內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義-內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護(hù)理

第七章內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)常見癥狀護(hù)理

一、常見癥狀

1.色素沉著：色素沉著指皮膚或黏膜色素量增加或色素顏色增深。

1）常見原因：主要是促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加。垂體ACTH前身物質(zhì)可刺激黑色素沉積于

皮膚、組織。臨床上ACTH增高見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、cushing病、異位ACTH綜合征等。

2）臨床表現(xiàn)：全身皮膚呈彌漫性棕褐色，在暴露部位極易出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在乳暈、外生殖器周圍，特

別在受壓、受摩擦部位、皮膚褶皺、瘢痕及肢體的伸側(cè)面明顯。

2.身材矮?。褐干砀叩陀谕N族、同性別、同年齡均值以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者。

常見病因及臨床表現(xiàn)：

1）生長激素及生長激素釋放激素缺乏:如垂體性侏儒癥。

臨床表現(xiàn)為最終身高＜130cm,身體比例適當(dāng)，骨齡落后；面容幼稚、皮膚細(xì)膩；性幼稚，第二性征缺

如，常有不育，但智力無障礙。

2）甲狀腺激素分泌不足：甲狀腺激素可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼的分化及生長。嬰幼兒時(shí)期甲狀腺激

素分泌不足則造成呆小癥。

臨床表現(xiàn)為下肢短，上部量＞下部量；骨齡落后、性發(fā)育遲緩，智力低下；部分呈黏液性水腫;地方

性呆小癥者常伴耳聾及神經(jīng)病變。

3.消瘦：體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%以上為消瘦。

常見原因及臨床表現(xiàn)：

1）營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：糖尿病病人因胰島素不足，血糖利用不好并大量丟失，則蛋白質(zhì)、脂肪分

解消耗增加以補(bǔ)充體內(nèi)的能量需求。甲亢者，因甲狀腺激素水平增高，使糖、蛋白質(zhì)、脂類物質(zhì)分解代謝

增加。

臨床上均有易饑餓、食欲亢進(jìn)表現(xiàn)，進(jìn)食量明顯增加，但體重卻下降。

2）胃腸功能紊亂：腎上腺皮質(zhì)功能低下者，由于胃酸及胃蛋白酶分泌減少而出現(xiàn)消化吸收不良。

臨床表現(xiàn)為厭食、食欲不振、消化不良、嘔吐、腹瀉、體重減輕。

4.肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%稱為肥胖。

常見原因

1）攝入過多或消耗過少：嗜食中樞與厭食中樞功能失調(diào)；喜食甜食、零食、高脂飲食及不必要的營養(yǎng)

補(bǔ)品；輕體力、久坐的工作，人到中年社交活動(dòng)和體力活動(dòng)逐漸減少，能量消耗也隨之降低，此時(shí)如不相

應(yīng)減少進(jìn)食量，剩余能量會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪貯存在皮下。

2）代謝性疾?。阂娪诩谞钕俟δ艿拖?、腎上腺皮質(zhì)增生、垂體功能不全等疾病。

臨床表現(xiàn)：輕度肥胖一般無自覺癥狀，中重度病人稍加活動(dòng)后即感疲勞、氣急。肥胖者易發(fā)生高血壓、

冠心病，成人糖尿病發(fā)病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。肥胖者尤其是重度肥胖者，因其外表臃腫、

動(dòng)作遲緩，參加社會(huì)活動(dòng)的能力降低，易產(chǎn)生不同程度的自卑感、壓抑感。

二、護(hù)理

（一）消瘦

（1）護(hù)理問題：

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝亢進(jìn)或胃腸功能紊亂有關(guān)。

（2）護(hù)理措施：

1）根據(jù)原發(fā)病來制定飲食計(jì)劃，如甲亢者則要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；糖尿病者飲食應(yīng)

低糖、低脂、高蛋白質(zhì)、高纖維素飲食，總熱量應(yīng)根據(jù)理想體重、勞動(dòng)強(qiáng)度等決定；腎上腺皮質(zhì)功能低下

者應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生索、高鈉低鉀飲食。

2）對(duì)于食欲不振者應(yīng)盡量提供其喜愛吃的食物，注意食物的色香味調(diào)配，鼓勵(lì)其多進(jìn)食，可少量多餐，

同時(shí)應(yīng)保證良好的進(jìn)餐環(huán)境。

3）對(duì)于極度消瘦者可遵醫(yī)囑給予完全胃腸外營養(yǎng)。

4）囑病人多臥床休息，減少消耗，必要時(shí)給予生活護(hù)理。

5）給予心理護(hù)理，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。

6）積極治療原發(fā)疾病。

7）告之病人在多休息的同時(shí)也應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)以增加活動(dòng)耐受性。

8）注意皮膚、口腔護(hù)理，以預(yù)防感染。

（二）肥胖

（1）護(hù)理問題：

1）營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝食過多、消耗過少、能量物質(zhì)合成過剩有關(guān)。

2）自我形象紊亂與肥胖有關(guān).

（2）護(hù)理措施：

1）飲食護(hù)理：飲食應(yīng)低脂、低熱量、少鹽、粗纖維、富含維生素。計(jì)算每日總熱量，算出糖、蛋白質(zhì)、

脂肪的比例，饑餓時(shí)可給低熱量的蔬菜如芹菜、冬瓜、黃瓜、南瓜等，以增加飽食感。限制糖類食品的攝

入，但也要防止熱量攝入不足時(shí)發(fā)生酮癥的危險(xiǎn)。

2）運(yùn)動(dòng)療法：鼓勵(lì)病人積極參加運(yùn)動(dòng)，增加活動(dòng)量，以消耗能量，但要注意逐漸增加活動(dòng)量，不可操

之過急。

3）心理護(hù)理：根據(jù)不同年齡、性別、肥胖程度及肥胖給生活帶來的不便進(jìn)行交談，傾聽病人的述說，

進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆治鼋忉?，消除病人自卑感和緊張心理，從而正確對(duì)待目前存在的問題，積極配合檢查治療。

4）藥物治療：遵醫(yī)囑給予食欲抑制劑（苯丙胺類）、代謝類刺激劑（常用甲狀腺激素類），服藥期間

注意水分的攝入。

5）有氣急、心悸、水腫、高血壓、高血糖等情況時(shí)對(duì)癥護(hù)理。

例題：

人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官是

A、下丘腦

B、垂體前葉

C、垂體后葉

D、甲狀腺

E、腎上腺

。[答疑編號(hào)500697070101]

『正確答案』A

第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理

一、病因和發(fā)病機(jī)制

Graves病為自身免疫性疾病的一種特殊類型，女性多見，各年齡組均可發(fā)病，以20?40歲為多，本病

病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，已明確的有以下因素：

2

1.遺傳因素該病有家族發(fā)病傾向，病人家族中發(fā)生自身免疫性疾病者常多見；同卵雙生子患病的一

致性達(dá)30%?60%,異卵者為3%?9%,顯示本病與遺傳有密切關(guān)系。

2.自身免疫病人體內(nèi)T、B淋巴細(xì)胞功能缺陷，可合成多種針對(duì)自身甲狀腺抗原的抗體。其中一種甲

狀腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體，刺激甲狀腺細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)，是Graves

病的主要原因。

3.應(yīng)激因素感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累等因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有遺傳性免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)

功能缺陷者發(fā)病。

二、臨床表現(xiàn)

本病多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染后可急性起病；典型表現(xiàn)有高代謝綜合征、甲狀腺腫大及

眼征。老人和小兒表現(xiàn)多不典型。

1.甲狀腺激素分泌過多綜合征

（1）高代謝綜合征：由于％（三碘甲腺原氨酸）、T,（甲狀腺素）分泌過多促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)代謝，病人

產(chǎn)熱與散熱明顯增多，以致出現(xiàn)怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱等。

（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、易激動(dòng)、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠；

腱反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時(shí)有細(xì)震顫。

（3）心血管系統(tǒng)：心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，由于心肌收縮

力增強(qiáng)可有收縮期雜音，心律失常以房性期前收縮最常見；重則出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭，

稱甲亢性心臟病。

（4）消化系統(tǒng)：病人食欲亢進(jìn)、消瘦、嚴(yán)重者呈現(xiàn)惡病質(zhì)；大便頻繁，甚至慢性腹瀉；重者有肝大及

肝功能異常，偶見顯性黃疸。

（5）肌肉骨骼系統(tǒng)：由于蛋白質(zhì)分解增加，多數(shù)病人有肌無力、肌萎縮，行動(dòng)困難，臨床上呈慢性甲

亢性肌病。不少病例可伴有周期性癱瘓，還可伴有重癥肌無力等。

（6）血液系統(tǒng)：自細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，可伴血小板減少性紫瘢；部分病人有輕度貧血。

（7）生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；男性多陽痿、乳房發(fā)育；男女生育力均下降。

2.甲狀腺腫大呈彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)地較軟無壓痛，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，聽診可聞及震顫及雜

音。

3.突眼征分非浸潤性及浸潤性突眼。

（1）非浸潤性突眼（單純性突眼）：由于交感神經(jīng)興奮性增加，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨

著治療可恢復(fù)?？蔁o自覺癥狀，僅眼征陽性：①眼球向前突出，突眼度W18nim；②瞬目減少；③上眼瞼攣

縮，瞼裂增寬；④上瞼后縮，下視時(shí)上瞼不能隨眼球下移；⑤輻犢反射減弱，雙眼聚合不良等。

（2）浸潤性突眼（惡性突眼）：與自身免疫有關(guān)，眼球后水腫、淋巴細(xì)胞浸潤，突眼度＞18mm；病人

主訴怕光、復(fù)視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、

水腫、感染，重則失明。

3

4.甲狀腺皮膚病脛骨前黏液性水腫，多呈對(duì)稱性,嚴(yán)重時(shí)呈橡皮腿?少見，與自身免疫有關(guān)。

5.老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現(xiàn)為嗜睡乏力、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過緩，癥狀多不典型,

有時(shí)僅有厭食、腹瀉等消化道表現(xiàn)；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現(xiàn)為主。

6.甲狀腺危象系病情惡化時(shí)的嚴(yán)重癥侯群，可危及生命。

（1）誘因：

①應(yīng)激狀態(tài)、如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；

②嚴(yán)重軀體疾病：如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等；

③口服過量TH制劑；

④手術(shù)中過度擠壓甲狀腺等。

（2）表現(xiàn)：①T239C；②心率2140次/分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、

煩躁、嗜睡或澹妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。

三、輔助檢查

1.基礎(chǔ)代謝率（BMR）正常BMR為一10%?+15%,約95%的本病病人增高。測(cè)定應(yīng)在禁食12小時(shí)、

睡眠8小時(shí)以上、靜臥空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行。常用BMR簡易計(jì)算公式：BMR%=脈壓+脈率-111。

2.甲狀腺攝⑶I率正常2小時(shí)為5%?25%,24小時(shí)為20%?45%；甲亢病人攝碘率增高且高峰前

移。

3.血清總4、總T,（TT：,、TT.,）為甲狀腺功能基本篩選試驗(yàn),不受外來碘干擾，甲亢時(shí)增高。T4、TT,

受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時(shí)不應(yīng)依靠此項(xiàng)檢查作診斷。

4.血清游離T”（FTJ是具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，可診斷妊娠甲亢。

5.促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定明顯降低時(shí)有助于甲亢診斷。

6.?抑制試驗(yàn)口服一定劑量LT\后再做攝⑶I率，甲亢時(shí)不受抑制，而單純性甲狀腺腫者受抑制，

故此試驗(yàn)可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。

7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)丁3、T」增高，反饋抑制TSH,故TSH不受TRH興奮；

TRH給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗(yàn)安全，可用于老人及心臟病人。

8.甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽性有助于Graves病診斷。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診本病。

四、治療原則

（一）一般治療

4

保證休息及營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，避免情緒波動(dòng)，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠劑,還可給予受體阻

滯劑等。

（二）抗甲狀腺藥物

目前常用藥物分為硫服類（甲硫氧喀咤、丙硫氧喀咤）及咪唾類（甲疏咪噗、卡比馬嚶）。作用機(jī)制

為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧喀呢可抑制T」轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

Tjo

（1）適應(yīng)證：①癥狀輕、甲狀腺較?。虎谀挲g＜20歲、妊娠（以丙基硫氧啥咤為宜）、年老體弱等不

宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤作為放射性⑶I輔助治療等。

（2）劑量與療程：初始劑量硫腺類300mg/d,咪H坐類30mg/d,至癥狀明顯改善，丁3、「正常后可逐

漸減量，最后減為維持量，總療程1年半?2年，甚至更長。

（3）副作用：主要是粒細(xì)胞減少及藥疹。粒細(xì)胞缺乏為致命性，多于初治2?3個(gè)月及復(fù)治1?2周發(fā)

生。

（三）手術(shù)

1.適用證：①中重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫

癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。

2.禁忌證：①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；

③妊娠早期及晚期；④輕癥可用藥物治療者。

（四）放射性碘

利用釋放的B射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放：口射線在組織內(nèi)的射程僅

2mm,作用于甲狀腺局部而不影響毗鄰組織。適用于25歲以上、不能用藥物或手術(shù)治療或復(fù)發(fā)者，禁用于

妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動(dòng)性結(jié)核等。放射性碘治療可致永久性甲低。

（五）受體阻滯劑

小劑量可對(duì)抗甲狀腺激素的效應(yīng)，大劑量（160mg/d以上）阻斷T,轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

（六）甲狀腺危象的治療

1.將病人安置在安靜低溫的環(huán)境中，密切觀察神志變化，定時(shí)測(cè)量生命體征并作詳細(xì)記錄；昏迷者注

意口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部感染。

2.對(duì)癥及處理并發(fā)癥

（1）高熱可作藥物或物理降溫，必要時(shí)使用異丙嗪進(jìn)行人工冬眠。禁用阿司匹林，該藥可與甲狀腺結(jié)

合球蛋白結(jié)合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重。

（2）補(bǔ)充足量液體。

（3）持續(xù)低流量給氧。

（4）積極治療感染、肺水腫等并發(fā)癥。

3.抑制甲狀腺激素合成及「轉(zhuǎn)變?yōu)?首選丙硫氧嗡咤，口服或胃管灌入。

4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血可選用碘化鈉或盧戈碘液。

5.其他B-受體阻斷劑能降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素可提高應(yīng)激能力，有助于度過

危機(jī)；血漿置換或腹膜透析能去除循環(huán)中高水平的甲狀腺激素，可緩解癥狀，但價(jià)格昂貴。

五、護(hù)理措施

1.避免各種刺激保持病室安靜、清爽，室溫保持在20℃左右，避免強(qiáng)光和噪聲刺激。避免有精神刺

激的言行，使其安靜休養(yǎng)。輕者可適當(dāng)活動(dòng)，但不宜緊張和勞累，重者則應(yīng)臥床休息。

2.飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，限制含纖維素高的食物，注意補(bǔ)充水分。

5

3.癥狀護(hù)理病人易多汗，應(yīng)勤洗澡更衣，保持清潔舒適。腹瀉較重者，注意保護(hù)肛周皮膚。有突眼

者，應(yīng)加強(qiáng)眼部護(hù)理，如經(jīng)常點(diǎn)眼藥，外出時(shí)戴茶色眼鏡，以避免強(qiáng)光與灰塵的刺激，睡前涂眼藥膏、戴

眼罩，并抬高頭部，低鹽飲食，以減輕眼球后軟組織水腫。

4.藥物護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其副作用，高熱、咽痛時(shí)要警惕粒細(xì)胞缺乏，定

期復(fù)查血象。因需長期用藥，囑病人不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。NBC：<3X107L,粒細(xì)胞<

1.5X10VL,出現(xiàn)肝臟損害及藥疹等應(yīng)停藥。

5.預(yù)防甲亢危象預(yù)防感染、外傷、精神刺激等應(yīng)激性誘因，注意觀察病人的生命體征、出汗情況、

精神及神志狀態(tài)。若體溫升高、脈搏明顯加快、焦慮不安、大汗淋漓、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，應(yīng)考慮

可能發(fā)生甲亢危象，立即與醫(yī)師聯(lián)系。需要手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，備好急救用品。

6.心理護(hù)理

例題：

治療甲亢的各項(xiàng)措施中正確的是

A.應(yīng)給予高熱量、高維生素和高碘飲食

B.甲亢危象藥物治療可選用丙基硫氧嗜咤及碘劑

C.妊娠婦女禁用抗甲狀腺藥物治療

D.甲亢伴惡性突眼首先手術(shù)治療

E.18歲女青年，中度甲亢宜用放射性""碘治療

O[答疑編號(hào)500697070102]

「正確答案』B

哪項(xiàng)不屬于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的表現(xiàn)：

A.易激動(dòng)、失眠

B.怕熱、多汗、乏力

C.基礎(chǔ)代謝率正常

D.食欲亢進(jìn)腹瀉

E.月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)

。[答疑編號(hào)500697070103]

『正確答案』C

不屬于甲狀腺危象誘因是

A.應(yīng)激

B.感染

C.⑶碘治療反應(yīng)

D.嚴(yán)重突眼

E.手術(shù)準(zhǔn)備不充分

崎[答疑編號(hào)500697070104]

『正確答案』D

甲狀腺功能亢進(jìn)癥最具特征臨床表現(xiàn)是

A.易激動(dòng)

B.怕熱多汗

C.多食易饑

D.皮膚溫暖

E.突眼征

3[答疑編號(hào)500697070105]

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『正確答案』E

甲狀腺功能亢進(jìn)患者出現(xiàn)下列哪項(xiàng)表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)警惕甲亢危象發(fā)生

A.高熱（T>39℃）、心率增快140?240次/分

B.甲狀腺彌漫性、對(duì)稱性腫大

C.情緒不穩(wěn)，多言好動(dòng)

D.怕熱，多汗，消瘦

E.食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增多

一，[答疑編號(hào)500697070106]

『正確答案』A

第三節(jié)糖尿病病人的護(hù)理

一、分類

1977年修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)建議將糖尿病分成四大類型即:

1.1型糖尿病（曾稱作胰島素依賴型糖尿病，IDDM）因胰島細(xì)胞破壞引起胰島素絕對(duì)缺乏，胰島呈現(xiàn)病

毒性炎癥或自身免疫破壞，可產(chǎn)生胰島細(xì)胞抗體。

1型糖尿病的發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)，主要見于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島

素治療。

2.2型糖尿?。ㄔQ作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM）主要與遺傳有關(guān),有家族性發(fā)病傾向，多見于

40歲以上成人，超體重者占多數(shù)，常對(duì)胰島素發(fā)生抵抗，應(yīng)激情況下可發(fā)生酮癥，必要時(shí)也需用胰島素控

制血糖。

3.其他特殊類型糖尿病繼發(fā)性糖尿病相對(duì)少見，病因明確包括B細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用

遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌病、藥物或化學(xué)品所致糖尿病、感染、不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病，

其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征。

4.妊娠期發(fā)生糖耐量減低稱為妊娠期糖尿病。

至于發(fā)生糖耐量降低（IGT）的病人中已證明有1/3可發(fā)展為糖尿病，不作為一個(gè)亞型，經(jīng)干預(yù)治療可

減少臨床糖尿病的發(fā)生率。

二、發(fā)病機(jī)制

1.遺傳因素

2.自身免疫

3.環(huán)境因素

三、臨床表現(xiàn)

（-）代謝紊亂綜合征（三多一少）

1.多尿由于血糖升高，超過腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多

尿。多可達(dá)2?3L/d以上。

2.多飲繼發(fā)于多尿失水，患者常煩渴多飲。

3.多食葡萄糖大量丟失，體內(nèi)能量來源減少而易饑餓，進(jìn)食量明顯增加。

4.消瘦、疲乏、體重減輕組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減

輕。

5.皮膚瘙癢由于尿糖局部刺激，多見于會(huì)陰部瘙癢，也有病人產(chǎn)生全身皮膚病瘙癢。

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（二）糖尿病急性并發(fā)癥

1.糖尿病酮癥酸中毒這是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。

當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超過正常水平為酮血癥、尿酮體排出增多時(shí)稱為酮尿，臨

床上統(tǒng)稱為酮癥。

當(dāng)體內(nèi)酮體積聚，超過機(jī)體的處理能力時(shí)，便發(fā)生代謝性酸中毒，也稱為酮癥酸中毒。

誘因：1型糖尿病病人有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向。

2型糖尿病病人常見誘因?yàn)楦腥尽⑹中g(shù)、外傷、精神刺激等。

也可由于飲食過量、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不調(diào)或嚴(yán)重刺激等。表現(xiàn)：早期為原有糖尿病

癥狀加重，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重失水，組織少彈性，

眼球下陷，血壓下降，當(dāng)pHV7.2時(shí)，呼吸深大，呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)意識(shí)模糊、

昏迷。

2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷又稱高滲性昏迷,是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，約2/3病人

于發(fā)病前無糖尿病史或僅為輕癥。常見的誘因?yàn)楦腥尽⒀夯蚋骨荒ね肝?、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，少數(shù)從未診斷

為糖尿病者因輸入葡萄糖液或飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。起病時(shí)先有多尿、多飲，多食不明顯，繼而出

現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后導(dǎo)致昏迷。

3.感染以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。療、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血

癥。糖尿病人的肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞.

（三）糖尿病慢性并發(fā)癥

1.大、中血管病變主要為動(dòng)脈粥樣硬化的各種表現(xiàn)?？赡苁軗p的動(dòng)脈包括主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)

脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化可致下肢壞疽。

2.微血管病變包括腎臟病變和視網(wǎng)膜病變。糖尿病性腎病變可包括毛細(xì)血管間腎小球硬化癥、腎動(dòng)

脈硬化。

典型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。

3.神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見，表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴(yán)重，￡

痛前常有肢端感覺異樣（如襪子或手套狀）。后期因累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮。

4.眼部病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)。本病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、

青光眼、屈光改變等。

5.糖尿病足因神經(jīng)末梢改變、下肢動(dòng)脈供血不足及細(xì)菌感染等多種因素，糖尿病患者可引起足部疼

痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。

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四、輔助檢查

1.尿糖測(cè)定尿糖陽性可作為糖尿病判斷提供重要線索。

2.血糖測(cè)定空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，

餐后2小時(shí)血糖＞11.lmmol/L和(或)空腹血糖》7.Ommol/L

---------即可診斷為糖尿病

3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

試驗(yàn)于清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)。試驗(yàn)日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水(75g葡萄糖粉溶于250ml水

中)，在5分鐘內(nèi)服下。服后30、60、120和180分鐘時(shí)取靜脈血測(cè)血糖。

4.糖化血紅蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白測(cè)定可反應(yīng)用于糖尿病病人近2?3月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿

病病人近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

5.血漿胰島素和C肽測(cè)定有助于了解胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能。

6.其他血脂、膽固醇、血脂蛋白、血酮、電解質(zhì)、酸堿度、C02結(jié)合力與尿素氮等測(cè)定，可間接地反

映糖尿病的控制以及并發(fā)癥的狀況。

五、治療原則

(一)飲食治療

是糖尿病最基本的治療措施。其目的在于減輕胰島負(fù)擔(dān),降低血糖。不論糖尿病的類型、病情輕重，

也不論是否應(yīng)用藥物治療，所有糖尿病病人都應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。對(duì)少數(shù)輕癥病人通過飲食控制即可達(dá)到

降低血糖的目的。飲食治療應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂(以不飽和脂肪酸為主)、適當(dāng)?shù)鞍?/p>

質(zhì)、高纖維素(可延緩血糖吸收)、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。

1.熱量計(jì)算按照理想體重計(jì)算每日總熱量。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重(標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=[身高(cm)—100]X0.9),

理想體重(kg)=身高一105；±10%均屬于理想體重,以理想體重結(jié)合病人的年齡、生理需求、勞動(dòng)強(qiáng)度

等進(jìn)行計(jì)算;成人休息狀態(tài)下每日83.7-125.5kJ(20?30kcal)/kg,輕體力勞動(dòng)125.5-146.4kJ(30?

35kcal)/kg,中等體力勞動(dòng)146.4?167.4kJ(35~40kcal)/kg,重體力勞動(dòng)167.4kJ(40kcal)/kg

以上。生長發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應(yīng)增加10%?20%,過重或肥

胖者相應(yīng)減少10%?20%。

2.食物營養(yǎng)成分分配碳水化合物占總熱量55%?60%,以主食為主，脂肪＜30%,蛋白質(zhì)15%(平

均lg/kg理想體重),特殊情況可酌情增減蛋白質(zhì)。每克碳水化合物及每克蛋白質(zhì)釋放熱量16.7kJ(4kcal),

每克脂肪釋放熱量37.6kJ(9kcal)o根據(jù)具體條件及飲食習(xí)慣查看食物成分表，折算出可行食譜。

3.三餐熱量分配可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3等均可，但要基本固定，

主張少食多餐,這樣可防止血糖波動(dòng)過大。對(duì)用胰島素的病人，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，

但應(yīng)包括在總熱量中。

(三)運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉和其他組織對(duì)糖的利用減輕體重，降低血脂、血黏度及

血壓，防治心血管并發(fā)癥。主要適用于輕、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情穩(wěn)定的1型糖尿病病人。

1.原則強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。

2.運(yùn)動(dòng)的種類根據(jù)個(gè)人興趣和易掌握的程度選擇散步、打拳、慢跑、跳舞等。

3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度一般每日?qǐng)?jiān)持半小時(shí)至1小時(shí)，每周至少運(yùn)動(dòng)5天。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)可

達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)量的簡易計(jì)算方法：

靶心率=170—年齡。

(四)口服降糖藥物治療

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（1）胰島素促泌劑類：

直接刺激胰島夷細(xì)胞釋放胰島素，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷,增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感

性。

適用于輕中度型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者。

本類藥物乂可分為磺服類和非磺服類（苯甲酸衍生物類）。

磺胭類第一代藥物有甲苯磺丁版（D-860）等，第二代藥物有格列本胭、格列此嗪、格列齊特、格列喋

酮、格列美胭等；

非磺胭類常用藥有瑞格列奈、那格列奈等。本類藥物的主要不良反應(yīng)是低血糖,可與劑量過大、飲食

不配合、使用長效制劑等有關(guān)?；前骖惓Ｓ盟幬锾攸c(diǎn)見下表。

磺腺類制劑

劑型半衰期劑量服藥次數(shù)

藥名作用特點(diǎn)

（mg/片）（小時(shí)）(mg/d)（次/日）

甲苯磺丁胭口服吸收快，作用弱，肝臟降解，

5003?8500?30002?3

（D860）腎臟排泄

格列本胭作用最強(qiáng)，易致低血糖，膽汗及腎

2.5,510?162.5?151?2

（優(yōu)降糖）臟同時(shí)排泄；腎功能不全者忌用

格列齊特作用強(qiáng)度居中，大部分代謝產(chǎn)物經(jīng)

8010?1240?3202?3

（達(dá)美康）腎臟排泄

作用弱，安全，在肝臟代謝失活后

格列噎酮

絕大部分經(jīng)膽汗排泄，僅5%由腎排301.530-1203

（糖適平）

出，適用于腎功能不全及老年病人

（2）雙一類:

主要通過增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。

最適合超重的2型糖尿病，與其他類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用于較重或磺眼類繼發(fā)失效的2型糖尿病，也可

與胰島素聯(lián)合應(yīng)用于1型糖尿病。單獨(dú)應(yīng)用本藥不會(huì)導(dǎo)致低血糖。其不良反應(yīng)包括乳酸酸中毒、胃腸道反

應(yīng)等。

（3）葡萄糖甘酶抑制劑：

抑制小腸a-葡萄糖卷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

常用藥包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖，均需與第一口主食同時(shí)嚼服,若食物中不含碳水化合

物可不服。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣增多、腹瀉。慢性腹瀉、胃腸炎癥忌用。

（五）胰島素治療

（1）適應(yīng)證：①1型糖尿?。虎谔悄虿〖毙圆l(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；

③對(duì)口服降糖藥無效的2型糖尿?。孩芴悄虿『喜?yīng)激及其他情況：手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染，心、

腦血管急癥，肝、腎疾患或功能不全等。

（2）劑型：根據(jù)作用時(shí)間分為超短效、短效（普通）、中效及長效制劑。各類胰島素均可皮下注射,

僅短效制劑還可靜脈注射。

常用胰島素制劑

作用時(shí)間（h）

名稱種類給藥途徑注射時(shí)間外觀

起效最強(qiáng)持續(xù)

普通（正規(guī)）RI速效IH/IV1/2?12?46?8餐前半小時(shí)，tid清澈

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中性魚精蛋白鋅（NPH）中效IH28?1218?24早晚餐前1小時(shí)，bid絮狀

魚精蛋白鋅RI（PZI）長效IH414?2024?36早餐前1小時(shí)，qd混濁

（3）劑量及其調(diào)整：胰島素各人劑量差異很大，需嚴(yán)格個(gè)體化。一般初始先用速效制劑，小量開始，

逐漸增量。根據(jù)病情輕重，開始可按0.2?1.0/kg計(jì)算1日總量，早、中、晚餐前或加上睡前分別皮下注

射；依據(jù)各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每3?4天調(diào)整1次劑量，每次可增減2?4U,至血糖水平達(dá)到

空腹5?6.7mmol/L（90~120mg/dl）,餐后W8.3mmol/L（150mg/dl）為宜，老年人治療標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放

寬；血糖達(dá)穩(wěn)定水平后，可繼續(xù)用速效制劑維持治療，也可改為中、長效制劑。

（六）糖尿病酮癥酸中毒治療

1.靜脈輸液靜脈輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常采用生理鹽水，溶液

稀釋血糖，要求于最初2小時(shí)內(nèi)快速輸入1000?2000ml,以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以

后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等情況決定輸液量和速度。補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功

能情況決定，一般為體重的10%左右，先快后慢（前4小時(shí)給予總量的1/3,前8小時(shí)加至總量的1/2,

其余1/2在24小時(shí)內(nèi)輸入）；血壓下降者應(yīng)給予血漿或全血。

2.胰島素治療小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4?6U/h,每2小時(shí)依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。初

始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）,改為5%葡萄糖或5%葡萄糖

鹽液，按照每3?4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽性時(shí)，酌情皮下注

射速效胰島素8U左右，1小時(shí)后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。

3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輕、中度酸中毒無需補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒者通過靜滴碳酸氫鈉溶液來調(diào)

整。要定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，結(jié)合心電圖、尿量調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。血pH<7.0,COzCPWlO.Ommol/L（20體

積%）或[HC0L]V10.0mmol/L時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）。待血pH>7.2,C02CP>15.Ommol/L

（30體積%）時(shí)停止補(bǔ)堿。

4.治療誘因和并發(fā)癥包括休克、嚴(yán)重感染、心功能衰竭和腦水腫。

六、護(hù)理措施