顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查

重癥醫(yī)學(xué)科苗奎2018.12一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血病人血壓的護(hù)理.12024/7/3寫在前面顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管疾病的一種，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因之一。臨床上50%蛛網(wǎng)膜下腔出血系由于動(dòng)脈瘤破裂所致。此病起病急，病情重且病殘率、死亡率均很高。如搶救及時(shí)，非但免于死亡，還可以獲得治愈。近年來(lái)由于腦血管造影技術(shù)的提高，顯微外科的技術(shù)應(yīng)用，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)獲得了較好的效果。為了保證手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥，良好的術(shù)前術(shù)后血壓護(hù)理是十分重要的。現(xiàn)就將我科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的資料，參閱一些書籍文獻(xiàn)，總結(jié)護(hù)理心得如下：.22024/7/3平均動(dòng)脈壓討論血壓診斷護(hù)理病例簡(jiǎn)介.32024/7/3病例簡(jiǎn)介

患者王慶云，女，52歲，因“突發(fā)頭痛3小時(shí)”由門診于2018年12月11日17時(shí)47分入院。既往史：“高血壓”病史4年余，最高血壓160/100mmHg，不規(guī)則口服藥物，具體藥物不詳?！靶慕g痛”病史3年，癥見活動(dòng)后心前區(qū)悶痛，曾在上級(jí)醫(yī)院明確診斷；否認(rèn)糖尿病、慢支等其他慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病病史；否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳；無(wú)手術(shù)外傷史。無(wú)食物或藥物過(guò)敏史。無(wú)吸煙酗酒史。.42024/7/3病例簡(jiǎn)介

體格檢查：T：36.7℃P：76次/分R:18次/分BP:151/78mmHg。神志清楚，痛苦貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱形態(tài)正常，耳鼻無(wú)異常分泌物，唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血，扁桃體無(wú)腫大。頸稍抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙正常，觸診呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心濁音界正常，未見明顯心尖搏動(dòng)異常，HR76次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，劍突下無(wú)壓痛，脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱及雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。舌紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。.52024/7/3病例簡(jiǎn)介

?？撇轶w：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，瞳孔對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼震（-），口角不歪，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，腱反射（++），克氏征、布氏征（+），雙側(cè)巴氏征（-）。.62024/7/3病例簡(jiǎn)介

輔助檢查：隨機(jī)末梢血糖7.8mmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。血常規(guī)（BC5310）:白細(xì)胞數(shù)目14.45×10＾9/L↑，中性粒細(xì)胞數(shù)目13.40×10＾9/L↑，淋巴細(xì)胞數(shù)目0.72×10＾9/L↓，中性粒細(xì)胞百分比92.70%↑，淋巴細(xì)胞百分比5.00%↓，單核細(xì)胞百分比2.30%↓，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.00%↓。急診生化、血凝象未見異常。床邊心電圖：正常心電圖。.72024/7/3診斷

中醫(yī)診斷：頭痛病肝陽(yáng)上亢證西醫(yī)診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血前交通動(dòng)脈瘤2.高血壓病2級(jí)很高危3.勞力型心絞痛.82024/7/3辨證依據(jù)

中醫(yī)辨證依據(jù)：本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“頭痛”、“中風(fēng)病”范疇，證屬“肝陽(yáng)上亢”?；颊咚伢w肝旺，肝郁化火，致肝陽(yáng)驟亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，夾痰走竄經(jīng)絡(luò)，則見頭暈脹痛，面紅目赤，肝火擾心則心煩易怒，肝經(jīng)郁熱則口苦咽干，便秘尿黃。綜上所述，病位在腦脈，與肝脾腎相關(guān)，病性為實(shí)證。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與外感頭痛相鑒別，后者亦為急性起病，一般多有外感史，疼痛較劇，多為掣痛、跳痛，并伴畏寒發(fā)熱脈浮等表證，可資鑒別。.92024/7/3診療計(jì)劃

診療計(jì)劃：1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；病重通知；2.辨證調(diào)護(hù)：暢情志，調(diào)飲食，避風(fēng)寒。3.完善相關(guān)檢查。4.西醫(yī)治療：1）持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用；2）氨基己酸止血；尼莫地平改善血管痙攣；泮托拉唑鈉抑酸；補(bǔ)液及其它對(duì)癥治療。5.中醫(yī)治療：中藥湯劑平肝潛陽(yáng)、瀉火熄風(fēng)之“天麻鉤藤飲”加減，日一劑，早晚分服。（暫不服）.102024/7/3動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IntracranialAneurysm）是由于腦動(dòng)脈局部異常改變，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)腔局部擴(kuò)張，所產(chǎn)生的血管壁的瘤樣突起。腫瘤.112024/7/31.先天性因素最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素

與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。3.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。4.外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右發(fā)病機(jī)制.122024/7/3.132024/7/3手術(shù)定于2018.12.15下午2:30行腦血管造影術(shù)+動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。.142024/7/3使用材料1.可脫球囊。2.可控微彈簧圈。.152024/7/3血管內(nèi)介入治療.162024/7/3囊性動(dòng)脈瘤--電解可脫彈簧圈栓塞法巨大動(dòng)脈瘤--可脫性球囊導(dǎo)管栓塞法寬頸動(dòng)脈瘤--專用支架結(jié)合彈簧圈栓塞法血管內(nèi)介入治療.172024/7/3轉(zhuǎn)出記錄入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛病肝陽(yáng)上亢證西醫(yī)診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.高血壓病2級(jí)很高危3.勞力型心絞痛轉(zhuǎn)出診斷：中醫(yī)診斷：神昏痰濕蒙塞心神西醫(yī)診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤破裂腦血管造影術(shù)+動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后2.高血壓病2級(jí)很高危3.勞力型心絞痛.182024/7/3腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣診療經(jīng)過(guò)：患者入住腦病三科，予以完善相關(guān)檢查，顱腦CTA:1、前交通動(dòng)脈瘤征象,建議結(jié)合DSA進(jìn)一步檢查；2、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段粥樣硬化表現(xiàn)；3、左側(cè)篩竇、左側(cè)上頜竇炎癥。治療上：予以減輕腦水腫，改善腦功能，預(yù)防腦血管痙攣、再出血等并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)血壓水平及對(duì)癥處理。在全麻下行“腦血管造影術(shù)+動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后患者動(dòng)脈瘤破裂出血，病情危重轉(zhuǎn)入我學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。.192024/7/3轉(zhuǎn)入時(shí)情況患者留置喉罩，呼吸氣囊輔助通氣，平車推入病房；查體：T：37.6℃P：71次/分R：13次/分BP：100/66mmHgSPO297%，深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分（E1VTM1），全身皮膚黏膜未及黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔散打，對(duì)光反射消失，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。HR75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。NS:生理反射消失，病理征未引出。舌苔舌體未見，脈弦。.202024/7/3

1、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)；2、特級(jí)護(hù)理；3、重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、禁食水、血氧飽和度及血糖監(jiān)測(cè)、留置胃管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿等；4、留置經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣；5、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；

診療計(jì)劃.212024/7/3治療予以脫水降顱壓（甘露醇聯(lián)合甘油果糖應(yīng)用），止血（氨基己酸持續(xù)靜脈泵入），預(yù)防腦血管痙攣（尼莫地平注射液持續(xù)泵入）和抑酸護(hù)胃（患者病情較重，予以質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用防治應(yīng)激性潰瘍），防治感染（科主任焦常新副主任醫(yī)師建議予以頭孢西丁應(yīng)用）及促醒等治療為主；中成藥予醒腦靜注射液開竅醒神治療，中藥湯劑暫不予服；治療.222024/7/3

2018-12-15-18:50

患者入科時(shí)深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分（E1VTM1），留置喉罩，呼吸氣囊輔助通氣；入科后征得家人同意后立即予以經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。2018-12-15-20:05

患者生化回示：鉀3.43mmol/L↓。目前患者合并低鉀血癥，遂予以0.9%NS500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注；注意復(fù)查電解質(zhì)搶救記錄.232024/7/32018.12.1612:00危急值記錄電解質(zhì)回示：氯139.4mmol/L↑，鈉170.1mmol/L↑。達(dá)危急值。為中樞性電解質(zhì)紊亂，大量脫水劑應(yīng)用所致高滲性失水不能除外。遂予以停用含鈉液體，并予以溫開水200mlQ6h鼻飼，5%葡萄糖注射液1000ml+胰島素12U+氯化鉀注射液20ml靜脈滴注以糾正高鈉高氯血癥，同時(shí)予以補(bǔ)液處理，適時(shí)復(fù)查電解質(zhì)。2018.12.1615:00

患者血壓降至85/44mmHg，予以快速補(bǔ)液擴(kuò)容后未見明顯改善，考慮中樞性循環(huán)功能衰竭，予以“去甲腎上腺素”持續(xù)靜脈泵入以維持血壓水平，使SBP維持在110-130mmHg以維持腦灌注。嚴(yán)觀病情變化。病程簡(jiǎn)介.242024/7/32018.12.1616:00

予患者行右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)。術(shù)畢，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。首次15cmH2o2018.12.1617:58

復(fù)查血鉀2.88mmol/L（檢驗(yàn)科危急值），與其液體出量較多有關(guān)，立即予以腸內(nèi)腸外補(bǔ)鉀處理，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況2018.12.1610：20出院

經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。去甲腎、尼莫地平、多巴酚丁胺、納洛酮泵入中，患者家屬要求出院。病程簡(jiǎn)介.252024/7/3如何護(hù)理？.262024/7/3避免不良刺激，做好心理護(hù)理：不良的精神刺激，情緒激動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血壓升高而引起動(dòng)脈瘤破裂。對(duì)動(dòng)脈瘤病人，一定要熱情、親切、誠(chéng)懇。對(duì)精神緊張，情緒悲觀的病人，要多作解釋，消除病人的疑慮，解除病人的思想負(fù)擔(dān)。術(shù)前護(hù)理.272024/7/3①預(yù)防咳嗽：咳嗽時(shí)胸腔壓力增高，血壓突然升高，易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。因此病人入院后，應(yīng)臥床休息，注意保暖，預(yù)防感冒。如有感冒咳嗽，可給化痰止咳藥，必要時(shí)給抗生素治療。②預(yù)防便秘：動(dòng)脈瘤病人，由于長(zhǎng)期臥床休息，脫水治療，常有便秘發(fā)生。因排便用力，腹壓加大，可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。因此要鼓勵(lì)多吃新鮮蔬菜水果，必要時(shí)給予輕瀉劑，以保持大便通暢。.避免血壓增高因素.282024/7/3③密切觀察血壓變化：高血壓是引起動(dòng)脈瘤破裂的主要原因。需密切監(jiān)測(cè)血壓，若病人血壓升高，應(yīng)遵醫(yī)囑給降壓藥，在出血后第一周末到第二周內(nèi)，最易破裂再出血。對(duì)此，臨床上大多采用低血壓療法和使用抗纖維蛋白溶解藥物，減低動(dòng)脈瘤壁所承受壓力，減少破裂機(jī)會(huì)。.避免血壓增高因素.292024/7/3注意觀察血壓：術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓的變化，一般1h測(cè)血壓一次，必要時(shí)15-30min測(cè)一次，盡可能控制血壓在正常范圍內(nèi)，血壓過(guò)低易引起腦的灌注不足，導(dǎo)致腦缺氧，加重腦水腫，血壓過(guò)高引起術(shù)后再出血。術(shù)后護(hù)理.302024/7/3血管內(nèi)血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力通常所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。收縮壓與舒張壓的差值稱為脈搏壓，簡(jiǎn)稱脈壓。血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。血壓.312024/7/3人體的循環(huán)器官包括心臟、血管和淋巴系統(tǒng)，它們之間相互連接，構(gòu)成一個(gè)基本上封閉的"管道系統(tǒng)"。正常的心臟是一個(gè)強(qiáng)有力的肌肉器官，就像一個(gè)水泵，它日夜不停地、有節(jié)律地搏動(dòng)著。心臟一張一縮，使血液在循環(huán)器官內(nèi)川流不息。血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，無(wú)論心臟收縮或舒張，都對(duì)血管壁產(chǎn)生一定的壓力。基本介紹.322024/7/31.知識(shí)缺乏.332024/7/3血壓升高:血壓測(cè)值受多種因素的影響，如情緒激動(dòng)、緊張、運(yùn)動(dòng)等;若在安靜、清醒的條件下采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，測(cè)量?jī)纱沃虚g間隔1h，超過(guò)收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg，即可認(rèn)為有高血壓，如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為單純收縮期高血壓。高血壓絕大多數(shù)是原發(fā)性高血壓，約5%繼發(fā)于其他疾病。血壓升高.342024/7/3.352024/7/32017美國(guó)高血壓指南將血壓劃分為：①正常血壓：＜120mmHg/＜80mmHg；②血壓升高：120～129mmHg/＜80mmHg；③高血壓1期130～139mmHg/80～89mmHg；④高血壓2期：≥140mmHg/≥90mmHg；將血壓≥130/80mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn).相關(guān)指南.362024/7/32018歐洲高血壓防治指南相關(guān)指南.372024/7/3高血壓并發(fā)癥.382024/7/3血壓降低:凡血壓低于90/60mmHg時(shí)稱低血壓。持續(xù)的低血壓狀態(tài)多見于嚴(yán)重病癥，如休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。低血壓也可有體質(zhì)的原因血壓降低.392024/7/31.知識(shí)缺乏.402024/7/31.知識(shí)缺乏.412024/7/31.知識(shí)缺乏.422024/7/31.知識(shí)缺乏.432024/7/31.知識(shí)缺乏.442024/7/31.知識(shí)缺乏.452024/7/31.知識(shí)缺乏.462024/7/31.知識(shí)缺乏.472024/7/31.知識(shí)缺乏.482024/7/3

艾倫試驗(yàn)的做法是：受檢者握緊拳頭抬高過(guò)頭，檢查者同時(shí)緊壓其腕部的橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，這時(shí)受檢者松拳握拳，其手掌部由于血供被阻斷變得蒼白，然后繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈．下垂手掌松開尺動(dòng)脈恢復(fù)其血供，這時(shí)手掌應(yīng)迅速（5s內(nèi)）恢復(fù)紅潤(rùn)，說(shuō)明受檢者的橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈間有完善的側(cè)支循環(huán)，在橈動(dòng)脈血供消失的條件下不影響手部血供，為艾倫試驗(yàn)陽(yáng)性；反之，如果在5s內(nèi)不能恢復(fù)紅潤(rùn)，則為該試驗(yàn)陰性.艾倫試驗(yàn).492024/7/31.知識(shí)缺乏.502024/7/31.知識(shí)缺乏.512024/7/31.知識(shí)缺乏.52202