內(nèi)分泌內(nèi)科病歷

內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)分泌內(nèi)科病歷第八節(jié)內(nèi)分泌內(nèi)科病歷-----------內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求-----------內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）病史應(yīng)注意生長、發(fā)育史，重大手術(shù)、創(chuàng)傷（含頭顱產(chǎn)傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無性功能減退、陽痿、不育。女性應(yīng)詢問月經(jīng)、生育史，有無產(chǎn)后大出血史。但肥胖、消瘦、陽痿、性功能低下、閉經(jīng)不育、某些侏儒、身材高大、發(fā)育偏早偏晚、高血壓、禿發(fā)、多尿等未必由內(nèi)分泌病引起，應(yīng)注意鑒別。甲亢病人應(yīng)描述其代謝亢進(jìn)癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發(fā)生及發(fā)展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數(shù)甲亢可為絨毛膜癌所致，應(yīng)警惕。診斷甲亢時(shí)，應(yīng)除外神經(jīng)官能癥及結(jié)核、肝炎等。糖尿病人應(yīng)具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對可能的并發(fā)癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細(xì)心觀察，詳細(xì)記錄。另外，對易并發(fā)的各種感染、結(jié)核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)。應(yīng)記錄糖尿病人的飲食情況，過去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應(yīng)。內(nèi)分泌病可由內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的病變引起，如結(jié)核病引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對不常見的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不足、尿崩癥等，應(yīng)先復(fù)習(xí)有關(guān)的基本知識(shí)，然后動(dòng)手采集病史，作體格檢查。（二）休格檢查應(yīng)注意血壓、體溫、發(fā)育、營養(yǎng)、身高、體重、體態(tài)、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無特殊面容；有無肢端肥大；性別、年齡與第二性征是否相符；毛發(fā)及皮下脂肪分布，必要時(shí)測定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無粘液水腫；頭顱形態(tài)；有無突眼、眼瞼浸潤、白內(nèi)障、屈光不正；牙齒有無脫落；甲狀腺大小，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音；心臟大小，有無心律紊亂、心臟雜音；足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進(jìn)；有無手足搐搦。面神經(jīng)叩擊及束臂加壓試驗(yàn)情況。（三）檢驗(yàn)及其他檢查血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)及有關(guān)的各種內(nèi)分泌功能測定，激素或其代謝產(chǎn)物的測定，血電解質(zhì)及鈣、磷水平測定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對許多內(nèi)分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病普的確診有重要意義；可能時(shí)，須考慮活組織檢查。（四）診斷內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態(tài)，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確。根據(jù)癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、突眼性甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。功能診斷有時(shí)須有關(guān)激素水平測定及功能試驗(yàn)后提出。最后爭取作出病理及病因診斷。（張本立）二、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例入院記錄胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族，江蘇鹽城2人，上海橡膠公司工人。于1991-4-30因怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余入院診治。病人自1985年1月始覺乏力、怕熱、多汗、有時(shí)心悸。氣促；多食易饑，每餐200～250g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。經(jīng)本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收容入院。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258mmol/L(20μg/dl),攝131I率3h98%,24h90%；診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為心房纖顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率：3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而收治。平素身體健康，4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗，1986年曾接種四聯(lián)菌苗一次。無胸痛、咳嗽、咯血史。無高血壓史。無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無尿痛、尿急、尿頻史。無外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。生于江蘇省鹽城市。10歲來滬。20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史，132～3，無痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕283胎，流產(chǎn)1胎，足月順產(chǎn)2胎。現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服用潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。丈夫及子、女均健。體格檢查體溫380C,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤多汗無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，無禿發(fā)。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細(xì)震顫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側(cè)同大等圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測視力正常。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，通氣良好。鼻竇無壓痛。齒列整齊，有齲洞。扁桃體不大，咽充血。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫并可聞及血管雜音，無壓痛。胸廓無畸形，乳房對稱，未見異常。肺部語音震顫兩側(cè)相等。叩診反響正常。聽診呼吸音清晰，無摩擦音及趕不上干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹部平坦、柔軟、無壓痛及反跳痛，未觸及腫物。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。肝濁音上界第5肋間，肝脾區(qū)均無叩擊痛。無移動(dòng)性濁音。腸鳴音活躍，未聞血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱、四肢無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無叩痛。無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙。雙手細(xì)震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。最后診斷（1991-5-1）最后診斷同右1．甲狀腺功能亢進(jìn)毒性彌漫性甲狀腺腫2．心房顫動(dòng)，持續(xù)性3．足癬，雙側(cè)入院病歷姓名胡鳴鳳工作單位職別上海橡膠公司工人性別女住址上海市蒙古路202號(hào)年齡32歲入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍貫江蘇鹽城縣病史記錄日期1991-4-30民族漢病情陳述者本人主訴怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余?，F(xiàn)病史患者于1986年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258nmol/L(20μg/dl),攝131I率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，兩上極可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而入院。過去史平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無特殊皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及外耳流膿史。呼吸系：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：無頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。消化系：無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。血液系：皮膚粘膜無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無。個(gè)人史生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：132～3，無痛經(jīng)。28婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。家族史丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。體格檢查一般情況休溫380℃,脈搏120±皮膚色澤正常，彈性良好，細(xì)膩、濕潤，無水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。淋巴結(jié)表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形。發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。眼部：眉毛無脫落。無倒睫。上眼瞼攣縮，呈疑視征；輕閉眼時(shí)，眼瞼有細(xì)震顫。輕度眼球突出，活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測正常。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突下無壓痛。聽力粗測正常。鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，鼻突無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，唇紅而干裂，無皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅。頸部對稱，運(yùn)動(dòng)自如、頸無抵抗，可見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無壓痛。胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約900，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，雙乳房對稱，未見異常。肺臟視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診同，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心界不增大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ32Ⅲ33Ⅳ7Ⅴ8聽診：心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P2=A2，無心包摩擦音。腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲線、蠕動(dòng)波，臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動(dòng)，肝、脾、腎、膽囊均未觸及。叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。無過度回響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床可見微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈可聞槍擊音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，血管硬度無特殊。雙手細(xì)震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L,血紅蛋白120g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%尿、糞常規(guī)；陰性。T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；心電圖檢查；示心房纖顫。小結(jié)患者女性，30歲，自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食、消瘦，檢測T4升高，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，服他巴唑治療10個(gè)月，停藥半年后復(fù)發(fā)。一月前勞動(dòng)時(shí)突發(fā)胸悶、心悸，出現(xiàn)房顫。入院體檢；休溫380C,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。上瞼攣縮。甲狀腺對稱性、彌漫性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，兩上極有細(xì)震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對不齊，未聞及病理雜音。肺無特殊。肝、脾肋下未觸及。手指細(xì)震顫兩則均陽性。檢驗(yàn)T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%。心電圖心房顫動(dòng)。最后診斷（1991-5-1）初步診斷1．甲狀腺功能亢進(jìn)1．甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫毒性彌漫性甲狀腺腫2．心房纖顫，持續(xù)性2．心房纖顫，持續(xù)性3．齲病3．齲病4．足癬，雙4．足癬，雙診斷討論及診療計(jì)劃（一）診斷討論本病例具有下列特點(diǎn)：1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長2年。2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤多3．甲狀腺彌漫性、對稱性Ⅱ度增大，有細(xì)震顫及血管雜音。4．檢查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高；心電圖示心房纖顫。根據(jù)以上特點(diǎn)，甲狀腺功能亢進(jìn)，合并心房纖顫的診斷可以成立。需要與下列疾病鑒別：1．慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎談病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，故該病可以除外。2．單純性甲狀腺腫此病T3、T4不增高，甲狀腺無細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。3．繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)病人無頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。4．異位TSH分泌綜合征缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象，但須注意尋找，以免漏診。5．心房纖顫須考慮有無由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。因無反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除這些可能性。（二）診療計(jì)劃1．作T3樹脂攝取試驗(yàn)，游離T4指數(shù)和有效T4指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率測定，TSH興奮試驗(yàn)，TRH興奮試驗(yàn)；2．測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體；3．血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)；4．蝶鞍側(cè)位片或點(diǎn)片；5．二級護(hù)理，忌碘普食；6．藥物甲巰基粒唑（他巴唑）、普萘洛爾（心得安）口服。高見勤/任正紅病程記錄1991-5-1今晨趙主治醫(yī)師巡診分析如下：1．病史特點(diǎn)①病人為青年女性；②病程5年；③有甲狀腺腫大，對稱性、彌漫性、無結(jié)節(jié)，有細(xì)震顫及血管雜音，這是甲亢特有的表現(xiàn)，由于血管擴(kuò)張、血流加速所致④上瞼攣縮；⑤心血管表現(xiàn)：心悸，心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)；⑥高代謝率表現(xiàn)：怕熱、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解為主所致；⑦皮膚溫暖多汗；⑧T4283.lnmol/L(22g/dl)；⑨攝131I率明顯升高。綜上所述，甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷可以成立。2．甲狀腺功能亢進(jìn)的原因有14種。根據(jù)患者是年輕女性，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，伴輕度突眼，無垂體及其他部位腫瘤證據(jù)，非妊娠，無大量服碘史，故可確定是由于毒性彌漫性甲狀腺腫所致。3．本病治療主要是藥物、手術(shù)、放射性核素三法。該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術(shù)治療。藥物以用他巴唑?yàn)橹?。治療分控制、減量、維持三階段?？刂坪蜏p量階段各需4～8周，維持階段需1年半～2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。注意事項(xiàng)①治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應(yīng)加用甲狀腺素片。②注意他巴唑的毒性反應(yīng)：皮疹5%；粒細(xì)胞缺乏0.1～0.3%，多發(fā)生于用藥后4～8周。所以治療初期應(yīng)每周查兩次白細(xì)胞，2個(gè)月后每周查一次。4．心房纖顫的治療，應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復(fù)律。高見勤/任正紅1991-6-30交班記錄胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕熱、多汗、多食，每日進(jìn)食1kg左右。當(dāng)時(shí)檢測T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情改善，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月初出現(xiàn)房顫。入院體檢：38℃,脈搏120±/min,心律絕對不齊，血壓20/10.7kPa，甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)，伴細(xì)震顫及血管雜音。心率150±入院后給予他巴唑治療，開始30mg/d，無效時(shí)改為40mg/d，用藥4周后心率減至80～90/min，仍呈房顫律。以后開始減量，現(xiàn)已減至20mg/d。在他巴唑治療過程中，曾出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，最低2.9×109/L,中性60%，經(jīng)用升白細(xì)胞藥物后上升。未出現(xiàn)皮疹。診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，由于毒性彌漫性甲狀腺腫，并發(fā)心房纖顫，持續(xù)性。下一步計(jì)劃繼續(xù)藥物治療，約需一月左右進(jìn)入維持階段，維持時(shí)間兩年。足癬可予復(fù)方酮康唑局部外用治療，注意鞋襪用醛熏蒸消毒。高見勤/任正紅1991-7-1接班記錄胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消廋5年余，胸悶、心悸1月余。門診診斷甲狀腺功能亢進(jìn)收治。病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明顯升高。診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，用他巴唑治療10個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢：一般狀況無特殊，上眼瞼攣縮，甲狀腺腫大，可聞血管雜音，心率150±/min，心律絕對不齊，指顫+。入院后檢查T3樹脂攝取試驗(yàn)、TSH興奮試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)，均支持甲狀腺功能亢進(jìn)。檢測膽固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲狀腺球蛋白抗體陽性。入院后經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，現(xiàn)病情穩(wěn)定，多食好轉(zhuǎn)，每日進(jìn)食0.5kg左右。出汗減少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纖顫。今日體檢：休溫36.8℃郭大軍1991-7-8轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1984-4-30入院。病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L(20μg/ml)，攝131I率：3h98%,24h90%，經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢休溫38℃,脈搏120±/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般無特殊。上眼瞼攣縮。甲狀腺彌漫對稱性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音。有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。心率150±入院檢查①T4283.lnmol/L(22μg/dl)，T34.62nmol/L(3μg/ml)；②攝131I率3h93.7%,24h100%；③肝、腎功能、血電解質(zhì)均正常；④血膽固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH興奮試驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺；⑥心電圖示心房纖顫。入院后經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情已控制。心率80～90/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進(jìn)主食500g左右。由于病程較長、病情較重，又是復(fù)治，估計(jì)單用藥物難以根除，所以邀請普通外科醫(yī)師會(huì)診，是否考慮手術(shù)治療。會(huì)診認(rèn)為有手術(shù)指征，目前甲亢控制較好，可以轉(zhuǎn)普外手術(shù)。手術(shù)危險(xiǎn)性及預(yù)后及與本人家屬交代，病人及家屬表示理解。轉(zhuǎn)科診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，由于毒性彌漫性甲狀腺腫；合并持續(xù)性心房纖顫。郭大軍1991-7-8轉(zhuǎn)入記錄（普通外科）胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1991-4-30入院。病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L，攝131I率3h98%,24h90%；經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房顫動(dòng)，靜注去乙酰毛花甙丙心率減慢，口服異搏定后轉(zhuǎn)為竇性。4月10日又出現(xiàn)心房纖顫，并持續(xù)至今。因T4及攝131I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情控制，心率已減慢至80～86/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進(jìn)食500g左右。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，經(jīng)半個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能有術(shù)后甲狀腺功能減退而需長期甲狀腺替代治療；③手術(shù)過程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。病人及家屬表示理解，并已簽字。體檢17.3/10.7kPa.一般無特殊，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不顯，頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心界不大，心率80±/min，心律絕對不齊。肝、脾肋下未觸及。脛前無局限性粘液水腫，無杵狀指、趾。指顫陽性。外科情況頸部對稱，運(yùn)動(dòng)自如，無抵抗。甲狀腺呈彌漫性對稱性Ⅱo、腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑、無結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫大；合并心房纖顫，持續(xù)性。擬定手術(shù)甲狀腺次全切除術(shù)。陳正力/衛(wèi)紅（劉志明張本立）1991-7-18術(shù)前小結(jié)胡鳴鳳，女，32歲，已婚，江蘇鹽城人，工人。病情摘要患者自1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)持續(xù)性房顫，4月30日收治內(nèi)科，經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情控制，心率減慢，體溫正常，但房顫仍持續(xù)。術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并心房纖顫。診斷依據(jù)①長期怕熱、多汗、多食、消瘦病史；②T4及131i攝取率增高；③他巴唑治療有部分療效；④持續(xù)性房顫。擬行手術(shù)甲狀腺次全切除術(shù)。擬行麻醉頸叢神經(jīng)阻滯加局麻。術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前有關(guān)檢驗(yàn)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0×109/L，中性74%，淋巴26%，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%；②心電圖：心房纖顫；③具體術(shù)前準(zhǔn)備：心得安40mgq8h，復(fù)方碘溶液5gtttid,一周。手術(shù)討論1.仰臥位，頸下墊砂袋，使頸充分后仰伸展，2.切口：胸骨切跡上方常規(guī)弧形橫切口，逐層分離，至頸深筋膜，將頸前靜脈縫扎，切開正中線各層，逐層分離，至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，分別牽開，結(jié)扎甲狀上動(dòng)靜脈，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，下靜脈、鈍性分離峽部后切斷，游離甲狀腺，3.在甲狀腺后部預(yù)定切線上用一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，將殘留的甲狀腺組織固定在氣管前壁。4.術(shù)中注意檢查切下組織中如有甲狀旁腺組織，應(yīng)立即將其埋入胸鎖乳突肌內(nèi)，并隨時(shí)防止引起大出血及損傷喉返神經(jīng)。手術(shù)記錄手術(shù)日期1991-7-19開始8:00結(jié)束10:30術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)者孫琪陳正力衛(wèi)紅護(hù)士時(shí)云云麻醉頸叢神經(jīng)阻滯加局麻麻醉者朱云手術(shù)經(jīng)過一、仰臥位，肩下墊砂袋，頸部后仰充分伸展，兩側(cè)砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌單。二、在胸骨切跡上方作弧形橫切口，至少兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣，逐層分離，顯露頸深筋膜，牽開切口，將頸前靜脈上下端各縫扎一針，切開正中線各層，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，逐層分離至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，上下牽開。三、縫線向上牽開甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，縫線將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，甲狀腺下端縫線上牽，結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈，將甲狀腺向內(nèi)上方牽開，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。四、用止血鉗鈍性分離峽部，在兩把止血鉗之間切斷峽部，分別結(jié)扎，使甲狀腺游離，在其后面預(yù)定切線上夾一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，用組織剪在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，經(jīng)檢查其中并無甲狀腺旁腺。五、切面仔細(xì)結(jié)扎止血，間斷縫合，將殘留甲狀腺組織固定3針在氣管前壁上。同法處理雙側(cè)甲狀腺。溫鹽水沖