正畸治療標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議書書書(2024版)

編號(hào)：__________正畸治療標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議書書書(2024版)甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

正畸治療標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議書書書(2024版)合同目錄第一章：前言1.1簽訂雙方的介紹1.2本協(xié)議的目的和適用范圍1.3術(shù)語和定義的解釋第二章：正畸治療服務(wù)內(nèi)容2.1治療方案的制定2.2治療過程中的檢查和調(diào)整2.3治療結(jié)束后的跟蹤和維護(hù)第三章：治療前的評(píng)估和準(zhǔn)備3.1患者口腔健康狀況的評(píng)估3.2確定治療計(jì)劃和方案3.3患者的知情同意第四章：治療過程中的規(guī)定4.1患者的義務(wù)和責(zé)任4.2醫(yī)生的義務(wù)和責(zé)任4.3治療過程中的變更和調(diào)整第五章：治療結(jié)束后的效果保障5.1治療效果的評(píng)估和確認(rèn)5.2治療失敗的處理方式5.3治療成功的后續(xù)維護(hù)第六章：費(fèi)用和支付方式6.1治療費(fèi)用的明細(xì)和計(jì)算6.2支付方式和支付時(shí)間6.3費(fèi)用調(diào)整和退款政策第七章：治療時(shí)間的估算和延長7.1治療時(shí)間的初步估算7.2治療延長的條件和處理方式7.3治療提前完成的情況處理第八章：治療效果的保障和修復(fù)8.1治療效果的保障措施8.2修復(fù)治療的條件和流程8.3治療效果的爭議解決方式第九章：隱私保護(hù)和信息安全9.1患者信息的收集和使用9.2患者隱私的保護(hù)措施9.3信息安全的管理和責(zé)任第十章：違約責(zé)任和服務(wù)終止10.1雙方違約的情形和責(zé)任10.2服務(wù)終止的條件和處理方式10.3違約金的計(jì)算和支付方式第十一章：爭議解決方式11.1雙方協(xié)商解決11.2第三方調(diào)解和仲裁11.3法律途徑解決第十二章：法律適用和爭議管轄12.1合同適用的法律法規(guī)12.2爭議的管轄法院12.3法律的變更和影響第十三章：其他約定事項(xiàng)13.1雙方的特殊約定和補(bǔ)充條款13.2合同的修改和變更方式13.3合同的解除和終止條件第十四章：附錄14.1合同附件列表14.2相關(guān)醫(yī)療設(shè)備和產(chǎn)品的說明14.3患者病歷和治療記錄合同編號(hào)_________第一章：前言1.1簽訂雙方的介紹甲方：（患者姓名），性別：（男/女），年齡（____）歲，住址：（患者住址）。乙方：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱），地址：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址），聯(lián)系電話：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話）。1.2本協(xié)議的目的和適用范圍本協(xié)議旨在明確甲方在接受乙方提供的正畸治療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，以及乙方的服務(wù)內(nèi)容和責(zé)任。本協(xié)議適用于甲方在接受乙方正畸治療服務(wù)期間的所有事項(xiàng)。1.3術(shù)語和定義的解釋正畸治療：指通過矯正裝置對(duì)牙齒進(jìn)行移動(dòng)、調(diào)整，以達(dá)到改善口腔咬合關(guān)系和牙齒排列的目的。第二章：正畸治療服務(wù)內(nèi)容2.1治療方案的制定乙方根據(jù)甲方的口腔健康狀況和治療需求，制定個(gè)性化的治療方案，并在治療前與甲方進(jìn)行充分的溝通和解釋。2.2治療過程中的檢查和調(diào)整2.3治療結(jié)束后的跟蹤和維護(hù)乙方在治療結(jié)束后對(duì)甲方進(jìn)行定期跟蹤和維護(hù)，以確保治療效果的持久穩(wěn)定。第三章：治療前的評(píng)估和準(zhǔn)備3.1患者口腔健康狀況的評(píng)估乙方對(duì)甲方的口腔健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括牙齒排列、咬合關(guān)系、口腔功能等方面，以確定治療方案和目標(biāo)。3.2確定治療計(jì)劃和方案基于評(píng)估結(jié)果，乙方制定詳細(xì)的治療計(jì)劃和方案，包括治療步驟、時(shí)間估算、所需設(shè)備等，并向甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。3.3患者的知情同意乙方向甲方充分告知治療方案的內(nèi)容、可能的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的效果，甲方在充分了解并同意后，簽字確認(rèn)。第四章：治療過程中的規(guī)定4.1患者的義務(wù)和責(zé)任甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行治療，包括定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查和調(diào)整，遵守口腔衛(wèi)生習(xí)慣，按照要求佩戴矯正裝置。4.2醫(yī)生的義務(wù)和責(zé)任乙方應(yīng)按照治療方案為甲方提供專業(yè)的正畸治療服務(wù)，確保治療過程中的安全和效果，并及時(shí)解答甲方的疑問。4.3治療過程中的變更和調(diào)整如因特殊情況需要變更或調(diào)整治療方案，乙方應(yīng)與甲方進(jìn)行充分溝通，并共同決定新的治療方案。第五章：治療結(jié)束后的效果保障5.1治療效果的評(píng)估和確認(rèn)治療結(jié)束后，乙方對(duì)甲方的口腔進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)治療效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。5.2治療失敗的處理方式如治療效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況提供相應(yīng)的修復(fù)治療或退款等處理方式。5.3治療成功的后續(xù)維護(hù)治療成功后，乙方對(duì)甲方進(jìn)行定期跟蹤和維護(hù)，確保治療效果的持久穩(wěn)定。第六章：費(fèi)用和支付方式6.1治療費(fèi)用的明細(xì)和計(jì)算乙方向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)和計(jì)算方式，包括治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、設(shè)備費(fèi)用等。6.2支付方式和支付時(shí)間甲方可以選擇現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等方式支付費(fèi)用，支付時(shí)間為治療開始前一次性支付或按照約定的分期支付。6.3費(fèi)用調(diào)整和退款政策如因特殊情況需要調(diào)整費(fèi)用，乙方應(yīng)與甲方進(jìn)行充分溝通，并共同決定新的費(fèi)用金額。如甲方在治療開始前取消治療，乙方根據(jù)實(shí)際情況提供退款。第八章：隱私保護(hù)和信息安全8.1患者信息的收集和使用乙方僅收集與治療相關(guān)的甲方個(gè)人信息，用于制定治療方案和提供后續(xù)服務(wù)。乙方承諾不會(huì)將甲方信息用于其他目的。8.2患者隱私的保護(hù)措施乙方采取適當(dāng)措施保護(hù)甲方的個(gè)人信息，確保信息不被未授權(quán)訪問、披露或使用。8.3信息安全的管理和責(zé)任乙方負(fù)責(zé)維護(hù)信息系統(tǒng)的安全，防止信息泄露、丟失或損壞。如因乙方原因?qū)е录追叫畔⑿孤?，乙方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第九章：違約責(zé)任和服務(wù)終止9.1雙方違約的情形和責(zé)任如甲方未按約定支付費(fèi)用，或乙方未按約定提供服務(wù)，雙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。具體違約責(zé)任由雙方協(xié)商確定。9.2服務(wù)終止的條件和處理方式9.3違約金的計(jì)算和支付方式如甲方違約，應(yīng)支付違約金，違約金計(jì)算方式為：未支付費(fèi)用總額的10%。違約金支付方式與治療費(fèi)用支付方式相同。第十章：爭議解決方式10.1雙方協(xié)商解決10.2第三方調(diào)解和仲裁如協(xié)商不成，雙方同意提交第三方調(diào)解或仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解或仲裁。10.3法律途徑解決如調(diào)解或仲裁不成，雙方同意通過法律途徑解決爭議。第十一章：法律適用和爭議管轄11.1合同適用的法律法規(guī)本合同適用中華人民共和國法律法規(guī)，如有沖突，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。11.2爭議的管轄法院雙方同意，本合同爭議由甲方所在地人民法院管轄。11.3法律的變更和影響如法律法規(guī)發(fā)生變化，可能影響本合同的效力，雙方應(yīng)協(xié)商修訂本合同。第十二章：其他約定事項(xiàng)12.1雙方的特殊約定和補(bǔ)充條款雙方同意，如本合同未涵蓋的事項(xiàng)，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。12.2合同的修改和變更方式合同的修改和變更需雙方書面同意，并由雙方簽字或蓋章確認(rèn)。12.3合同的解除和終止條件雙方同意，在符合本合同約定的解除和終止條件下，可解除或終止本合同。第十三章：附錄13.1合同附件列表附件1：治療方案及費(fèi)用明細(xì)附件2：患者知情同意書附件3：乙方資質(zhì)證明文件13.2相關(guān)醫(yī)療設(shè)備和產(chǎn)品的說明乙方提供的醫(yī)療設(shè)備和產(chǎn)品說明，包括品牌、型號(hào)、功能、使用方法等。13.3患者病歷和治療記錄乙方應(yīng)妥善保存患者的病歷和治療記錄，以備后續(xù)查詢和使用。第十四章：附錄甲方（患者）：簽字：_______________日期：____年____月____日乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：簽字：_______________日期：____年____月____日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明附加條款一：甲方為主導(dǎo)時(shí)的特殊約定1.1甲方要求提前完成治療如甲方因特殊情況要求提前完成治療，需向乙方提出書面申請(qǐng)。乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估是否可能提前完成治療，并在收到申請(qǐng)后的10個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。如評(píng)估結(jié)果顯示可以提前完成治療，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確提前完成治療的時(shí)間、費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng)。1.2甲方要求延長治療時(shí)間如甲方因特殊情況要求延長治療時(shí)間，需向乙方提出書面申請(qǐng)。乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估是否可能延長治療時(shí)間，并在收到申請(qǐng)后的10個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。如評(píng)估結(jié)果顯示可以延長治療時(shí)間，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確延長治療時(shí)間的時(shí)間、費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng)。附加條款二：乙方為主導(dǎo)時(shí)的特殊約定2.1乙方提供額外服務(wù)如乙方在治療過程中認(rèn)為有必要提供額外的服務(wù)以保證治療效果，應(yīng)向甲方說明并提供書面報(bào)價(jià)。甲方有權(quán)選擇是否接受乙方提供的額外服務(wù)。如甲方同意接受，雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確額外服務(wù)的內(nèi)容、費(fèi)用等相關(guān)事項(xiàng)。2.2乙方更換醫(yī)生如乙方因特殊情況需要更換醫(yī)生，應(yīng)在更換前通知甲方，并說明更換原因。乙方應(yīng)確保更換后的醫(yī)生具有相應(yīng)的專業(yè)資格和經(jīng)驗(yàn)。如甲方對(duì)更換醫(yī)生有異議，乙方應(yīng)重新考慮。附加條款三：第三方中介為主導(dǎo)時(shí)的特殊約定3.1第三方中介的職責(zé)第三方中介在合同履行過程中負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方和乙方的關(guān)系，確保雙方合法權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。第三方中介應(yīng)公正、中立地處理合同履行過程中出現(xiàn)的爭議和問題。3.2第三方中介的費(fèi)用第三方中介的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)事先征得甲方和乙方的同意。如甲方和乙方對(duì)第三方中介的費(fèi)用有異議，雙方有權(quán)協(xié)商調(diào)整。3.3第三方中介的解除和終止如甲方和乙方協(xié)商一致，可解除或終止與第三方中介的合作關(guān)系。第三方中介應(yīng)在接到解除或終止通知后的10個(gè)工作日內(nèi)完成相關(guān)事宜。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.治療方案及費(fèi)用明細(xì)2.患者知情同意書3.乙方資質(zhì)證明文件4.醫(yī)療設(shè)備和產(chǎn)品說明5.患者病歷和治療記錄6.補(bǔ)充協(xié)議7.第三方中介的資質(zhì)證明文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違約：未按約定支付費(fèi)用未按約定接受乙方提供的服務(wù)提前解除或終止合同2.乙方違約：未按約定提供服務(wù)未按約定時(shí)間完成治療未按約定標(biāo)準(zhǔn)提供額外服務(wù)3.第三方中介違約：未能公正、中立地處理合同履行過程中的爭議和問題未按約定時(shí)間完成協(xié)調(diào)工作未按約定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用三、法律名詞及解釋：1.正畸治療：通過矯正裝置對(duì)牙齒進(jìn)行移動(dòng)、調(diào)整，以達(dá)到改善口腔咬合關(guān)系和牙齒排列的目的。2.違約金：當(dāng)一方違約時(shí)，根據(jù)合同約定向另一方支付的違約補(bǔ)償金額。3.第三方中介：在合同履行過程中負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方和乙方關(guān)系的公正、中立第三方。4.知情同意：甲方在充分了解治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果后，自愿同意接受乙方的治療服務(wù)。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定支付費(fèi)用：乙方應(yīng)提醒甲方及時(shí)支付費(fèi)用。如甲方仍不支付，乙方可依法追討欠款。2.乙方未按約定提供服務(wù)：甲方應(yīng)與乙方溝通，要求乙方按時(shí)提供服務(wù)。如乙方仍不提供服務(wù)，甲方可依法要求乙方承擔(dān)