多發(fā)傷的急救護理

多發(fā)傷的急救護理匯報人：花軒月多發(fā)傷：在同一致傷因素作用下，機體同時或相繼出現(xiàn)2處或2處以上的解剖部位或臟器嚴重損傷，且至少有一處是致命的。多發(fā)傷定義觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；危機四伏、險象環(huán)生（危重）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）。幾句成語這樣形容多發(fā)傷復(fù)合傷是指兩個或者兩個以上的致傷因素同時或相繼作用于機體引起的損傷。多處傷是指同一臟器或解剖部位有2處以上的損傷，與致傷因素無關(guān)。區(qū)別多發(fā)傷一、不同部位不同表現(xiàn)：1、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止?；杳裕?、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）多發(fā)傷的臨床特點項目計分項目計分睜眼反應(yīng)式

運動反應(yīng)自動隨意4可遵囑運動肢體6遵囑完成3對疼痛有目的運動5疼痛刺激2疼痛回縮肢體4根本不能1疼痛屈曲反應(yīng)3疼痛過伸反應(yīng)2疼痛刺激無反應(yīng)1格拉斯哥（GCS）昏迷計分法

項目計分項目計分言語反應(yīng)

回答正確5回答不切題4說出單個字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1GCS計分法與判定預(yù)后有關(guān)，計分越低，傷情越重，預(yù)后越差。格拉斯哥（GCS）昏迷計分法是從大腦角度來評價損傷程度的一種計分方法，系確定腦損傷嚴重程度的標準，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運動3種反應(yīng)的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。4、胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ埂＃?、腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。

7、泌尿系創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）二、休克發(fā)生率高創(chuàng)傷失血性休克占60%三、感染發(fā)生率高創(chuàng)傷感染所致死亡率占全部死亡率的78%四、多器官功能衰竭（MODS），死亡率高五、誤診和漏診率高六、低氧血癥嚴重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征”若不能及時發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡致死三聯(lián)征背景嚴重創(chuàng)傷活動性大出血組損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征急救三步法：一、初步評估：1、頸椎制動，氣道維持2、檢查呼吸和通氣3、檢查循環(huán)，控制出血,建立循環(huán)4、神經(jīng)系統(tǒng)狀況評估，觀察意識，瞳孔5、暴露患處，環(huán)境控制二、進一步評估：從頭到腳的評估C=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))“CRASHPLAN”檢查常規(guī)三、再評估重點：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂胰腺損傷，隱性大出血，胸內(nèi)腹內(nèi)出血等VIPCO：V：通氣I：輸液抗休克P：心肺復(fù)蘇C：控制出血O：手術(shù)多發(fā)傷的急救要點1、保持呼吸道通暢，及時充分給氧。迅速處理呼吸道阻塞，取出口腔內(nèi)活動性假牙、碎牙、血塊等異物，痰液多者給予吸痰，吸凈呼吸道分泌物。予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4~6L/min。必要時氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助通氣多發(fā)傷的搶救護理2、建立靜脈通道，迅速補充血容量。增加有效血容量是搶救創(chuàng)傷性休克的重要措施。根據(jù)休克程度建立2～3條靜脈通道，宜選用上腔靜脈系統(tǒng)大血管，采用16～20G靜脈留置針，以便快速輸入大量液體，補充有效循環(huán)血量，其中一條靜脈通道用輸血器，為輸血作準備。首先快速輸入平衡液，并根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量隨時調(diào)節(jié)滴速。如收縮壓8～12kPa者，爭取在30min內(nèi)輸入平衡液1500ml，收縮壓＜7kPa者，應(yīng)在30min內(nèi)輸入平衡液2000ml。晶體與膠體液之比為2∶1，使其既恢復(fù)血容量，補充功能性細胞外液，又能達到合理稀釋血液，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，有利于氧的輸送。4、控制活動性出血是早期急救護理的重要手段。迅速控制傷口出血，加壓包扎或清創(chuàng)縫合，必要時加壓輸液或輸血5、用監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度，如有變化及時記錄。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時采取相應(yīng)搶救措施。6、顱腦損傷者可靜脈快滴20%甘露醇、地塞米松等；胸部損傷者可行胸腔閉式引流；腹部損傷者行腹腔穿刺、導(dǎo)尿；骨折者應(yīng)給予臨時固定7、輔助檢查：在搶救護理同時，協(xié)助醫(yī)生做好各項輸助檢查工作，及時查明病因。及時采取各項血、尿等標本，及時送檢。8、對有緊急手術(shù)指征的病人，及時做好采血、配血、備皮、藥物試驗，血氣分析、留置胃管、尿管等術(shù)前準備，通知手術(shù)室、麻醉科作好相應(yīng)準備，護送病人進手術(shù)室，并與手術(shù)室護士作詳細交接。是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇主要理念：簡化治療目的：采取盡量少的措施以維持機體生理功能損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）輸注液體或血液制品加溫控制和減少出血是關(guān)鍵損傷控制性復(fù)蘇具體措施注意體溫監(jiān)測宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒損傷控制性復(fù)蘇具體措施選擇液體復(fù)蘇碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負荷損傷控制性復(fù)蘇具體措施處理酸中毒是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇具體措施允許性低血壓復(fù)蘇早期積極補充凝血因子，恰當使用止血藥物新鮮冷凍血漿與濃縮紅細胞按1:1提高血小板與紅細胞的比例，達到1:1時有利于提高患者生存率血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進行治療損傷控制性復(fù)蘇具體措施補充凝血因子多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救流程多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救流程多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救流程多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救流程多發(fā)傷的急救護理匯報人：花軒月多發(fā)性外傷的急救與護理匯報人：花軒月匯報時間：20XX一、定義多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。二、病因機械性的鈍力和利器兩大類.鈍力包括各種原因的撞擊,如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器平時多見于刀刺傷和銳器傷,戰(zhàn)時多見于槍彈傷和爆炸傷。應(yīng)當指出,平時我院多發(fā)傷的病因主要是交通事故。三、分類1.頭顱傷顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷等）。2.頸部傷頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.胸部傷可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。4.腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折由于骨折可能導(dǎo)致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。6.軟組織傷四肢或全身廣泛撕裂傷。四、病理生理致傷因素和臨床特征:1.多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多,傷情嚴重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。2各種致傷因素引起不同的生理特征。3.機體應(yīng)激反應(yīng)劇烈:由于失血失液,導(dǎo)致低血量性休克,興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素,以保證心腦能得到較好的血液灌注。4.高代謝狀態(tài):主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激引起的。五、臨床特點1.傷情變化快、死亡率高

由于多發(fā)傷嚴重影響機體的生理功能，此時機體處于全面應(yīng)激狀態(tài)，其數(shù)個部位創(chuàng)傷的相互影響很容易導(dǎo)致傷情迅速惡化，出現(xiàn)嚴重的病理生理紊亂而危及生命。多發(fā)傷的主要死亡原因大多是嚴重的顱腦外傷和胸部損傷。2.傷情嚴重、休克率高多發(fā)傷傷情嚴重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高。3.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數(shù)傷員不能述說傷情，加上各?？漆t(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。4.傷情復(fù)雜、處理矛盾多發(fā)傷由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗，就不知從何下手。此時醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序，以免錯過搶救時機。5.抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時一般抵抗力都較低，而且傷口大多是開放傷口，有些傷口污染特別嚴重，因而極其容易感染。六、多發(fā)傷的三個死亡高峰1.第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。2.第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。3.第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。七.緊急救護原則一.急救原則:面對大量傷情復(fù)雜且嚴重的傷員,首先要采取急救措施,有多發(fā)傷時要先搶救危及生命的損傷,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅持“危重者優(yōu)先、救命第一”的原則。首先要完成VIPC,具體技術(shù)如下:V(Ventilation,通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時,首先應(yīng)維持呼吸道暢通。對顱腦外傷傷員,應(yīng)及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內(nèi)插管,必要時用呼吸機進行機械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。I(Infusion,輸液)。指通過輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環(huán)障礙。因此,在搶救嚴重多發(fā)傷傷員時,恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監(jiān)測。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時,除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時,低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴重多發(fā)傷搶救中,要監(jiān)測心電圖及必要的血液動力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。二.早期診斷:在補液的同時,在生命體征基本穩(wěn)定的情況下,對患者進行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情,應(yīng)牢記“CRASH-PLAN”以指導(dǎo)檢查。其含義是:C=cardiac(心臟),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經(jīng))。在緊急情況下,可在幾分鐘內(nèi)根據(jù)傷情,對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行必要的檢查,然后按各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。改變診療模式:由平時的診斷→治療變?yōu)閾尵取\斷→治療。切忌過多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時間。（一）先處理后診斷、邊處理邊診斷（二）可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況先處理1.通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見，如果不能及時接觸堵塞，任何搶救都無濟于事。2.循環(huán)障礙①低血容量：多發(fā)傷出血是十分常見的，無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力，將進入一種不可逆狀態(tài)，死亡在所難免。②心力衰竭和心搏停止：多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停，也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭，如果此種情況能及時處理，絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。③張力性氣胸：因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)功能，可迅速致死。④開放性氣胸：開放性氣胸使縱隔來回擺動，嚴重干擾心肺功能而致死。⑤連枷胸：由于多發(fā)性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，與呼吸運動相對形成一種反常運動，嚴重影響心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明顯影響靜脈回流，心排血量也因此而嚴重不足，最終導(dǎo)致死亡。3.出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血，如果出血不止且出血量大時，夜市致死原因。現(xiàn)場急救時，如果經(jīng)大量補充血容量后血壓仍不能糾正者，要考慮出血未止的可能，應(yīng)追究其原因：①檢查傷口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部內(nèi)出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如腎損傷、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果損傷大血管，則出血量大，局部形成大血腫，而且血腫還會不斷擴大。三.多發(fā)傷的進一步診治多發(fā)傷的再次評估:某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。因此,初期檢查得出的結(jié)論一般來說是不全面的。再評估的重點包括腹腔臟器有無破裂以及有無延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)和顱內(nèi)出血。1.顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側(cè)向一邊,吸氧,必要時人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有腦組織膨出時,用碗蓋住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。對于有抽搐者,注射安定,對于顱腦外傷發(fā)生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250ml。2.胸部損傷的處理①以胸部損傷為主的病人,傷側(cè)胸廓呼吸運動都明顯減弱或消失,胸部叩診鼓音,應(yīng)特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏,以及聽診呼吸音的變化。②創(chuàng)口的處理:對開放傷者立即用5~6層凡士林油紗布封閉傷口,外用無菌敷料嚴密包扎,使開放性傷口變成閉合性。③氣胸的處理:閉合性氣胸者,如確定是張力性氣胸,應(yīng)立即利用無菌9~16號針頭作為穿刺針,在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應(yīng)急排氣。并給予高流量吸氧,以改善缺氧狀態(tài)。④病人轉(zhuǎn)運:在搬運和轉(zhuǎn)運過程中,均保持病人平臥位,頭部稍后仰,以保持呼吸道暢通。轉(zhuǎn)運途中嚴密觀察病人的生命體征,一旦病人呼吸困難加重,脈搏細速且血壓迅速下降,應(yīng)迅速查明原因及時給予處理。轉(zhuǎn)運傷員時救護車需減慢行駛速度。3.腹部損傷的處理①注意傷員神志、血壓及腹痛的變化:早期腹痛比較局限,隨著滲出液增加,腹痛持續(xù)加重,同時向整個腹部彌漫,常伴有腹脹、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、休克加重。②腹部內(nèi)臟膨出物的處理:應(yīng)用無菌換藥碗覆蓋保護包扎,禁止還納以防感染。③傷員轉(zhuǎn)運:轉(zhuǎn)運時應(yīng)注意觀察其癥狀體征,