病歷復印件授權(quán)書

病歷復印件授權(quán)書合同編號：__________病歷復印件授權(quán)書甲方（授權(quán)人）：姓名/名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：__________________身份證/營業(yè)執(zhí)照號碼：__________________乙方（被授權(quán)人）：姓名/名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：__________________身份證/營業(yè)執(zhí)照號碼：__________________鑒于：1.甲方為病歷復印件的所有人，對該病歷復印件享有合法權(quán)利；2.乙方因__________需要獲取甲方的病歷復印件；3.甲方同意授權(quán)乙方在符合本授權(quán)約定的條件下使用其病歷復印件；雙方為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方在__________范圍內(nèi)使用其病歷復印件，包括但不限于查閱、復制、打印、摘錄、翻譯、研究、分析、統(tǒng)計等；1.2乙方在使用病歷復印件時，應確保病歷內(nèi)容的真實、完整、準確，不得篡改、損壞、遺失或泄露甲方的個人信息；1.3乙方在使用病歷復印件時，應遵守相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)定及甲方單位的規(guī)章制度。第二條授權(quán)期限2.1本授權(quán)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年；2.2如雙方同意續(xù)約，應在前一條授權(quán)期限屆滿前__________個月內(nèi)簽訂書面續(xù)約協(xié)議。第三條授權(quán)條件3.1乙方在使用病歷復印件時，應向甲方提供合法、有效的使用依據(jù)，包括但不限于司法機關(guān)、行政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)等出具的文件；3.2乙方在使用病歷復印件時，應確保其使用行為不侵犯甲方的合法權(quán)益，不損害甲方的名譽、榮譽等；3.3乙方在使用病歷復印件時，如有違反本授權(quán)約定的行為，甲方有權(quán)要求乙方立即停止使用，并承擔相應法律責任。第四條保密義務(wù)4.1乙方應對在授權(quán)范圍內(nèi)獲得的甲方的病歷復印件及甲方的個人信息予以保密，不得向任何第三方披露；4.2乙方應采取適當措施，確保病歷復印件的安全，防止病歷復印件的丟失、損壞或泄露；4.3雙方在授權(quán)期限內(nèi)和授權(quán)范圍內(nèi)的合作結(jié)束后，仍應履行保密義務(wù)，直至甲方的病歷復印件及個人信息被公開。第五條違約責任5.1如乙方違反本授權(quán)約定的保密義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方立即停止違約行為，并承擔違約責任；5.2如乙方在使用病歷復印件時造成甲方損失的，乙方應承擔相應的賠償責任；5.3如乙方未經(jīng)甲方同意，將病歷復印件提供給第三方，甲方有權(quán)要求乙方立即停止侵權(quán)行為，并承擔侵權(quán)責任。第六條其他約定6.1本授權(quán)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；6.2本授權(quán)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；6.3本授權(quán)未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充；6.4本授權(quán)的解釋權(quán)歸甲方所有。甲方（授權(quán)人）：__________乙方（被授權(quán)人）：__________簽訂日期：__________________一、附件列表：1.授權(quán)人有效身份證明文件2.被授權(quán)人有效身份證明文件3.病歷復印件4.使用病歷復印件的合法、有效依據(jù)5.保密協(xié)議6.違約責任認定協(xié)議7.病歷復印件授權(quán)書簽字頁二、違約行為及認定：1.未經(jīng)甲方同意，乙方泄露、披露甲方病歷復印件及個人信息2.乙方未采取適當措施，導致病歷復印件丟失、損壞或泄露3.乙方未按約定范圍使用病歷復印件，或違反相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)定及甲方單位規(guī)章制度4.乙方在授權(quán)期限屆滿后，繼續(xù)使用病歷復印件5.乙方未經(jīng)甲方同意，將病歷復印件提供給第三方三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)人：病歷復印件的所有人，對該病歷復印件享有合法權(quán)利2.被授權(quán)人：因特定需求而獲得病歷復印件使用授權(quán)的自然人、法人或其他組織3.病歷復印件：載有患者病情、診斷、治療等醫(yī)療信息的紙質(zhì)文件4.保密義務(wù)：對在授權(quán)范圍內(nèi)獲得的病歷復印件及甲方個人信息予以保密，不得向任何第三方披露5.違約行為：違反本授權(quán)約定的行為四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷復印件丟失、損壞或泄露解決辦法：乙方應立即采取補救措施，防止損失擴大，并及時通知甲方2.乙方未按約定范圍使用病歷復印件解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方立即停止違約行為，并承擔違約責任3.乙方泄露、披露甲方病歷復印件及個人信息解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方立即停止侵權(quán)行為，并承擔侵權(quán)責任4.授權(quán)期限屆滿，乙方繼續(xù)使用病歷復印件解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方立即停止使用，并要求乙方承擔相應法律責任五、所有應用場景：1.司法機關(guān)、行政機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)等因開展工作需要查閱、復制病歷復印件2.患者或其法定