壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施教學(xué)模 板

最新壓瘡的預(yù)防及護(hù)理20XX00

壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài)100

壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)200

壓瘡的分期與護(hù)理300

壓力的預(yù)防4壓瘡護(hù)理新動(dòng)態(tài)001·是指身體ju部zu織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，ju

部zu

織持續(xù)缺血、缺

氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的zu

織破損和壞死?！な俏挥诠锹⊥惶?、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟zu織ju部損傷，可表現(xiàn)為完整

皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈或長(zhǎng)期存在壓力或者聯(lián)合

剪切力導(dǎo)致，軟zu

織對(duì)壓力和剪切力耐受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥等情況

影響。壓瘡注：202X年4月8-9日，在芝加哥專(zhuān)家會(huì)議上提出更新名稱(chēng)、分期和定義壓力性損傷定義I指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失IV全層皮膚和zu織缺失不可分期深部zu織損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷、粘膜壓力性損傷20XX年I指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失IV全層皮膚和zu

織缺失不可分期可疑深部zu織損傷I

淤血紅潤(rùn)期Ⅱ炎性浸潤(rùn)期Ⅲ淺度潰瘍期IV壞死潰瘍期壓力性損傷分期的更新護(hù)理教材20XX年指由于使用診斷或治療的◆醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性◆損傷，損傷部位形狀通?！襞c醫(yī)療器械形狀一致，損◆

傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)◆

進(jìn)行分期。202X

新增1醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷患者頸部◆

使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，◆由于這些損傷zu織的解剖特點(diǎn)，損傷無(wú)法進(jìn)行分期。202X

新增2粘膜壓力性損傷壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)002·內(nèi)在因素：①

年老體弱②

截癱喪失知覺(jué)③

營(yíng)養(yǎng)不良④蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致皮膚水腫⑤

發(fā)熱病人⑥

貧血(一)引起壓瘡的原因·

外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、

·潮濕、大小便刺激ju部皮膚剪切力垂直

壓力摩擦力壓瘡的易患人群①

老年人或肥胖者；②瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤

大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施(如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等)而活動(dòng)

受限者。(二)壓瘡的易發(fā)部位及人群壓瘡可以發(fā)生在身體受壓的各個(gè)部位，但95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突處。髖部及臀部周?chē)鷫函彴l(fā)生率為67%。耳及接殊屬辭實(shí)乳(女性》

生殖格捺足趾項(xiàng)目1分2分3分4分1感覺(jué)完全受限非常受限輕微受限無(wú)受限2潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營(yíng)養(yǎng)豐富4活動(dòng)力臥床座位偶爾行走經(jīng)常行走5移動(dòng)力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問(wèn)題他潛在問(wèn)題無(wú)問(wèn)題(三)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表)注：患者入院8小時(shí)以?xún)?nèi)評(píng)估。15-18分低危，13-14分中危，≤12分高危，≤9分，極高危壓瘡的分期與護(hù)理004I期指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅Stage1

臨床表現(xiàn)：ju部皮膚完好出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深部皮膚表現(xiàn)可能不同，指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部zu

織損傷。護(hù)理措施：避免身體ju

部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤(rùn)、水膠體等改善壓紅、瘀斑。臨床表現(xiàn)：◆

表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。Ⅱ期部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡Stage2水泡已破處理方法：用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在傷口上破損表皮zu

織用無(wú)菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若水體膠發(fā)白變薄，隨時(shí)更換水泡未破處理方法：直徑小于0.5cm避免摩擦，防破裂自行吸收直徑大于0.5cm消毒---注射器抽液---ju部加壓Ⅱ期壓瘡護(hù)理措施臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失、可見(jiàn)脂肪、肉芽zu織和邊緣內(nèi)卷有腐肉或焦痂不同解剖位置zu織損傷深度存在差異。脂肪豐富區(qū)域發(fā)展成深部傷口，可出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露護(hù)理措施：用生理鹽水清洗傷口和周?chē)つw，去

除傷口上的污物、余藥和壞死zu

織

用無(wú)菌紗布蘸干傷口有污染，用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7天換藥一次如果敷料浸濕75%,立即更換Ⅲ期壓力性損傷---淺潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚和zu織缺失，可見(jiàn)或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭。可見(jiàn)腐肉或焦痂，常有邊緣內(nèi)卷，竇道或潛行。不同解剖位置zu織損傷深度有差異。護(hù)理措施：1、清除壞死zu織：自溶性、外科、機(jī)械性、生物性及化學(xué)性清創(chuàng)。2、控制感染：感染性傷口選擇合適的消毒液清洗，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3、傷口滲液處理：根據(jù)不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，進(jìn)行傷口滲液的管理，達(dá)

到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。4、傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的

敷料填充或引流。IV期全層皮膚和zu

織缺失---深潰瘍Stage4不可分期全層皮膚和zu織缺失---損傷程度被掩蓋臨床表現(xiàn)：全層皮膚和zu

織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認(rèn)zu織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷

是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。護(hù)理措施：

用生理鹽水清洗傷口和周?chē)つw，去除傷口上的污物和部分壞死zu

織用無(wú)菌紗布蘸干，取分泌物培養(yǎng)井字劃痕，間隙填入清創(chuàng)膠，透明薄膜封閉棉墊包敷，保護(hù)，預(yù)防薄膜脫落臨床表現(xiàn)：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟zu織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)ju部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近zu織相比，該區(qū)域的zu織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層zu織的破潰。護(hù)理措施：1、解

除ju部皮膚的壓力剪切力及摩擦力觀察皮膚的顏色變化，有無(wú)水

泡、焦痂形成。2、皮膚完整時(shí)可給予潤(rùn)膚露外涂，如出現(xiàn)水泡可按二期壓瘡處理；如

ju部形成焦痂無(wú)滲出可用泡沫敷料保護(hù)；有滲出則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按

Ⅲ

期

、IV

期壓瘡處理?？梢缮畈縵u織損傷期——深度未知壓瘡的預(yù)防004(一)體位的安置和變換合理安置壓瘡高?；颊唧w位，協(xié)助患者適時(shí)改變體位是預(yù)防壓瘡的必要措施注意力學(xué)原理不同的體位采取不同的防護(hù)方法1-2h

定時(shí)翻身側(cè)臥位時(shí)使用30°體位墊或枕頭支撐病情危重不宜翻身者，應(yīng)每

1-2h

用軟墊墊于其肩胛部、

腰骶部、足跟部等，減輕受

壓部位的壓力或定時(shí)協(xié)助進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)枕

骨后

胛

骨骨

足跟足趾手肘(二)支撐面的應(yīng)用支撐面是通過(guò)增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時(shí)間，從而降低皮膚接觸面的壓力。因其可以減少和重新分配壓力的特性，成為預(yù)防壓瘡最常用的防護(hù)裝置。使用支撐，避免出現(xiàn)剪切力當(dāng)床頭抬高超過(guò)30度時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力，因此臨床上指導(dǎo)患者半臥位最好不超過(guò)30度，或時(shí)間不超過(guò)30分鐘。如果患者因病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑而產(chǎn)生剪切力。氣墊床、軟枕、翻身墊、泡沫墊、減壓貼、水墊、輪椅坐墊等等，可保護(hù)骨隆突部位，避免ju部長(zhǎng)期受壓。(三)加強(qiáng)皮膚的防護(hù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，通過(guò)減少壓力、摩擦力、剪切力，以及皮膚浸漬和過(guò)度干燥現(xiàn)象，進(jìn)而減少

皮膚的損害，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。(1)保持皮膚清潔，清洗后給予潤(rùn)膚霜

或潤(rùn)膚膏外涂，盡量避免皮膚暴露在因汗