急性消化道出血問診技巧(2020完整版)

急性消化道出血問診技巧（2020完整版）概述消化道（gastrointestinal,GI）出血是一種常見的疾病。多數(shù)急性消化道出血患者前往急診室就診或因其他原因住院期間會(huì)出現(xiàn)出血癥狀。急性上消化道出血的年患病率為100～200/10萬，急性下消化道出血的年患病率為20～27/10萬。鑒別上消化道出血及下消化道出血非常重要，因?yàn)閮烧叩蔫b別診斷范圍和治療手段各不相同。消化道出血可能會(huì)誘導(dǎo)輕微疾病，也可能會(huì)危及生命。

急性消化道出血患者需要快速進(jìn)行評(píng)估和治療。最初的病史和體格檢查有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、部位及尋找消化道出血的原因。初步評(píng)估將指導(dǎo)初始液體復(fù)蘇，醫(yī)院內(nèi)的分診影響診斷及治療的及時(shí)性。

開始問診評(píng)估急性消化道出血患者，第一步是對(duì)出血嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，以確定是否需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)的復(fù)蘇。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行重點(diǎn)病史采集，獲取患者的生命體征（脈搏和血壓），然后插入靜脈導(dǎo)管進(jìn)行補(bǔ)液治療。初步評(píng)估以下內(nèi)容（表36-3）。

1.確定患者是否有大量失血。2.尋求線索，以確定出血是正在進(jìn)行還是已經(jīng)停止。3.確定出血是起源于上消化道還是下消化道。問診框架在初始評(píng)估和恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇操作之后，應(yīng)該采集更完整的病史資料，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。通過患者的癥狀及既往史可以確定引起出血的原因。本次出血情況、既往出血情況、近期消化道癥狀、既往史、用藥情況及社交史能夠幫助大部分出血病例判斷最有可能的出血來源位置，并有助于確定患者是應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)病房還是應(yīng)收入普通病房。

1.既往消化道出血史或其他消化道疾病可能提示本次出血的潛在原因。2.阿司匹林、非甾體抗炎藥及其他抗血小板藥物可能會(huì)導(dǎo)致潰瘍或具有抗血小板作用，從而引發(fā)或加重上、下消化道出血?？鼓帲ǜ嗡?、華法林）可能會(huì)加劇消化道出血，但不會(huì)引起消化道出血。

找出預(yù)警癥狀消化道出血應(yīng)該引起患者和醫(yī)生的重視。某些癥狀和體征提示消化道大量出血或提示患者患病率和死亡率的增加。應(yīng)將這類患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房（表36-4，見下文）。1.患者可能焦慮和恐懼，應(yīng)安慰患者使之平靜。

2.生命體征：仰臥位收縮壓＜100mmHg或脈搏＞100次/分提示血管內(nèi)血容量大量丟失（＞20%），需要立即補(bǔ)液治療。直立性低血壓或心動(dòng)過速表明血容量丟失達(dá)10%～20%。

3.便血伴有嘔血，或鼻胃管吸出物陽性提示有活動(dòng)性的、危及生命的上消化道出血，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并進(jìn)行治療。

4.老年患者可能同時(shí)患有心血管疾病、出血、低血壓或貧血，會(huì)使不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。

5.頭暈和頭重腳輕感提示血容量大量丟失。

6.慢性肝病患者可能由于門靜脈高壓和凝血功能障礙而出現(xiàn)嚴(yán)重出血，并且出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

7.與門診患者相比，住院患者發(fā)生的消化道出血，無論原因如何，其患病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加。

重點(diǎn)問診在采集初始病史，獲得生命體征，評(píng)估預(yù)警癥狀之后，針對(duì)伴隨的消化道癥狀、既往史、用藥情況及社交史進(jìn)行更完整的病史采集（表36-5）。診斷流程診斷的第一步是評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，出血是來自上消化道還是下消化道，并確定出血是否在進(jìn)行中。如果患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有持續(xù)出血的證據(jù)或重大并發(fā)癥的證據(jù)，則應(yīng)該在內(nèi)鏡檢查之前進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行復(fù)蘇并穩(wěn)定生命體征。對(duì)懷疑上消化道出血的患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，懷疑下消化道出血的患者應(yīng)在迅速做好腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。上消化道出血和下消化道出血的診斷流程參見圖36-1、圖36-2。圖36-1?診斷流程：上消化道出血注：ICU，重癥監(jiān)護(hù)室；NSAIDs，非甾體抗炎藥；PU，消化性潰瘍；TIPS，經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。

圖36-2?診斷流程：下消化道出血

注：ICU，重癥監(jiān)護(hù)室；NSAID，非甾體抗炎藥；PRBCs，濃縮紅細(xì)胞；U，單位。注意事項(xiàng)

1.上消化道出血和下消化道出血造成的癥狀會(huì)有重疊，鑒別診斷范圍也很接近。

2.鼻咽部疾病和肺部疾病也會(huì)導(dǎo)致鼻出血或咯血，可能被誤認(rèn)為是嘔血。

3.十二指腸的病變并不總會(huì)引起嘔血或鼻胃管吸出物陽性，因?yàn)樵摬课坏某鲅赡懿粫?huì)反流入胃內(nèi)。

預(yù)后

上消化道出血總死亡率＜10%，下消化道出血總死亡率＜5%。80%的消化道出血會(huì)自行停止。持續(xù)性或復(fù)發(fā)性出血會(huì)顯著增加患病率及死亡率。兩個(gè)最重要的預(yù)后因素是出血原因及并發(fā)癥。對(duì)于上消化道出血和下消化道出血，胃鏡檢查可以幫助確定出血部位，判斷再出