工傷賠款協(xié)議書范本

工傷賠款協(xié)議書范本合同編號(hào)：__________甲方（傷者）：【姓名】性別：【男】/【女】身份證號(hào)碼：【身份證號(hào)碼】住址：【住址】乙方（用人單位）：【公司名稱】地址：【公司地址】法定代表人：【法定代表人】鑒于甲方在工作過(guò)程中不幸發(fā)生工傷，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著公平、公正、互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方的工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定1.甲方所受傷害已被【當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門】認(rèn)定為工傷。2.甲方受傷時(shí)間為【受傷日期】，受傷地點(diǎn)為【受傷地點(diǎn)】。二、賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)【醫(yī)療保險(xiǎn)政策】及相關(guān)規(guī)定，乙方應(yīng)及時(shí)為甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，積極配合治療。2.誤工費(fèi)：甲方因工傷導(dǎo)致無(wú)法正常工作，乙方應(yīng)按甲方受傷前十二個(gè)月的平均工資支付誤工費(fèi)。誤工費(fèi)的支付期限自甲方受傷之日起計(jì)算，至甲方康復(fù)重新參加工作之日止。3.護(hù)理費(fèi)：甲方因工傷導(dǎo)致生活不能自理，需要他人護(hù)理的，乙方應(yīng)按甲方受傷前十二個(gè)月的平均工資支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)的支付期限自甲方受傷之日起計(jì)算，至甲方康復(fù)能夠自理之日止。4.殘疾賠償金：甲方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為殘疾的，乙方應(yīng)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付殘疾賠償金。殘疾賠償金的支付期限自甲方受傷之日起計(jì)算，至甲方去世之日止。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：甲方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，乙方應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金。一次性傷殘補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。6.一次性醫(yī)療和生活補(bǔ)助金：甲方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為五級(jí)至十級(jí)傷殘的，乙方應(yīng)支付一次性醫(yī)療和生活補(bǔ)助金。一次性醫(yī)療和生活補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。三、賠償金的支付1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起【支付期限】?jī)?nèi)，一次性支付甲方賠償金【金額】。2.乙方支付賠償金后，不再承擔(dān)其他相關(guān)費(fèi)用。四、其他事項(xiàng)1.甲方應(yīng)如實(shí)提供與工傷有關(guān)的病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等相關(guān)材料，以便乙方及時(shí)為其申請(qǐng)工傷認(rèn)定和支付賠償金。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定履行賠償義務(wù)，如乙方不履行賠償義務(wù)，甲方有權(quán)依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁或者向人民法院提起訴訟。3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（傷者）：__________乙方（用人單位）：__________簽訂日期：【簽訂日期】一、附件列表：1.甲方身份證復(fù)印件2.乙方營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件3.工傷認(rèn)定決定書4.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的傷殘等級(jí)鑒定意見5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)6.工資證明7.誤工證明8.護(hù)理證明9.一次性傷殘補(bǔ)助金申請(qǐng)表10.一次性醫(yī)療和生活補(bǔ)助金申請(qǐng)表二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照本協(xié)議約定支付賠償金2.乙方未按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)3.甲方未如實(shí)提供與工傷有關(guān)的病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等相關(guān)材料4.甲方未按照醫(yī)囑積極配合治療5.甲方在康復(fù)后未重新參加工作三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.用人單位：依法成立，依法招用勞動(dòng)者，并支付工資的單位。3.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：依法設(shè)立，負(fù)責(zé)對(duì)工傷職工的勞動(dòng)能力進(jìn)行鑒定。4.賠償金：用人單位因工傷事故造成的損失，按照規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向工傷職工支付的費(fèi)用。5.誤工費(fèi)：工傷職工因受傷導(dǎo)致無(wú)法正常工作，用人單位支付給工傷職工的工資。6.護(hù)理費(fèi)：工傷職工因受傷導(dǎo)致生活不能自理，用人單位支付給工傷職工的工資。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.乙方未按照本協(xié)議約定支付賠償金解決辦法：甲方可以依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁或者向人民法院提起訴訟。2.甲方未如實(shí)提供與工傷有關(guān)的病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等相關(guān)材料解決辦法：甲方應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供相關(guān)材料，否則乙方有權(quán)拒絕支付賠償金。3.甲方在康復(fù)后未重新參加工作解決辦法：甲方應(yīng)當(dāng)積極康復(fù)，并在康復(fù)后重新參加工作。乙方