解讀護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)模板

MEDICINE解讀護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)主講人:目錄CONTENTS護(hù)理分級(jí)——09年與13年對(duì)比靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范11第一章節(jié)頒布時(shí)間2009版2013版衛(wèi)生部于2009年頒布了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》,自2009年7月1日起實(shí)施。由衛(wèi)計(jì)委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實(shí)施。定義

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評(píng)定，而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。2009年版2013年版自理能力：在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。分級(jí)方法確定患者的，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)（見(jiàn)表1）。

3.根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。

4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級(jí)2009版2013版表一自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照顧程度重度依賴(lài)總分≤40分全部需他人照護(hù)中度依賴(lài)總分41~60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴(lài)總分61~99分少部分需他照護(hù)無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照護(hù)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2009版

符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

2.病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者2013版分級(jí)依據(jù)（特級(jí)護(hù)理）分級(jí)依據(jù)（特級(jí)護(hù)理）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2009版符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療時(shí)期需要嚴(yán)格臥床的病人；

4.自理能力重度依賴(lài)的患者2013版明確指出自理能力重度依賴(lài)分級(jí)依據(jù)（一級(jí)護(hù)理）一帶一路具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。2009版

符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。2013版分級(jí)依據(jù)（二級(jí)護(hù)理）明確指出自理能力中度，輕度依賴(lài)具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2009版

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理2013版分級(jí)依據(jù)（三級(jí)護(hù)理）明確指出自理能力輕度，無(wú)需依賴(lài)

分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(見(jiàn)附錄A)對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。自理能力分級(jí)序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上“√”自理能力分級(jí)進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。10分∶可進(jìn)食。5分∶需要部分幫助0分∶需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管。洗澡5分∶準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。0分∶在洗澡過(guò)程中需他人幫助。修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分∶靠自己獨(dú)立完成。0分∶需他人幫助。如廁包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分∶可完成。5分∶需部分幫助。0分∶需極大幫助或完全依賴(lài)他人。床椅轉(zhuǎn)移15分∶可獨(dú)立完成。10分∶需要部分幫助。5分;需極大幫助。0分∶完全依賴(lài)他人。自理能力分級(jí)自理能力分級(jí)穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分∶可以完成。5分∶需部分幫助。0分∶需極大幫助或完全依賴(lài)他人?？刂拼蟊?0分∶可控制大便。5分∶偶爾失控，或需要他人提示。0分∶完全失控。控制小便10分∶可控制小便。5分∶偶爾失控，或需要他人提示0分∶完全失控，或留置導(dǎo)尿管。平地行走15分∶可在平地上行走45m。10分∶需要部分幫助。5分∶需極大幫助。0分完全依賴(lài)他人上下樓梯10分∶分可獨(dú)立上下樓梯5分∶需部分幫助。0分∶需極大幫助或完全依賴(lài)他人。實(shí)施要求護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。2009版1.臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。

2.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力護(hù)士。2013版11第二章節(jié)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用的必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）適用于文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義1靜脈治療infusiontherapy2中心靜脈導(dǎo)管centralvenouscatheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管peripherallyinsertedcentralcatheter輸液港implantablevenousaccessport靜脈治療：將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射，靜脈輸液和靜脈輸血;常用工具包括;注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及靜脈附加裝置等。中心靜脈導(dǎo)管:經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管:經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顥靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。輸液港

:完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。術(shù)語(yǔ)和定義5無(wú)菌技術(shù)aseptictechnique6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection7藥物滲出infiltrationofdrug8藥物外滲extravasationofdrug9藥物外溢出無(wú)菌技術(shù):在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過(guò)程中，防止一切微生物侵入機(jī)體，保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的技術(shù)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染:帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫>38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示∶外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同、種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。藥物滲出:靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。藥物外滲：靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。藥物外溢出：在藥物配置及使用過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等?？s略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件CVC:中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN:腸外營(yíng)養(yǎng)（parentealnutrition）PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenonscatheter）基本要求1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。2.實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作完成。4.應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。操作程序1基本原則：查對(duì)制度、無(wú)菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評(píng)估3穿刺4應(yīng)用5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導(dǎo)管的拔除操作程序——操作前評(píng)估1評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。2評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿(mǎn)足治療需要的情況，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。5PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射 泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。操作程序——操作前評(píng)估操作程序——穿刺PVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：1取舒適體位，解釋說(shuō)明穿刺目的及注意事項(xiàng)；2選擇穿刺脈，皮膚消毒;3穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見(jiàn)回血后可再進(jìn)入少許；操作程序——穿刺4如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；5選擇透明或紗布類(lèi)型無(wú)菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名。PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；2成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；操作程序——穿刺3小兒不宜首選頭皮靜脈；4接受乳房術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；5一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；6應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員操作程序——穿刺PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行；1核對(duì)確定認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告；確認(rèn)已簽署置管知情同意書(shū)；2取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，手臂外展與軀干成45°~90°，對(duì)患者需要配合的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)；3以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑≥20cm，鋪巾，建立最大化無(wú)菌屏障；4用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；5.在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，操作程序——穿刺實(shí)施靜脈穿刺，見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測(cè)量的刻度；6抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類(lèi)無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名：7通過(guò)X線片確定導(dǎo)管尖端位置；8應(yīng)記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等、測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。操作程序——穿刺PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1接受乳房術(shù)或腋下淋巴清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進(jìn)行置管；2宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；3有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。操作程序——應(yīng)用

靜脈注射1應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。2注射過(guò)程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。3推注刺激性、腐蝕藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。靜脈輸液1應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。2輸液過(guò)程中，應(yīng)固定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。操作程序——應(yīng)用3輸入刺激性、腐蝕藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血狀況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。PN1宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。2配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱(chēng)、劑量、配制日期和時(shí)間。3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h輸液完畢。4如需存放，應(yīng)置于4°C冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后在輸注。操作程序——應(yīng)用5注射前應(yīng)檢查有無(wú)懸浮物或沉淀物，并注明開(kāi)始輸注的日期及時(shí)間。6應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注。7單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注日期應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說(shuō)明書(shū)。在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。8應(yīng)注意觀察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄。操作程序——應(yīng)用密封式輸血1輸液前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。2輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對(duì)輸血信息、無(wú)誤后才可輸注。3輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無(wú)不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。4血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。5全血、成分血或其它血液制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30min內(nèi)輸注，1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。操作程序——應(yīng)用6輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。。操作程序——靜脈導(dǎo)管的維護(hù)沖管及封管1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專(zhuān)用沖洗裝置。3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。5肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/mL,PICC及CVC可用0~10U/mL。6連接PORT時(shí)應(yīng)使用專(zhuān)用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7d更換一次。7PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次。8PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。操作程序——靜脈導(dǎo)管的維護(hù)敷料的更換1應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw的完整性。2無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。操作程序——靜脈導(dǎo)管的維護(hù)操作程序——輸液（血）器及輸液附加裝置的使用1輸注藥品說(shuō)明說(shuō)所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器。2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過(guò)濾輸液器。3輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時(shí)在前一種藥物輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗和更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，在接下一種藥物繼續(xù)輸注。4使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，操作程序——輸液（血）器及輸液附加裝置的使用用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器，在接下一袋血繼續(xù)輸注。5輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。7經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。操作程序——導(dǎo)管的拔除1外周靜脈留置針應(yīng)72h~96h更換一次2應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類(lèi)型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。3PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。4靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則1靜脈炎2藥物滲出和藥物外滲3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成4導(dǎo)管堵塞5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染靜脈炎：1應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC;及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。2將患肢抬高、制動(dòng)、避免受壓，必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。3應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。藥物滲出和藥物外滲：1應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。2觀察滲出和外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成：1可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓成型時(shí)，應(yīng)抬高患肢制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫、立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。2應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部、及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。1靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。2確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)尊醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，尊醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則6輸液反應(yīng)7輸血反應(yīng)8空氣栓塞9循環(huán)負(fù)荷過(guò)重10發(fā)熱反應(yīng)輸液反應(yīng)：1發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸液，更換藥液和輸液器，通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理，并保留原有藥液及輸液器。2應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。輸血反應(yīng):1發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理，保留余血和輸血器，并上報(bào)輸血科。2應(yīng)密切觀察病情變化并記錄?？諝馑ㄈ?當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體內(nèi)時(shí)，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。2讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，同時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。3立刻給患者吸氧、遵醫(yī)囑給藥。4做好護(hù)理記錄。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重：1應(yīng)立即停止輸液，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。2若病情允許，協(xié)助患者取端坐位、兩腿下垂，以減少靜脈血回流，減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。3高流量給氧，一般氧流量6~8L/min。同時(shí)子20-30%的乙醇濕化給氧，減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。4按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等藥物。5對(duì)無(wú)貧血的患者可靜脈放血200-300ml，以減少回心血量。1反應(yīng)輕者可減慢輸液速度或停止輸液，并及時(shí)通知醫(yī)生。2反應(yīng)重者須立即停止輸液，保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢。3高熱者給予物理降溫，嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療。職業(yè)防護(hù)1針刺傷防護(hù)2抗腫瘤藥物防護(hù)配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對(duì)的空間，宜在II級(jí)或III級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配制。應(yīng)用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配制溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護(hù)目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。職業(yè)防護(hù)配藥時(shí)操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩、宜穿防水、無(wú)絮狀物材料制成、前部完全封閉；可佩帶護(hù)目鏡；配藥操作臺(tái)面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。給藥時(shí)，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時(shí)宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識(shí)的容器中。職業(yè)防護(hù)抗腫瘤藥物外滲時(shí)按以下步驟進(jìn)行處理；操作者應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品；應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布?jí)|擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布?jí)|吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗；如藥液不慎濺在皮膚和眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；記錄外溢藥物名稱(chēng)、時(shí)間、溢出量、處理過(guò)程以及受污染的人員。MEDICINE主講人:謝謝！分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度的發(fā)展分級(jí)護(hù)理制度的意義分級(jí)護(hù)理制度的目的和概念分級(jí)護(hù)理的劃分依據(jù)護(hù)理級(jí)別的分類(lèi)分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)分級(jí)護(hù)理制度的發(fā)展1954年提出了根據(jù)病人病情分輕、重、危“三級(jí)護(hù)理”的分級(jí)護(hù)理制度。1956年，分級(jí)護(hù)理制度在全國(guó)得到推廣。1982年，衛(wèi)生部頒布《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，將分級(jí)護(hù)理制度作為一項(xiàng)基本的醫(yī)院管理制度。2009年5月22日頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》但在護(hù)理級(jí)別確定的原則、依據(jù)、護(hù)理要點(diǎn)等方面進(jìn)行了較大改動(dòng)。

分級(jí)護(hù)理制度的發(fā)展1863年，護(hù)理學(xué)科的創(chuàng)始人南丁格爾就提出了依據(jù)病人的病情，可以將病人分為“十分嚴(yán)重”、“嚴(yán)重”、“尚好”、“良好”四類(lèi)。1962年，約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院的管理人員進(jìn)行調(diào)查分析，在對(duì)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行量化的基礎(chǔ)上，將病人按其所需的護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)。1979年，護(hù)理學(xué)者吉爾瓦納提將病人分類(lèi)定義為“在特定的一段時(shí)間中，對(duì)病人需要的護(hù)理照顧進(jìn)行評(píng)估，并將病人進(jìn)行分類(lèi)”。實(shí)行護(hù)理級(jí)別為:特一、特二、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。分級(jí)護(hù)理制度的意義是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度，明確各級(jí)護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求。對(duì)臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性的作用。反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護(hù)理要求。是合理安排護(hù)理人力資源的重要依據(jù)。目的和概念目的：為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。概念：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)：分為四個(gè)級(jí)別，即特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。分級(jí)護(hù)理的劃分依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》采用原型分類(lèi)方法。按照疾病的嚴(yán)重程度、病情的穩(wěn)定性、病人的身體狀況和日?；顒?dòng)自理能力，將病人的護(hù)理級(jí)別分為四個(gè)級(jí)別。拼多多特級(jí)護(hù)理的判斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。特級(jí)護(hù)理的實(shí)施要點(diǎn)（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實(shí)施床旁交接班?；A(chǔ)護(hù)理健康教育

病情觀察技術(shù)操作

治療需要

生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理一級(jí)護(hù)理的判斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。一級(jí)護(hù)理的實(shí)施要點(diǎn)（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理的判斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。二級(jí)護(hù)理的實(shí)施要點(diǎn)（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，