護(hù)理相關(guān)制度

跌倒或墜床后傷情認(rèn)定與報(bào)告制度

一、患者跌倒或墜床，護(hù)士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。

二、對(duì)患者的情況做初步判斷，如測(cè)血壓、心率、呼吸、判斷患者意識(shí)等。

三、醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確的處理。

四、如病情許可，將患者移至搶救室或病房上。

五、根據(jù)患者情況與檢查的記錄，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)的科室醫(yī)生會(huì)診，判斷患者傷情。

六、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

七、立即報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

八、認(rèn)真記錄患者跌床或跌倒的經(jīng)過、傷情與搶救記錄。

壓瘡管理制度

一、護(hù)理部選派相關(guān)人員成立壓瘡小組，負(fù)責(zé)院內(nèi)壓瘡會(huì)診、壓瘡培訓(xùn)及管理工作。

二、將壓瘡管理納入護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，實(shí)行壓瘡的四級(jí)監(jiān)控管理，即則讓你護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、

壓瘡小組/護(hù)士部四級(jí)監(jiān)控體系，并作為考核護(hù)士長(zhǎng)的內(nèi)容之一。

三、所有入院患者均進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（諾頓評(píng)分表），并予以記錄。

（一）、評(píng)分高于14分的患者，病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素。

（二）、評(píng)分低于14分的患者，制定并落實(shí)相應(yīng)預(yù)防措施并每天進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。

四、發(fā)現(xiàn)壓瘡患者，須填寫壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡小組成員應(yīng)追蹤愈后情況。

（一）、院外帶入的壓瘡，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行登記，家屬簽字、評(píng)估并記錄。根據(jù)具體情況采取相關(guān)護(hù)理措施

并告知家屬，每天評(píng)估壓瘡愈合情況并記錄。

（二）、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，壓瘡小組根據(jù)壓瘡高危因素判斷是否為難免壓瘡。若非難免壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)須按

護(hù)士不良事件上報(bào)，分析原因并制定整改措施。各類壓瘡應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)護(hù)理措施，每天評(píng)估

壓瘡愈合情況并記錄。

（三）、科室自行處理不了的疑難壓瘡或三期壓瘡須由壓瘡小組會(huì)診、討論后，制定并落實(shí)預(yù)防措施，隨

時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。

（四）、對(duì)不報(bào)、瞞報(bào)的院內(nèi)壓瘡一經(jīng)護(hù)理部查實(shí)，對(duì)負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)給予相應(yīng)處罰。

褥瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估一諾頓評(píng)分

美國健康照護(hù)政策與研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦

參

身體狀況精神狀況活動(dòng)能力靈活程度失禁情況

數(shù)

幫完

助輕全

常

思無不可行非不偶

做微大

下無常

結(jié)不極維動(dòng)合昏以臥動(dòng)常能有

失

好可輪受失失小

禁

果般好差敏于邏迷走床自受活禁

以椅限禁便

捷衷輯動(dòng)如限動(dòng)

走失

動(dòng)禁

分

43214321432143214321

數(shù)

管路滑脫預(yù)防及報(bào)告制度

一、按?？谱o(hù)理要求將管路妥善放置，保持引流管長(zhǎng)短適宜并妥善固定，翻身、移動(dòng)患者時(shí)注意

將固定帶、繩或別針?biāo)砷_。

二、經(jīng)常檢查各類導(dǎo)管位置、深度、固定方法是否合適。

三、向患者及家屬說明管路的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止管路意外

脫出。

四、認(rèn)真做好患者管路脫出危險(xiǎn)因素的評(píng)估工作。

五、若存在管路滑脫高危因素，應(yīng)及時(shí)制定防范必要的計(jì)劃與措施，加強(qiáng)巡視，做好交接班及相

關(guān)護(hù)理記錄。并對(duì)患者及家屬做及時(shí)宣教，取得配合。

六、對(duì)煩躁不安或意識(shí)不清的患者可采用合理的約束方法，向家屬做好解釋并實(shí)施約束護(hù)理。

七、護(hù)士要熟練掌握各種管路脫出的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路意外脫出時(shí)，迅速采取補(bǔ)救

措施，并立即通知醫(yī)生，避免對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

八、發(fā)生管路意外脫出后，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并按規(guī)定填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表。

九、護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真分析、討論，不斷改進(jìn)工作。

十、發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，如有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理

注射室工作制度

一、各種注射按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)易致敏藥物，需按規(guī)定做好注射前藥物過敏試

驗(yàn)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，向病人解釋注射藥物的名稱、作用及注意事項(xiàng)。

三、密切觀察注射后的發(fā)應(yīng)，若發(fā)生注射意外，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并進(jìn)行處理

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證消毒液的有效濃度。注射時(shí)，使用一次性注射

器。

五、備齊搶救藥品及物品，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。

六、每天做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

治療室的管理制度

一、保持環(huán)境清潔整齊，每日定時(shí)通風(fēng)換氣，進(jìn)行紫外線消毒兩次，每周對(duì)室內(nèi)環(huán)境徹底清潔

1次，每月（一、二類科室每月做一次，三、四類科室每季度做一次）按時(shí)做空氣、物體

表面、手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，并有記錄。

二、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)工作人員進(jìn)治療室操作必須戴口罩、帽子，操作前后要洗手。

三、各類物品應(yīng)定為存放，標(biāo)識(shí)清楚，用后物歸原處。無菌物品與非無菌物品分別放置。無菌

包外有物品標(biāo)識(shí)、消毒指示帶、有效日期及簽名。

四、治療室有關(guān)墩布，用后清潔干凈，單獨(dú)存放。

五、各類治療用品用后及時(shí)與消毒供應(yīng)中心兌換并做好醫(yī)療廢物分類處理。

六、非一次性治療用品用后，按照清潔、消毒、滅菌程序進(jìn)行處置。

七、治療室由專人負(fù)責(zé)，非工作人員不得入內(nèi)。

患者身份識(shí)別制度

一、護(hù)士在抽血、給藥或輸血等治療時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別的

方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。

二、在實(shí)施任何診療活動(dòng)前，責(zé)任護(hù)士都要用主動(dòng)與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認(rèn)的手

段，以確保正確的患者、實(shí)施正確的操作。

三、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有患者個(gè)別準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記

錄文件。

（一）急診護(hù)士與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程管理的具體識(shí)別具體措施

1.急診醫(yī)護(hù)人員持病歷與病房工作人員核實(shí)患者身份，清醒患者詢問，昏迷患者核對(duì)腕帶。

2.同時(shí)交接患者診斷、病情、治療及特殊用藥。

3.記錄生命體征及交接各項(xiàng)內(nèi)容。

4.雙方簽字后，將急診病歷交與病房工作人員保管。

（二）手術(shù)室護(hù)士與病房、與ICU之間流程管理的識(shí)別具體措施。

I.接患者前，根據(jù)手術(shù)通知單中患者各項(xiàng)信息書寫“手術(shù)患者接送卡”。

2.接患者人員，持“手術(shù)患者接送卡”到病房，與患者、病歷核對(duì)，由病房護(hù)士、手術(shù)室人員及患

者或家屬三方確認(rèn)簽字。

3.手術(shù)后，送患者回病房、ICU時(shí)，由病房護(hù)士、手術(shù)室人員及患者或家屬三方簽字確認(rèn)；手術(shù)患

者接送卡至少保存3個(gè)月。

（三）產(chǎn)房與病房之間流程管理的識(shí)別具體措施

1.入產(chǎn)房前病房護(hù)士與產(chǎn)房護(hù)士共同與患者、病歷核對(duì)。

2.產(chǎn)后接生人員將新生兒報(bào)給產(chǎn)婦確認(rèn)性別后，交手術(shù)臺(tái)下巡回人員立即為新生兒系手條，同時(shí)呼

喚產(chǎn)婦姓名并再次告知新生兒性別。

3.巡回人員立即登記，并與接生人員再次核對(duì)新生兒性別及出生時(shí)間，確保各項(xiàng)填寫正確無誤；新

生兒處理完畢后，安全送至寄養(yǎng)室，與當(dāng)班護(hù)士再次核對(duì)新生兒性別及出生時(shí)間。

4.產(chǎn)婦出產(chǎn)房后，由產(chǎn)房護(hù)士、病房護(hù)士與患者、病歷再次核對(duì)，在護(hù)理記錄上雙簽字。

（四）對(duì)全麻、昏迷、神志不清、新生兒、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中應(yīng)使用腕帶作為各項(xiàng)

診療操作前辨識(shí)患者的手段。

安全用藥管理制度

一、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確定給藥劑量、濃度、方法、時(shí)間，必要時(shí)患者（或家屬）參與確認(rèn)。

三、口服藥經(jīng)核對(duì)后按時(shí)發(fā)放給患者，做到送藥到手、看服藥到口。

四、注射藥物需兩人核對(duì)；靜脈應(yīng)在標(biāo)簽上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱和劑量，注明加藥者姓名

與時(shí)間，由另外一名護(hù)士核對(duì)并簽名后方可應(yīng)用于患者。

五、用藥后嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即采用處理措施。

六、對(duì)于特殊高危等藥物執(zhí)行“劇、毒、麻、高危藥品管理制度”。

毒、麻、精、高危險(xiǎn)藥品管理制度

一、毒、麻、高危險(xiǎn)藥品專人保管，標(biāo)識(shí)明顯，數(shù)量固定，班班交接并簽名，毒麻藥品雙鎖保管。

二、病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻藥品時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確登記并及時(shí)取藥補(bǔ)充。

四、毒、麻藥品必須用專用處方開寫，項(xiàng)目填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。

五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時(shí)更換。

六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、診斷、住院號(hào)、醫(yī)生、用途、劑量、使用日期、時(shí)間，

并有執(zhí)行護(hù)士簽字。

七、常用高危險(xiǎn)藥品

（一）高濃度電解質(zhì)制劑：10%氯化鉀、10%氯化鈉、50%葡萄糖注射劑

（二）肌肉松弛劑：維庫澳錢（萬可松）、阿曲庫筱注射劑、羅庫浪銹注射劑

（三）各類胰島素制劑及細(xì)胞毒藥物

八、常用麻精藥品

（-）麻醉藥品：?jiǎn)岱?、芬太尼、舒芬太尼、哌替咤、布桂嗪、可待因、阿片?/p>

（-）一類精神藥品：丁丙諾菲注射液、氯胺酮

（三）二類精神藥品：阿普喋侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、硝西泮、麥角胺咖啡因、艾司嗖侖、咪

達(dá)喋侖、噪毗坦、苯巴比妥

患者跌倒、墜床的預(yù)防管理制度

一、評(píng)估患者跌倒醫(yī)學(xué)上相關(guān)危險(xiǎn)因素

（-）視力減退或受損：如白內(nèi)障、青光眼。

（二）心血管系統(tǒng)：如體位性低血壓、暈厥。

（三）下肢功能不良：如中風(fēng)、小兒腦變

（四）步行及平衡狀態(tài)不良

（五）排尿系統(tǒng)不良：如夜尿病。

（六）認(rèn)知不良：如老年性癡呆

（七）使用藥物：如利尿藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、精神藥

（A）以前有跌到記錄

（九）地面、廁所、浴室地磚濕滑

二、預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施

（-）當(dāng)患者入院后應(yīng)及時(shí)對(duì)患者相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)性給與相應(yīng)的護(hù)理措施。

（二）高?；颊叽差^/尾掛警示標(biāo)識(shí)并履行告知義務(wù)。

（三）高?；颊卟±杏酗L(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)防跌倒、墜床措施的記錄。

（四）高?；颊呒安∏樽兓呙堪嘣u(píng)估患者的相關(guān)因素。

（五）向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助，確?；颊呖墒请S手接觸到呼叫儀。

（六）病床高度適中，床兩邊加護(hù)欄。

（七）增添必要的設(shè)備，在樓梯、浴室等處裝扶手，并將扶手調(diào)整到適合的高度。

（A）將環(huán)境中的危險(xiǎn)因素移除，室內(nèi)家具的擺放定位放置，需要用的物品盡量放在手能拿到的

位置。

（九）指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男印?/p>

（+）給予跌倒高?；颊甙踩妮o助器材：如拐杖、助步器等，并將其放置于床邊。

（十一）樓梯的收邊處有防滑處理，浴室、洗手間的地面保持干燥，地板應(yīng)有防滑設(shè)備

（十二）協(xié)助生活護(hù)理及移除協(xié)助。

（十三）向家屬、陪護(hù)、患者交代有關(guān)注意事項(xiàng)。

護(hù)理不良事件管理制度

一、護(hù)理不良事件范疇

凡患者在院期間發(fā)生的跌倒、壓瘡、給藥錯(cuò)誤、管道滑脫、與輸血有關(guān)、與交接班有關(guān)、與檢查治療

及化驗(yàn)有關(guān)、與醫(yī)療器械有關(guān)、與護(hù)士行為規(guī)范有關(guān)等與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外均屬于護(hù)理不

良事件。

一、不良事件上報(bào)流程

（一）采取無懲罰上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)理不良事件的積極上報(bào)。

（二）使用全市統(tǒng)一“護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)”，網(wǎng)絡(luò)上報(bào)至護(hù)理部。

（三）上報(bào)時(shí)限：發(fā)生護(hù)理不良事件后。

（一）未引起不良后果的一般護(hù)理不良事件，72小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

（-）引起不良后果的嚴(yán)重護(hù)理不良事件，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

（三）發(fā)生重大護(hù)理不良事件且情況緊急時(shí)，應(yīng)在處理的同時(shí)立即口頭上報(bào)護(hù)理部，隨后及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上

報(bào)護(hù)理質(zhì)控中心。

（-）各科室建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行登記。

（二）科室每月組織召開安全討論會(huì)，針對(duì)事件進(jìn)行討論分析，制定有效整改及預(yù)防措施。

（三）院級(jí)護(hù)理安全委員會(huì)對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，提出整改措施。

（四）每季度召開全院護(hù)理不良事件討論會(huì)，由安全委員會(huì)成員對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行匿名報(bào)告，全體

討論與交流，同時(shí)提出針對(duì)全院的防御措施。

（五）每季度向護(hù)理質(zhì)控中心上報(bào)。

三、護(hù)理不良事件分析方法

采取SHEL分析模式，對(duì)硬件、軟件、環(huán)境、人員進(jìn)行多因素分析。

（一）S一軟件部分。包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。如基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)、技術(shù)操作的能力、

責(zé)任心等。

（二）H一硬件部分。指護(hù)士的工作場(chǎng)所、護(hù)士的資質(zhì)、人員編制、工作環(huán)境、儀器設(shè)備等。

（三）E—臨床環(huán)境。關(guān)鍵工作時(shí)段的控制、患者狀況、工作制度及操作規(guī)范的落實(shí)。

（四）L—管理者。

（五）藥物治療方面的缺陷應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)及治療作用等，確定其標(biāo)準(zhǔn)。

一般性藥物：維生素類、營(yíng)養(yǎng)藥物等。（輕度）

治療性藥物：感冒藥、止咳藥、止瀉藥等（中度）

抗菌藥、止血藥、利尿藥等（中度）

抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等（重度）

四、護(hù)理不良事件分度

依照不良事件發(fā)生導(dǎo)致的影響結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，重度一導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良后果的；中度一未引起嚴(yán)重

不良后果但增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間；輕度一無不良影響/后果。

（-）重度

1.交接年班不清，未按照護(hù)理級(jí)別要求按時(shí)巡視病房，未按規(guī)定觀察病情，致使病情發(fā)生變化，發(fā)

現(xiàn)不及時(shí)，失去搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。

2.未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，治療措施執(zhí)行中發(fā)生錯(cuò)誤（如輸血、注射、灌腸等），導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良

后果。

3.護(hù)理不周造成嚴(yán)重燙傷，三期壓瘡，對(duì)昏迷躁動(dòng)患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，導(dǎo)致

嚴(yán)重后果。

4.因操作不當(dāng)導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良后果。

5.執(zhí)行醫(yī)囑差誤導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良后果。

6.需做皮試的注射藥物未做皮試或批號(hào)不符即行注射，產(chǎn)生藥物反應(yīng)導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織大面積壞死。

8.發(fā)放未消毒或超過消毒保存日期手術(shù)包等用品造成嚴(yán)重感染導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果。

9.因工作疏忽將新生兒錯(cuò)發(fā)給產(chǎn)婦。

（二）中度

1.交接班不清，未及時(shí)巡視病房，未規(guī)定觀察病情，致使病情發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)雖未引起嚴(yán)重

不良后果但增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。

2.指未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，治療性的藥物執(zhí)行錯(cuò)誤（感冒藥、止咳藥、止瀉藥；抗菌藥、止血藥、

利尿藥；抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等），造成不良影響。

3.護(hù)理不周造成燙傷，二期壓瘡，對(duì)昏迷躁動(dòng)患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，未造成嚴(yán)

重后果。

4.因操作不當(dāng)，增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。

5.執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，給患者增加痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。

6.需做皮試的注射藥物，未做皮試或批號(hào)不符即行注射，產(chǎn)生藥物反應(yīng)，增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療

時(shí)間。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織壞死。

8.各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，對(duì)診斷治療有一定影響。

9.發(fā)放未消毒或超過消毒保存日期手術(shù)包等用品，未造成嚴(yán)重后果。

10.將新生兒胸（腕）牌掛錯(cuò)，錯(cuò)報(bào)新生兒喂母奶，經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正。

（三）輕度

1.各種護(hù)理包括基礎(chǔ)、重癥、?？谱o(hù)理未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求但無不良后果。

2.各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，不符合有關(guān)規(guī)定要求，項(xiàng)目填寫不齊全但無不良影響。

3.未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，一般藥物執(zhí)行錯(cuò)誤（維生素類、營(yíng)養(yǎng)藥物類等），無不良反應(yīng)。

4.對(duì)昏迷躁動(dòng)的患者及小兒未加床檔，但未造成不良影響。

5.標(biāo)本留置不及時(shí)，但未影響及時(shí)診斷。

6.執(zhí)行醫(yī)囑有錯(cuò)漏之處，但無不良后果。

7.各種引流管不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，或因護(hù)理不當(dāng)脫落重新插管，但無不良后果。

五、護(hù)理不良事件管理方法

（-）實(shí)施無責(zé)罰報(bào)告制度，重點(diǎn)對(duì)缺陷的原因進(jìn)行分析，對(duì)不完善的制度進(jìn)行修訂，杜絕類似缺陷

的再發(fā)生。

（~）發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)

處罰。

查對(duì)制度

一、電子醫(yī)囑查對(duì)制度

（-）醫(yī)師在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，做到班班查對(duì)。對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。

（-）每天由主班護(hù)士查對(duì)一次醫(yī)囑并簽名。

（三）搶救室醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重復(fù)一遍，待醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行并保留用后空安甑，經(jīng)二人

核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后，醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

（四）護(hù)士長(zhǎng)每周應(yīng)參加全面查對(duì)醫(yī)囑一次，并做好記錄。

二、用藥查對(duì)制度

（四）嚴(yán)格執(zhí)行“患者身份識(shí)別制度”。

（五）用藥必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。三查：備藥前、備藥中、備藥后。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、

濃度、時(shí)間、用法、批號(hào)。

（六）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意標(biāo)簽是否清楚，有效期、有無變質(zhì)、安甑針劑有無裂橫，如不符合要

求不得使用。

（七）擺藥后須經(jīng)二人核對(duì)后方可發(fā)藥。

（A）易致敏藥物給藥前詢問有無過敏史。使用麻、限、劇藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑，做好登記，

注意藥物的配伍禁忌。

（九）發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問應(yīng)及時(shí)查對(duì)后方可執(zhí)行。

三、手術(shù)全過程查對(duì)制度

（六）嚴(yán)格執(zhí)行“患者身份識(shí)別制度”。

（七）接患者按手術(shù)通知單要求，核對(duì)手術(shù)時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室及所實(shí)施的

手術(shù)名稱；將患者接至手術(shù)室入口時(shí)由洗手護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單再次核對(duì)以上內(nèi)容。準(zhǔn)確無誤后，將患者

送入制定手術(shù)間。

（A）擺放手術(shù)體位前與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)手術(shù)部位、側(cè)別、所需手術(shù)體位，核對(duì)無誤后將手術(shù)患者擺放至最

佳手術(shù)體位。

（九）用藥前做到“三查八對(duì)”，巡回護(hù)士與器械護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核對(duì)。

（十）取血前，合血單與病歷核對(duì)，取血時(shí)血袋代碼與合血單逐項(xiàng)核對(duì)，輸血前巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師再次

按合血單逐項(xiàng)核對(duì)。（供血者的儲(chǔ)血號(hào)、血型、失效期、血量、血液名稱、D抗原是否相符、交叉配血有

無凝集）

（十一）手術(shù)用各類敷料、器械使用之前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同檢查包內(nèi)、包外滅菌指示標(biāo)志，合格

后方可使用。

（十二）手術(shù)開始前，關(guān)閉胸腔、腹腔、腦硬膜及各類腔隙前，縫合傷口后，巡回護(hù)士與器械護(hù)士應(yīng)三次

清點(diǎn)手術(shù)所用各類敷料（紗布、血墊、面條）等、器械（包括縫針、刀片、針頭）等并作好記錄。清點(diǎn)結(jié)

束后通知手術(shù)醫(yī)生。如清點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)物品不符，按照應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行。

（十三）搬運(yùn)病人注意適宜的體位，注意保暖，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士帶齊患者物品。約束好患

者共同將患者安全、穩(wěn)妥地送回病房。

（十四）在運(yùn)送過程中保持輸液管道及各種引流管的通暢，防止滑脫。

（十五）嚴(yán)密觀察患者病情變化，患者送至病房后，麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士向病房值班人員詳細(xì)交接患者術(shù)

中情況，術(shù)后（麻醉后）注意事項(xiàng)及輸液等情況。

交接班制度

一、交接班必須準(zhǔn)時(shí)一，接班者提前上崗，清點(diǎn)物品，閱讀交班報(bào)告、查看當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況。

二、聽取交班報(bào)告，巡視病房，檢查?？萍爸匕Y護(hù)理落實(shí)情況。危重患者坐到床前交接。

三、交班中如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即查問，保證醫(yī)療護(hù)理措施的實(shí)施。

四、交班時(shí)要做到六不交接：著裝不規(guī)范不交接，環(huán)境不整潔不交接，上班為下班的物品準(zhǔn)備不齊不交接,

重癥護(hù)理不周不交接，本崗工作未完成不交接，藥品、物品不齊全不交接。

五、接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

六、各種護(hù)理記錄按護(hù)理文件書寫規(guī)范執(zhí)行。

消毒隔離制度

二、醫(yī)護(hù)人員上班要衣帽整潔，下班、就餐、開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

三、醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手，下列情況必須認(rèn)真洗手。

（-）接觸患者前后；

（二）摘除手套后；

（三）進(jìn)行侵入性操作前；

（四）接觸患者體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或者傷口敷料后；

（五）從患者污染的身體部位到潔凈的部位；

（六）直接接觸患者所用的各類物品（如醫(yī)療器械）后。

三、病房?jī)?nèi)要定時(shí)通風(fēng)、換氣（晨晚間護(hù)理后應(yīng)通風(fēng)15到20分鐘），每日2次。

四、晨間護(hù)理掃床時(shí)應(yīng)采用一床一套，濕性打掃，防止交叉感染。

五、患者使用后的衣服、床單、被套應(yīng)放入污衣袋內(nèi)，不得隨地亂丟。

六、床旁小桌要求應(yīng)一桌一布用有效氯消毒液擦拭，非一次性擦布用后需浸泡消毒，洗凈后備用。

七、各種治療用具、換藥碗、彎盤等用后進(jìn)行消毒滅菌。］

八、患者使用過的非一次性餐具、藥杯、便器需要用消毒液浸泡、煮沸或者高壓滅菌。

九、治療室、換藥室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、配藥室、重癥監(jiān)護(hù)病房、搶救室、新生兒室、新生兒病房、血液凈

化室、無菌器械及無菌敷料儲(chǔ)存室、隔離觀察室、傳染病房等區(qū)域應(yīng)每日空氣消毒1-2次，每月進(jìn)行空氣

細(xì)菌培養(yǎng)一次。如使用紫外線進(jìn)行空氣消毒，可根據(jù)其強(qiáng)度>70W/cm時(shí)定期自行檢測(cè)并做好記錄，強(qiáng)度

<70W/cm應(yīng)及時(shí)更換。凡進(jìn)入上述區(qū)域者均需遵守各室有關(guān)規(guī)定。

十、滅菌功能的敷料罐、無菌包、器械盒開啟后注明開啟時(shí)間，并在24小時(shí)內(nèi)更換，進(jìn)行消毒滅菌。無

菌持物鉗及無菌持物鉗罐干燥保存，每4小時(shí)更換一次。未使用的無菌容器每1-2周滅菌一次（一般溫度

在25度以下時(shí)，有效期為10-14天，潮濕多雨季為7天）。

十一、無菌包外有物品標(biāo)識(shí)、化學(xué)指示膠帶、有效日期及簽名。

十二、無菌物品及非無菌物品應(yīng)分別放置。

十三、凡厭氧菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）等特殊感染患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，用物均嚴(yán)格消毒，敷料藥燒毀。

十四、各種內(nèi)鏡的清洗、消毒要徹底，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。

十五、麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管插管、舌鉗、開口器等均應(yīng)嚴(yán)格消毒。

十六、患者出院后，立即更換床單、被套、床單位應(yīng)用有效氯消毒劑進(jìn)行擦洗消毒或用臭氧消毒。

十七、醫(yī)療物品用后按照醫(yī)療廢棄物處理原則處理。

十八、傳染病按病種和有關(guān)隔離常規(guī)進(jìn)行處理。

十九、傳染病病房的終末消毒按照病種隔離要求消毒。

危重病房搶救制度

一、病情危重需搶救者方可進(jìn)入搶救室。搶救工作應(yīng)在主治醫(yī)生/值班醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)/帶班護(hù)士的組織和指

揮下實(shí)施，對(duì)重大搶救需根據(jù)病情制定搶救方案，并立即呈報(bào)有關(guān)部門。

二、護(hù)理人員做到明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章新制度。

三、搶救器械及藥品必須完備，做到四定：定人保管、定量?jī)?chǔ)存、定位存放、定時(shí)清點(diǎn)，搶救物品不外借,

用后及時(shí)補(bǔ)充，班班交接。

四、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種疾病搶救流程及操作技術(shù)，以保證搶救的順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，按搶救時(shí)間、用藥劑量、搶救方法及病人的臨床表現(xiàn)做好重癥記錄。

六、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守各項(xiàng)搶救程序。

七、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度。

八、搶救完畢及時(shí)清理物品，進(jìn)行消毒處理，保證各種搶救藥品、物品處完好狀態(tài)。

九、搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑前必須復(fù)述，待醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，所用藥品及安甑必須暫時(shí)保留，二人核對(duì)

后方可棄去。搶救后及時(shí)補(bǔ)開搶救醫(yī)囑。

病房藥品管理制度

一、病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

二、根據(jù)基數(shù)藥品種類及性質(zhì)、儲(chǔ)存條件分別放置，有專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管。

三、一般基數(shù)藥清點(diǎn)并記錄，檢查藥品數(shù)量、有效期，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)不得使用并報(bào)藥房

處理。

四、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，用后及時(shí)補(bǔ)充，班班交接。對(duì)即將到失

效期（1-3個(gè)月內(nèi)）的注射藥物，應(yīng)提前與藥房聯(lián)系進(jìn)行更換。

五、除搶救藥品外，針對(duì)必須存放在物品原包裝盒內(nèi)，需冷藏的藥品放冰箱冷藏室保存。

六、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖，班班交接，作好記錄。

七、根據(jù)醫(yī)囑用藥，停藥后應(yīng)及時(shí)退藥。

八、病房“劇、毒、麻、高危藥品”管理執(zhí)行第三章“劇、毒、麻、高危藥品管理制度”。

儀器設(shè)備管理制度

一、建立健全儀器、設(shè)備管理制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二、設(shè)專人管理，定位存放，定期檢查、維護(hù)，注意防塵、防潮、防腐蝕。如有損壞應(yīng)及時(shí)維護(hù)，保證應(yīng)

急使用。

三、指定專人負(fù)責(zé)各種儀器、設(shè)備的說明書并應(yīng)妥善保管。對(duì)進(jìn)口儀器的外文說明書應(yīng)盡快翻譯成中文，

以幫助使用者了解儀器的性能、使用方法、保管、維護(hù)及注意事項(xiàng)，并作示范操作。

四、制定儀器的使用操作規(guī)程，嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用。新儀器、新設(shè)備使用前應(yīng)該有業(yè)人員對(duì)操作者進(jìn)

行培訓(xùn)，講解儀器的性能、使用方法、保管、維修機(jī)注意事項(xiàng)，并作示范操作。

五、按儀器、設(shè)備分類編號(hào)，建立儀器、設(shè)備使用卡。儀器設(shè)備的品名、用途、廠家、出廠日期、使用部

門、啟用時(shí)間、維護(hù)情況、損壞、借出和報(bào)廢日期等情況均應(yīng)詳細(xì)記錄。

六、人員更換時(shí)，應(yīng)清點(diǎn)科內(nèi)所有的儀器、設(shè)備。要做到賬物相符，無丟失、無損壞，認(rèn)真辦理交接手續(xù),

交代雙方共同簽名。

七、貴重的儀器設(shè)備應(yīng)該做到每班清點(diǎn)，保持清潔及性能完好。需要維護(hù)的儀器應(yīng)設(shè)有標(biāo)識(shí)，及時(shí)維修，

并做好維修記錄。

八、設(shè)備相關(guān)耗材的使用情況做好記錄，包括更換時(shí)間、責(zé)任人等。

安全輸血制度

一、科室應(yīng)該根據(jù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法）和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范）的要求，做到科學(xué)、合理

用血。

二、取血時(shí)，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑持交叉配血報(bào)告單至輸血科（血庫）取血。取血者與發(fā)血者共同查對(duì)患者

姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)血袋

的外觀等，準(zhǔn)備無誤，雙方共同簽字后方可取回。

三、血液自輸血科取出后，應(yīng)用專用器具放置，運(yùn)送過程中勿劇烈震動(dòng)。

四、血液取回病房后在室溫下放置15-30分鐘，復(fù)溫后立即輸入，不得自行貯血。

五、輸血前由倆名醫(yī)護(hù)人員對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲液、血液

顏色是否正常，準(zhǔn)備無誤方可輸血。

六、輸血時(shí)，由倆名護(hù)士人員持交叉配血報(bào)告單到床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、

床號(hào)、血型（含RN因子）等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液準(zhǔn)備無誤后，將血袋內(nèi)的成分輕

輕混勻，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并由雙人在交叉配血報(bào)告單上簽字粘貼在病歷中。

七、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供應(yīng)者的血液時(shí)，中間輸入生理鹽水，輸血過

程中禁止隨意加入其它藥物。

八、輸血起始速度宜慢，觀察15分鐘患者無不適后，根據(jù)病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴

速。

九、輸血過程中嚴(yán)格觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸液

器，用生理鹽水維持靜脈通路。通知醫(yī)生給以治療和搶救，做好記錄。并按要求填寫（輸血反應(yīng)回報(bào)

單），上報(bào)輸血科。如發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)將余血（必要時(shí)抽取患者血樣）送回輸血科。

十、輸血完畢后，空血袋低溫保存24h后按醫(yī)療廢物處理。

物資、器材管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，保護(hù)國家財(cái)產(chǎn)。

二、設(shè)專人負(fù)責(zé)設(shè)備、家具、器材、被服等保管工作，并定期清點(diǎn)，保證賬務(wù)相符。

三、做好物資、器材放置與保存，防止損壞、遺失，確保使用要求。

四、根據(jù)工作需要定期做好請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃，并根據(jù)各種設(shè)備器具功能及時(shí)做好報(bào)廢工作，厲行節(jié)約

五、建立設(shè)備、器材維修登記制度，以利儀器、設(shè)備的保養(yǎng)及使用。

醫(yī)療廢棄物分類及處置

一、醫(yī)療廢棄物分為感染性醫(yī)療廢棄物、損傷性醫(yī)療廢棄物、病理性廢棄物、藥物性醫(yī)療廢棄物、化

學(xué)性醫(yī)療廢棄物及其他。

二、醫(yī)療廢棄物處置要求

1、盛裝醫(yī)療廢棄物達(dá)到包裝物或容器的四分之三時(shí)，扎緊包裝物或容器的封口，由醫(yī)院指定的醫(yī)療廢棄

物收集人員統(tǒng)一收回。

2、盛裝醫(yī)療廢棄物的每個(gè)包裝物、容器表面應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)。

3、嚴(yán)格醫(yī)療廢棄物垃圾袋有漏損時(shí)，應(yīng)另一層垃圾袋。

4,嚴(yán)格醫(yī)療廢棄物分類收集，應(yīng)該混合。

5、醫(yī)療廢棄物收集運(yùn)送的個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)中，不能有泄漏，一旦發(fā)生泄漏，應(yīng)就地進(jìn)行消毒處理，防止污染擴(kuò)

散。

6、處理和收集醫(yī)療廢棄物人員，應(yīng)該做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露，當(dāng)發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)

規(guī)定進(jìn)行局部處理和上報(bào)。

7、執(zhí)行醫(yī)療廢棄物收集雙方簽字制度并保留有檔案以備查驗(yàn)。

類別廢棄物名稱處置方法備注

感染性醫(yī)療廢棄物被患者血液、體液、使用后直接放入有感當(dāng)垃圾盛滿四分之三

排泄物污染物品染性醫(yī)療廢棄物標(biāo)識(shí)

一次性使用的醫(yī)療用物的黃色垃圾袋內(nèi)

品及一次性醫(yī)療器械

病原體的培養(yǎng)基標(biāo)本使用后就地放進(jìn)高壓

和菌種、毒種保存液蒸汽滅菌器滅菌后，