病歷查詢授權(quán)委托

病歷查詢授權(quán)委托合同編號：__________病歷查詢授權(quán)委托合同甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方需要查詢特定的病歷信息，為確保查詢過程的合法性、準(zhǔn)確性和及時性，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、查詢范圍及內(nèi)容1.甲方委托乙方查詢的病歷信息包括：__________2.查詢時間范圍：__________3.乙方在查詢過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷信息的安全、準(zhǔn)確和完整。二、查詢權(quán)限及期限1.乙方在查詢病歷信息時，應(yīng)向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本合同及甲方有效證件。2.乙方應(yīng)在合同簽訂之日起__________日內(nèi)完成查詢工作。如因特殊情況需延長查詢期限，應(yīng)提前向甲方書面說明，并征得甲方同意。3.查詢期滿后，乙方應(yīng)將查詢結(jié)果書面報(bào)告甲方，并退還甲方提供的相關(guān)資料。三、保密條款1.乙方在查詢病歷信息過程中，對甲方的個人信息及病歷信息予以保密，不得泄露給第三方。2.乙方不得將本合同項(xiàng)下的查詢權(quán)轉(zhuǎn)讓給其他任何第三方。3.乙方違反保密條款的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、費(fèi)用及支付1.甲方應(yīng)支付乙方查詢病歷信息的相關(guān)費(fèi)用，具體金額為：__________元。2.甲方支付費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時開展查詢工作。3.如有額外費(fèi)用產(chǎn)生，雙方可協(xié)商解決。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方未按照約定時間完成查詢工作的，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付違約金。六、爭議解決1.本合同履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.本合同簽訂地為：__________。七、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方有效證件復(fù)印件2.乙方有效證件復(fù)印件3.病歷信息查詢申請表4.病歷信息查詢結(jié)果報(bào)告5.保密協(xié)議6.費(fèi)用支付憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定時間完成查詢工作，視為違約。2.乙方未遵循相關(guān)法律法規(guī)，導(dǎo)致病歷信息泄露，視為違約。3.乙方將查詢權(quán)轉(zhuǎn)讓給其他任何第三方，視為違約。4.甲方未支付乙方查詢費(fèi)用，視為違約。5.甲方未按照約定提供相關(guān)資料，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷信息：指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、診斷結(jié)果等資料。2.查詢權(quán)：指甲方委托乙方查詢病歷信息的權(quán)利。3.保密條款：指乙方對甲方的個人信息及病歷信息予以保密的約定。4.違約金：指違約方因違約行為應(yīng)支付給守約方的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.查詢病歷信息時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求出示相關(guān)證件，乙方應(yīng)及時提供。解決辦法：乙方在查詢前，準(zhǔn)備齊全相關(guān)證件，以便及時出示。2.查詢過程中，病歷信息不全或存在錯誤，影響查詢結(jié)果。解決辦法：乙方應(yīng)及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，補(bǔ)充完善病歷信息。解決辦法：甲方提前與乙方溝通，了解進(jìn)展情況，必要時商討延長查詢期限。4.乙方在查詢過程中，病歷信息泄露給第三方。解決辦法：乙方應(yīng)加強(qiáng)保密意識，確保病歷信息安全。如有泄露，按違約責(zé)任承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。5.甲方未支付查詢費(fèi)用，乙方拒絕提供查詢結(jié)果。解決辦法：甲方應(yīng)及時支付查詢費(fèi)用，保障乙方正常開展查詢工作。五、所有應(yīng)用場景：1.患者或其法定代理人查詢本人病歷信息。2.保險公司為核實(shí)理賠申請，委托第三方查詢相關(guān)病歷信息。