下肢滲出較多，勤換藥，動態(tài)復(fù)查感染指標(biāo)。呼吸功能較前好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)痰液引流。護(hù)理診斷診斷為：創(chuàng)傷性休克骨盆骨折股骨骨折脛腓骨干骨折

多發(fā)性肋骨骨折肺挫傷動脈損傷頭部外傷

護(hù)理診斷清理呼吸道無效氣體交換受損體液不足有感染的危險有營養(yǎng)失衡的危險舒適的改變---疼痛皮膚完整性受損有深靜脈血栓形成的危險潛在并發(fā)癥一、清理呼吸道無效相關(guān)因素：與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。按需吸痰。病情允許時抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運(yùn)用。評價2016-11-4

11：04患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，SPO2在95%左右，T37.5℃,白細(xì)胞12.23×109/L。2016-11-05

10:10患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣道內(nèi)少量痰液,SPO294%，體溫38℃。評價2016-11-06

11:03患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，SPO295%以上，T37℃,白細(xì)胞7.03×109/L。

2016-11-0714:48

患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，SPO299%左右，T37℃左右,白細(xì)胞5.78×109/L。二、氣體交換受損相關(guān)因素：與肺挫傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常護(hù)理措施：機(jī)械通氣。及時吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓Ｔu價2016-11-0510:10

有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為PSV，F(xiàn)iO240%，PEEP3cmH2O。動脈血?dú)馐荆篜H7.43，PO2111mmHg,PaCO241mmHg，SPO294％。2016-11-714:48有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,模式為PSV，Peep3cmH2O，F(xiàn)iO228%。動脈血?dú)馐荆篜H，PO2mmHg,PaCO2mmHg。三、體液不足相關(guān)因素：與失血過多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：12小時內(nèi)體液不足得到糾正護(hù)理措施：迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿?？焖佥斎肽z體、等滲鹽水。密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。評價2013-03-228AM患者皮膚紅潤，BP121/69mmHg，CVP10cmH2O2013-03-248AM患者皮膚紅潤，BP121/75mmHg，CVP14.5cmH2O四、有感染的危險相關(guān)因素：與留置各種管路、外傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感染得到控制護(hù)理措施：1.評估引起感染的危險因素。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。評價2016-11-05患者T：38℃，白細(xì)胞8.87×109/L,深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2016-11-06

患者T：37℃，白細(xì)胞7.03×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。

2016-11-07

患者T：37.3℃，白細(xì)胞5.78×109/L，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。五、營養(yǎng)失衡的危險相關(guān)因素：與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。43評價2016-11-5白蛋白32.7g/L鉀3.85mol/L鈣2.00mol/L

2016-11-6

白蛋白30.4g/L2016-11-7

白蛋白28.4g/L鉀3.81mol/L六、舒適的改變----疼痛相關(guān)因素：與外傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分3~4分護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛保持床單位清潔干燥，舒適進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔評價2016-11-4

11:04持續(xù)咪達(dá)唑侖、嗎啡微量泵入，患者安靜。2016-11-7

20：00予以嗎啡、丙泊酚微量泵入，患者安靜。七、皮膚完整性受損相關(guān)因素：與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。受壓部位給予減壓貼應(yīng)用。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營養(yǎng)。傷口處勤換藥評價2013-3-208AM頭部、頸部、下肢全身多處皮擦傷，眼瞼、口唇腫脹。骶尾部無壓紅。2013-3-258AM顏面部、頸部、下肢全身多處皮擦傷已結(jié)痂，眼瞼、口唇腫脹減輕。骶尾部無壓紅。八、有深靜脈血栓形成的危險相關(guān)因素：與骨折及長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓護(hù)理措施：1每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動脈搏動，指端血運(yùn)、溫度變化。2抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時通知醫(yī)生3給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。評價：患者目前未發(fā)生深靜脈血栓評價九、潛在并發(fā)癥---腸瘺相關(guān)因素：與外傷至空腸、乙狀結(jié)腸腸系膜挫裂傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生腸瘺護(hù)理措施：1觀察患者腸蠕動情況，避免患者腹脹的發(fā)生。2保持大便通暢.3禁忌大劑量灌腸劑的應(yīng)用。4需要通便時，肛管要細(xì)，置入不宜過深，采取肛周刺激的方法介入治療的概念介入放射學(xué)：又稱介入治療學(xué)，是近年迅速發(fā)展起來的一門融合了影像診斷和臨床治療于一體的新興學(xué)科。它是在數(shù)字減影血管造影機(jī)、CT、超聲和磁共振等影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，通過人體自然孔道或微小的創(chuàng)口將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行微創(chuàng)治療的一系列技術(shù)的總稱。目前已經(jīng)成為與傳統(tǒng)的內(nèi)科、外科并列的臨床三大支柱性學(xué)科。52術(shù)后護(hù)理協(xié)助患者上床平臥12-24小時，術(shù)側(cè)下肢嚴(yán)格制動6-8小時，嚴(yán)禁彎曲，加壓包扎按壓1-2小時，觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血及血腫，若有應(yīng)重新包扎53術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后24小時測量生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)生處理術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)下肢足背動脈搏動情況，皮膚顏色，溫度，感覺的變化，穿刺下肢有無疼痛及感覺障礙，若指端蒼白，小腿疼痛，皮膚溫度下降，感覺障礙，應(yīng)檢查是否包扎過緊導(dǎo)致血管嚴(yán)重受壓，其次提示有無下肢血管栓塞的可能，加強(qiáng)術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理，傷口沙袋加壓4～6小時，絕對臥床休息12小時，患肢伸直制動12小時，為減輕平臥引起的腰痛可適當(dāng)向患側(cè)翻身40°，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血及血腫，下肢血運(yùn)，足背動脈搏動情況及皮膚顏色，溫度，感覺。告知患者避免增加負(fù)壓動作如打噴嚏，咳嗽時需用手壓迫穿刺部位防止出血，若趾端蒼白小腿劇痛，皮溫下降，感覺遲鈍則提示股動脈栓塞的可能。55術(shù)后護(hù)理遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，觀察尿量及性狀56術(shù)后護(hù)理皮膚護(hù)理嚴(yán)密觀察皮膚情況，囑患者勿搔抓皮膚，保持皮膚清潔干燥術(shù)后護(hù)理發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱是栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)熱大多是由于化療藥物或栓塞劑注入腫瘤組織，使其壞死，機(jī)體吸收壞死壞死組織所致，一般在化療后1-3天內(nèi)出現(xiàn)，通常在38℃左右，經(jīng)過對癥處理后可消退，對栓塞化療患者，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)每日測量體溫4次，體溫超過38.5℃，應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，并給以清淡，流質(zhì)易消化，高熱量富含維生素飲食，鼓勵患者多飲水，果汁等，選擇不同的物理降溫方法進(jìn)行降溫，高溫持續(xù)不退者，應(yīng)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。胃腸道反應(yīng)的護(hù)理胃腸道反應(yīng)的護(hù)理：由于抗癌藥物的毒性作用及部分栓塞劑反流入十二指腸胃動脈使其受損，刺激胃腸道而引起應(yīng)激性反應(yīng)，可出現(xiàn)惡心嘔吐，甚至嘔血，黑便等，認(rèn)真觀察患者嘔吐物的顏色，性狀，量，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生，給予止吐對癥支持治療，也可采用注射足三里，灸合谷、內(nèi)關(guān)、中脘等穴位止吐。術(shù)后1周進(jìn)食清淡易消化的半流飲食及蔬菜，預(yù)防便秘術(shù)后護(hù)理疼痛栓塞術(shù)的必然結(jié)果，由于栓塞使腫瘤組織缺血，水腫和壞死可引起不同程度的手術(shù)后暫時疼痛，造成患者精神上的過度緊張和焦慮，使疼痛加劇，從而心情消極，甚至拒絕治療，護(hù)士應(yīng)了解患者心理，采取相應(yīng)措施，給予正確引導(dǎo)，護(hù)士還應(yīng)觀察疼痛的性質(zhì)，規(guī)律，范圍，對于疼痛嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予藥物止痛，如肌注強(qiáng)痛定100mg肌注（杜非半量），嚴(yán)禁熱敷。術(shù)后心理護(hù)理術(shù)后由于各種不適會給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，首先建立和諧融洽的護(hù)患關(guān)系，工作中與病人多交流，用誠懇熱情，樂觀自信的情緒，嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度去感染病人，使其在心理上獲得安全和信任。為其創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，保持病房安靜整潔，空氣清晰，色調(diào)柔和來激發(fā)病人的積極情緒。協(xié)調(diào)好病友間的關(guān)系，相互理解關(guān)心鼓勵，提高病人家庭和社會支持水平，從而樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。重癥醫(yī)學(xué)科

匯報(bào)人：1DUOFASHANGHULICHAFANG謝謝觀看謝謝觀看多發(fā)性外傷的急救與護(hù)理匯報(bào)人：花軒月匯報(bào)時間：20XX一、定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。二、病因機(jī)械性的鈍力和利器兩大類.鈍力包括各種原因的撞擊,如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時多見于刀刺傷和銳器傷,戰(zhàn)時多見于槍彈傷和爆炸傷。應(yīng)當(dāng)指出,平時我院多發(fā)傷的病因主要是交通事故。三、分類1.頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷等）。2.頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.胸部傷可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血?dú)庑?、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。4.腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導(dǎo)致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。6.軟組織傷四肢或全身廣泛撕裂傷。四、病理生理致傷因素和臨床特征:1.多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多,傷情嚴(yán)重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。2各種致傷因素引起不同的生理特征。3.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈:由于失血失液,導(dǎo)致低血量性休克,興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素,以保證心腦能得到較好的血液灌注。4.高代謝狀態(tài):主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激引起的。五、臨床特點(diǎn)1.傷情變化快、死亡率高

由于多發(fā)傷嚴(yán)重影響機(jī)體的生理功能，此時機(jī)體處于全面應(yīng)激狀態(tài)，其數(shù)個部位創(chuàng)傷的相互影響很容易導(dǎo)致傷情迅速惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理紊亂而危及生命。多發(fā)傷的主要死亡原因大多是嚴(yán)重的顱腦外傷和胸部損傷。2.傷情嚴(yán)重、休克率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高。3.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點(diǎn)是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數(shù)傷員不能述說傷情，加上各專科醫(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。4.傷情復(fù)雜、處理矛盾多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗(yàn)，就不知從何下手。此時醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯過搶救時機(jī)。5.抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴(yán)重，因而極其容易感染。六、多發(fā)傷的三個死亡高峰1.第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。2.第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。3.第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。七.緊急救護(hù)原則一.急救原則:面對大量傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員,首先要采取急救措施,有多發(fā)傷時要先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅(jiān)持“危重者優(yōu)先、救命第一”的原則。首先要完成VIPC,具體技術(shù)如下:V(Ventilation,通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時,首先應(yīng)維持呼吸道暢通。對顱腦外傷傷員,應(yīng)及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內(nèi)插管,必要時用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。I(Infusion,輸液)。指通過輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環(huán)障礙。因此,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時,恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監(jiān)測。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時,除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時,低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中,要監(jiān)測心電圖及必要的血液動力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。二.早期診斷:在補(bǔ)液的同時,在生命體征基本穩(wěn)定的情況下,對患者進(jìn)行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情,應(yīng)牢記“CRASH-PLAN”以指導(dǎo)檢查。其含義是:C=cardiac(心臟),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經(jīng))。在緊急情況下,可在幾分鐘內(nèi)根據(jù)傷情,對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查,然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變診療模式:由平時的診斷→治療變?yōu)閾尵取\斷→治療。切忌過多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時間。（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時接觸堵塞，任何搶救都無濟(jì)于事。2.循環(huán)障礙①低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進(jìn)入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。②心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。③張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。④開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回?cái)[動，嚴(yán)重干擾心肺功能而致死。⑤連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運(yùn)動相對形成一種反常運(yùn)動，嚴(yán)重影響心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致死亡。3.出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，夜市致死原因?，F(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補(bǔ)充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部內(nèi)出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴(kuò)大。三.多發(fā)傷的進(jìn)一步診治多發(fā)傷的再次評估:某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。因此,初期檢查得出的結(jié)論一般來說是不全面的。再評估的重點(diǎn)包括腹腔臟器有無破裂以及有無延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)和顱內(nèi)出血。1.顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側(cè)向一邊,吸氧,必要時人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有腦組織膨出時,用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者,注射安定,對于顱腦外傷發(fā)生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250ml。2.胸部損傷的處理①以胸部損傷為主的病人,傷側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應(yīng)特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽診呼吸音的變化。②創(chuàng)口的處理:對開放傷者立即用5~6層凡士林油紗布封閉傷口