IABP的臨床應(yīng)用課件

IABP的臨床應(yīng)用?DatascopeCorp.2001心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈灌注增加心臟收縮期： IAB放氣減少心臟做功（最大）15％減少心臟氧耗增加心輸出量氧耗供應(yīng)需求IAB充氣IAB放氣=IABP的作用原理IABP的工作原理IABP充氣，按心臟舒張末期容量150ml計(jì)算，EF50％，每搏量約75ml，充氣40ml，增加70％～150％，相當(dāng)于在主動(dòng)脈內(nèi)多了一個(gè)舒張期的泵在二次工作，導(dǎo)致舒張壓提高，冠狀動(dòng)脈的血供增加。IABP放氣，減少了左心后負(fù)荷，心臟做功減少，心肌氧耗減少（最大可增加15％的心臟做功）IABP對(duì)心腦血流量的影響IABP可增加冠脈血流量約120ml/min腦血流660ml/min正常靜息狀態(tài)下冠脈血流量為250ml/min左室壓SystolicEnd-Diastolic左室的做功VolumeStrokeWorkWallTension血流CoronaryBloodFlowCardiacOutputRenalBloodFlow主動(dòng)脈壓力SystolicDiastolicMaccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373IABP的作用原理心功能AfterloadPreloadAPSPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN9080反搏搏動(dòng)HypotheticalBP=90/70

輔助動(dòng)脈壓力波形舒張期增壓（PDP）輔助后搏動(dòng)AssisRatio:1:2反搏治療后的變化冠脈灌注量增加搏出量增加（EF↑）心臟做功減少、氧耗降低心肌張力下降全身重要器官灌注增加（尿量↑）左、右心對(duì)于IABP依賴左心室壁厚，冠狀動(dòng)脈垂直到達(dá)心內(nèi)膜，心內(nèi)膜下的血供幾乎完全依賴于舒張期供血；舒張壓提高明顯增加左心室的血供。右心室壁薄，收縮、舒張期均可供血，對(duì)舒張壓依賴明顯低于左心。IABP在心臟收縮期的放氣，導(dǎo)致的左心收縮的后負(fù)荷減少，對(duì)左心產(chǎn)生明顯支持，而對(duì)于右心支持作用確非常有限。IABP對(duì)于左心的支持作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于右心。3002001000收縮期

舒張期

左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈的血流(ml/min)SlidecourtesyofA.C.Guyton,MD,TextbookofMedicalPhysiology,SixthEdition,1981W.B.SaundersCompanyIABP的適應(yīng)癥各種原因的冠狀動(dòng)脈供血不足，且導(dǎo)致了后果：心功能低下（尤其是左心功能不全）各種惡性心律失常手術(shù)后的橋血管供血不足術(shù)前支持，為使患者有更好些的心功能去進(jìn)行外科、或PTCA手術(shù)、或進(jìn)行心臟移植的橋梁。PTCA術(shù)中的保護(hù)IABP對(duì)于瓣膜病的作用IABP放氣，主動(dòng)脈內(nèi)壓力突然減低，心臟收縮期的后負(fù)荷減低，從而減少左室做功（最大15％）。對(duì)右室的作用非常有限（右室灌注收縮、舒張期不像左室對(duì)舒張壓的依賴，球囊放氣的作用僅僅限于左室）瓣膜?。汗诿}灌注正常，IABP的增加冠狀動(dòng)脈血供的作用非常有限；應(yīng)用IABP效果不佳，IABP支持僅僅達(dá)到15％的心臟輔助（起了其兩個(gè)主要作用的一個(gè)）IABP在各種疾病的應(yīng)用比例PTCA后血流動(dòng)力學(xué)支持(20.6%)心源性休克(18.8%)體外循環(huán)脫機(jī)(16.1%)高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前輔助(13.0%)頑固不穩(wěn)定性心絞痛(12.3%)頑固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥(5.5%)IABP的工作模式RPQST心電圖出發(fā)點(diǎn)血壓動(dòng)脈壓切跡球囊工作期心電圖及血壓波形重搏波切跡平均壓收縮壓脈沖壓舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg主動(dòng)脈壓力波形反搏壓

冠狀動(dòng)脈灌注輔助后的舒張壓

氧耗減少輔助后收縮壓未輔助前的收縮壓氣囊充氣

未輔助前舒張壓

1401201008060mmHg

IABP期間動(dòng)脈波形的變化 放氣時(shí)相調(diào)節(jié)的意義放氣過早：被IABP提高的舒張壓提前結(jié)束，舒張期增加冠狀動(dòng)脈灌注的作用將減少，但是心臟的射血的后負(fù)荷將更低一些（在一定的范圍內(nèi)）。放氣延遲：心臟開始收縮時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)仍然為較高壓力，當(dāng)心臟收縮到一定時(shí)候，主動(dòng)脈內(nèi)的壓力才開始下降，心臟收縮早期面對(duì)更高后負(fù)荷，對(duì)心臟的直接支持作用將減少；但明顯延長(zhǎng)舒張期反搏壓，增加冠狀動(dòng)脈的灌注。心率快，來不及充氣患者，舒張期的時(shí)間明顯縮短，延遲放氣的時(shí)限，從而保證舒張期反搏壓更長(zhǎng)，此特別適用于心里快的冠心病患者。充放氣的心電觸發(fā)在目前的CS100等先進(jìn)的IABP：充氣：機(jī)器檢測(cè)R波，連續(xù)分析16-32個(gè)心動(dòng)周期，自動(dòng)計(jì)算R波出現(xiàn)后的間隔時(shí)間，作為充氣時(shí)間。不允許人工調(diào)節(jié)（機(jī)理廠家保密）放氣：機(jī)器檢測(cè)R波，連續(xù)分析16-32個(gè)心動(dòng)周期，自動(dòng)計(jì)算下一個(gè)R波出現(xiàn)前的間隔時(shí)間，作為放氣時(shí)間。目前允許人工調(diào)節(jié)，其原因是目前對(duì)于放氣的時(shí)相國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)論。

觸發(fā)時(shí)機(jī)圖示充、放氣時(shí)間在R-R間期的標(biāo)識(shí)R波-R波間期表示在R-R間期的35%充氣、90%放氣充放氣的壓力觸發(fā)自動(dòng)調(diào)節(jié)：機(jī)器自動(dòng)根據(jù)收縮－舒張壓差的38～50％如（120-80）×38～50％＝14～20mmHg，98系列50％，而CS100系列38％。手動(dòng)調(diào)節(jié)：7～14mmHg的壓差，作為下一個(gè)心動(dòng)周期的開始。過于敏感，增加誤操作，不足將導(dǎo)致失去波動(dòng)機(jī)會(huì)。

充、放氣時(shí)間的調(diào)節(jié)

根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié)

動(dòng)脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXXAPSPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN9080反搏搏動(dòng)HypotheticalBP=90/70

輔助動(dòng)脈壓力波形舒張期增壓（PDP）輔助后搏動(dòng)AssisRatio:1:2輔助動(dòng)脈壓力波形PDP應(yīng)大于PSP（PDP>PSP）除非:

1.病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量 2.導(dǎo)管位置太低 3.嚴(yán)重低血容量 4.球囊充氣量太小 5.體循環(huán)阻力太低

PSPPDP輔助動(dòng)脈壓力波形PAEDP應(yīng)大于BAEDP，PSP應(yīng)大于APSP，除非：

1.球囊充氣量未達(dá)最大容量

2.主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差

3.導(dǎo)管位置不正確

PAEDPBAEDPPSPPSP

充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤

充氣過早

充氣過晚

放氣過早

放氣過晚

充氣過早血流動(dòng)力學(xué)影響：?主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉?每搏量/心輸出量減少?前負(fù)荷增加

矯正過程充氣過晚血流動(dòng)力學(xué)的影響：PDP增加不明顯

冠狀動(dòng)脈血流增加不顯著

放氣過早血流動(dòng)力學(xué)影響：主動(dòng)脈根部壓力達(dá)到新的平衡

后負(fù)荷減低不明顯心肌耗氧未減少矯正放氣過早放氣過晚血流動(dòng)力學(xué)影響：增加左室作功/增加心肌耗氧心輸出量減少，PAWP增加

矯正放氣過晚充放氣時(shí)機(jī)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)充氣時(shí)機(jī)

在DN前>40ms–充氣過早

在DN后–充氣過晚

充放氣時(shí)機(jī)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)放氣時(shí)機(jī)

BAEDP≥PAEDP–放氣過晚APSP=PSP–放氣過早

IABP的觀察和撤離雙下肢血運(yùn)情況（顏色、溫度、濕度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)），每小時(shí)詳細(xì)記錄撤離IABP時(shí)，放空氣囊，右手拔出IABP插管，左手拇指以一個(gè)沙球壓在IABP插管的內(nèi)孔，但不要壓死，待全部插管拔出后1－2秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出，防止導(dǎo)管插管處的血栓留置在血管內(nèi)半小時(shí)后紗布加壓包扎固定，沙袋壓迫止血24小時(shí)，注意包扎過緊可造成下肢血運(yùn)障礙IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量約為0.5mg/Kg，4～6h/次。低分子肝素0.4mlIHBid，不需要監(jiān)測(cè)出凝血。目前IABP質(zhì)量明顯提高，肝素應(yīng)用已經(jīng)不像過去嚴(yán)格IABP管道位置的確定常規(guī)行床旁X片檢查確定IABP的位置。正確位置：導(dǎo)管尖端在降主動(dòng)脈起始處約1cm處（在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至膈肌水平以上，不能低于腎動(dòng)脈水平）。根據(jù)X片進(jìn)行調(diào)整，直接送IABP導(dǎo)管，并進(jìn)行體外位置的表識(shí)。

ArterialPressure

BalloonPumpConsole

開機(jī)操作步驟穿刺打開電源、氣瓶連接心電圖、血壓、充氣管道調(diào)試控制面板各建并確認(rèn)充放氣控制滑塊位于中間按ASIST/STANDBY鍵開始自動(dòng)充氣和反搏微調(diào)充放氣時(shí)相使波形滿意50cc403425cccccc>183cm

163-183cm152-163cm152cm氦氣量檢查氦氣氦氣供應(yīng)開機(jī)后，自動(dòng)執(zhí)行排氣動(dòng)作每次反搏后檢測(cè)充氣氣量及壓力在反搏中更換氦氣時(shí)無需中斷反搏，即可自動(dòng)填充球囊氣量以0.5cc為單位精確調(diào)整，調(diào)整范圍0-50cc心電信號(hào)自動(dòng)檢知導(dǎo)聯(lián)類型及選擇最低40v檢知，連續(xù)自動(dòng)增益提供ECG信號(hào)的輸入和輸出接口觸發(fā)時(shí)機(jī)圖同步顯示在心電圖上，并用白色標(biāo)識(shí)ConnectEKGcablefromPatientConnectEKGcablefromBedsideMonitorECG信號(hào)的輸入接口血壓信號(hào)PSP、PDP、EDP、MAP壓力測(cè)量線，可測(cè)量血壓和球囊壓力上的任一點(diǎn)的壓力值壓力信號(hào)自動(dòng)校正，可分段顯示提供AP輸入、輸出接口觸發(fā)時(shí)機(jī)圖同步顯示在血壓圖上，以白色標(biāo)識(shí)顯示血壓輸入接口ToPRESSUREMONITORKITConnectAPsignalfromPatientToIABP

ToPRESSUREMONITORKITInterfacecableSelectLeadAuto/ManualManual

LargeRWave

2.RWave?>TWaveAdjustingEKGGain&RESOURCEAdjustingAPRange觸發(fā)模式規(guī)范型（PATTERN）峰型（PEAK）自動(dòng)房顫（AFIB）心室起搏觸發(fā)(VPACE)心房起搏觸發(fā)（APACE）血壓觸發(fā)（AP）最低3-5mmHg觸發(fā)內(nèi)觸發(fā)（INT）ACATTM1的顯示面板輔助比率調(diào)節(jié)放氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)壓力測(cè)量游標(biāo)調(diào)節(jié)充氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)觸發(fā)模式選擇ECGAP泵開關(guān)警報(bào)打印氣量調(diào)節(jié)導(dǎo)管部分導(dǎo)管部分穿刺部分?DatascopeCorp.機(jī)器部分操作的注意事項(xiàng)1、交流電源線（AC），必須一直插在電源插座上，永遠(yuǎn)保持充電狀態(tài)。2、勿用尖硬物品，按壓操作面板按鍵。3、氦氣瓶，不用及換氣瓶時(shí)，一定要關(guān)閉（CLOSE）—順時(shí)方向旋緊。4、每次使用前，確定各項(xiàng)物品已備齊，且將集水瓶?jī)?nèi)水倒掉。5、搬運(yùn)時(shí)，請(qǐng)勿搬動(dòng)屏幕把手，以免折斷。機(jī)器部分操作的注意事項(xiàng)6、遇有報(bào)警時(shí)，請(qǐng)務(wù)必檢查，尤其是透明的氦氣通道導(dǎo)管內(nèi)，若有水氣或血，絕對(duì)不要再反搏（PUMPING），必要時(shí)退出球囊。7、打印紙，必須全程放置，記錄。8、剛置入，正常反搏若干次后，可稍調(diào)降球囊氣量8-10%，約30分鐘后，再往上調(diào)升充氣氣量。

穿刺置管操作的注意事項(xiàng)單向閥，首先插上，抽真空，直到導(dǎo)管定位完成，要準(zhǔn)備反搏，才拿開。導(dǎo)管未放置前，不要由盒中取出。導(dǎo)管取出，要直直向后，不能彎曲。球囊進(jìn)入鞘后，向前推進(jìn)遇阻力時(shí)，不可只退球囊，