疑難病例討論心梗(精制手工圖文)

患者病例討論一急性心肌梗死合并房顫主講人：xxx010203目

錄診治過程病史資料問題討論病史資料病史資料病史資料：口患者，男，XX

歲，60kg。口主訴：胸痛入院一天?？诂F(xiàn)病史：患者于XX

年XX

月XX

日21:00左右突發(fā)胸骨中部胸痛，持續(xù)約半小時(shí)，逐漸緩解。XX年XX月XX日早上他又胸痛了，性質(zhì)和以前一樣，呈持續(xù)性發(fā)作，但當(dāng)時(shí)并沒有在意。當(dāng)天20:00左右疼痛明顯加重，伴有咽部梗阻，出汗，無腰痛，無腹痛，無咳嗽、咳痰、咯血，無呼吸?？诜⑺酒チ?00mg

、波立維300mg、立普妥40mg,

行冠狀動(dòng)脈造影+PCI,

植入支架。

病史資料病史資料：口既往史：高血壓10年以上，最高165/100mmHg,

房顫2年，服用阿司匹林和氨氯地平；血壓控制在140/80mmHg

左右。否認(rèn)冠心病、糖

尿病病史，無慢性咳嗽、咳痰史?？趥€(gè)人史、家族史：吸煙史，無飲酒嗜好；父母、兄弟姐妹的病史不詳口入院體檢：體溫36.4℃,脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmhg;雙肺呼吸音清晰，聽不到干濕羅音，心臟邊界不擴(kuò)大，雙下肢無水腫。。診治過程20XX

年XX

月XX

日

(D1):口患者病情：患者主訴胸痛減輕，無胸悶、哮喘、咳嗽或咳痰。查體：血壓108/80mmHg,雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心率92次/分，下肢無水腫?？谳o助檢查：心電圖顯示房顫節(jié)律，ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF0.1-0.2mv,ST段壓低I、avL、V2-V60.05-0.3mv;心肌肌鈣蛋白I11.540ng/ml,

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶93.2U/L,乳酸脫氫酶222.5U/L,α-

羥基丁酸323.1U/L,肌酸激酶725.5U/L,肌酸酶同工酶124.15U/L,

肌紅蛋白1099.78ug/L

。

診治過程20XX

年XX

月XX

日

(D1):口入院診斷：急性下壁心肌梗死、房顫、高血壓2級(jí)?？谒幬镉猛荆喊⑺酒チ帜c溶片100mg

口服；硫酸氫氯吡格雷片75毫克，每天一次；阿托伐他

汀鈣片40毫克，每天一次；苯磺酸氨氯地平片

5mg,

每日一次；山梨酸異硝酸酯緩釋片40毫克，每天一次；注射用低分子肝素鈣5000IUih

q12h。診治過程20XX

年XX

月XX

日

(D2):口患者病情：主訴胸痛緩解，偶爾胃部不適，無胸悶、哮喘、咳嗽、咳痰和排便不暢。查體：血壓102/70mmHg,心率90次/分，雙下肢無水腫?？谳o助檢查：丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異性抗體、人類免疫缺陷病毒抗體正常，乙型肝炎雙半陰性。2017-06-1706:00天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶157.4U/L,乳酸脫氫酶403.6U/L,α-

羥基丁酸411.3U/L,肌酸激酶1689.3U/L,

肌酸酶同工酶310.85U/L,心肌肌鈣蛋白I45.480ng/ml,2017-06-1716:00肌酸激酶為1530.8U/L,

肌酸同工酶為240.44U/L。

復(fù)查心電圖，ST

段基本下降?？谟盟帲杭尤胱⑸溆勉欣?0mgti0.9%氯化鈉注射液100ml

ivgtt

qd;乳果糖口服液1

0ml診治過程20XX

年XX

月XX

日

(D3):口患者病情：主訴無胸痛、胃部不適，無胸悶、哮喘，無咳嗽、咳痰，排便正常，體格檢查：血壓112/78mmHg。雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心界未見擴(kuò)大，心率90次/分。口檢測結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶108.4U/L、總膽固醇4.50mmol/L、

甘油三酯2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L,肌酸酶同工酶108.57U/L?？谟盟帲杭泳剖崦劳新鍫柶?.25mg

po

bid。

20XX

年XX

月XX

日

(D4):口患者情況：訴胸悶、胸痛較前明顯緩解，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查體：血壓

126/74mmHg,

心率84次/分。口用藥情況：停用乳果糖口服溶液10ml

po

tid。診治過程診治過程20XX

年XX

月XX

日

(D7):口檢查結(jié)果：心臟彩色多普勒超聲顯示：與治療一致的聲像圖改變：1.左心房擴(kuò)大2.心尖部乳頭肌和左心室下壁的收縮運(yùn)動(dòng)減弱，脈搏幅度減小3.二尖瓣少量關(guān)閉不全4.左心室舒張延遲

5.左心室收縮功能降低。腹部彩超顯示：脂肪肝、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等聲像圖未見明顯異常。胸部X

光檢查顯示：雙肺紋理增厚。肝功能示：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶52.4U/L,天冬氨酸

轉(zhuǎn)氨酶43.9U/L,心肌酶譜示：乳酸脫氫酶316.6U/L,α-羥基丁酸315.6U/L,

腎功能正常。診治過程20XX

年XX

月XX

日

(D7):口患者情況：訴頭暈，偶感心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10秒鐘，無頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體：血壓112/74mmHg,心率80次/分，雙下肢無水腫?？谟盟幥闆r：停用注射用低分子量肝素鈣5000IU

ih

q12h;注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml

ivgtt

qd;酒石酸美托洛爾片6.25mg

po

bid;加

用酒石酸美托洛爾片12.5pobid

診治過程20XX

年XX

月XX

日

(D10):口患者病情：主訴偶有頭暈，無頭痛，胸悶，咳嗽，咳痰，反酸，腹脹。精神狀態(tài)良好，食欲良好，大便正常。查體：血壓116/70mmHg,心率78次/分?；颊呓袢找蟪鲈?，待評估病情后進(jìn)行治療?？谳o助檢查：頭部及頸椎CT

顯示：1、腦部未見明顯異常。2.與頸椎病影像學(xué)改變一致。。口出院診斷：急性下壁心肌梗死、房顫、高血壓2級(jí)口出院藥物：阿司匹林腸溶片100mg,口服，qn;

硫酸氫氯吡格雷片75mg,

口服，每日一次;阿托伐他汀鈣片40mg,

口服，每日一次；苯磺酸氨氯地平片5mg,口服，每日一次；酒石酸美托洛爾片12.5po

bid;單硝酸異山梨酯緩釋片40

mg,

口服，每日一次◆1:試評價(jià)該患者院外預(yù)防房顫血栓的治療方案◆2:試評價(jià)該患者降壓治療方案?！?:試評價(jià)該患者PCI術(shù)后的抗栓治療方案。問題討論問題與思考：口房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%口房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%口陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%□STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%問題討論顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性口房顫的治療往往需要口服抗凝劑(OAC,

主要是華法林)以減少缺血性卒中，而冠心病患者需要長期抗血小板治療以減少冠狀動(dòng)脈事件，尤其是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后。支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加了抗凝治療的復(fù)雜性?？谧鳛閮煞N常見的心血管疾病，心房顫動(dòng)和冠心病有一些共同的危險(xiǎn)因素，如糖尿病和高血壓。因此，冠心病是房顫最常見的并發(fā)癥之一，約20%～30%的房顫患者并發(fā)冠心病。問題討論問題討論抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，促成PCI

術(shù)后合并房顫抗栓困境動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成◆再發(fā)缺血事件◆支架內(nèi)血栓形成血栓栓塞并發(fā)癥

◆卒中◆其他系統(tǒng)栓塞因素為如房顫冠心病出血事件太的期危險(xiǎn)因素評分心衰(C)1高

血

壓(

H

)1年

齡(

A

)

>

7

51糖

尿

病(

D

)1卒中或TA病史(S)2總分6問題討論《20XX中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》◆CHADS2

評分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素評分高血壓(H)1腎或肝功能異常(A)1或2卒中史(S)1INR波動(dòng)大(B)1老

年

(

>

6

5

)

(

L

)1糖尿病(E)1合并用藥或酗酒(D)1或2總分9問題討論《20XX中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》◆HAS-BLED

出血風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)問題討論《20XX中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》1、CHADS2評分≥2分，具有中-高度卒中風(fēng)險(xiǎn)，長期口服抗凝治療2

、CHADS2

評分=1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林3

、CHADS2

評分為0分，

一般無需抗栓治療4、部分低危患者，接受抗凝治療，仍能獲益5、抗血小板治療用于拒絕OAC

治療的AF

患者結(jié)論：該患者CHADS2為2分，具有中-高度卒中風(fēng)險(xiǎn)，院外優(yōu)先選用口服抗凝藥治療，不宜選用阿司匹林。適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ受體阻滯劑左心室肥厚十十十士士心肌梗死后十十十十房顫預(yù)防十十一一心力衰竭

十十十十問題討論降壓藥物的選擇口《中國高血壓防治指南20XX》、《高血壓合理用藥指南20XX》高血壓伴房顫藥物推薦藥物推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別β受體阻滯劑ⅡaI*CB*ACEI/ARBⅡaⅡb*CB*非二氫吡啶類CCBI*B*高血壓伴冠心病藥物推薦藥物推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別β受體阻滯劑IAACEI/ARBIA/BCCBⅡaB問題討論推薦意見建議分類證據(jù)級(jí)別建議如無受體阻滯劑禁忌癥的患者，在發(fā)病24h內(nèi)常

規(guī)口服β受體阻滯劑IB建議所有無ACEI禁忌癥的患者均可服用ACEI長期治療ⅡaB建議不能耐受ACEI者用ARB代替IB不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類該拮抗劑ⅢC問題討論口《20XX

急診冠脈綜合征急診快速診療指南》結(jié)論：該患者初始降壓選用氨氯地平，應(yīng)推薦ACEI

和β受體阻滯劑作為首選降壓藥，降壓同時(shí)可降低心肌氧耗，改善心肌重構(gòu)，控制房顫心室率、預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。問題討論問題討論P(yáng)CI術(shù)后合并房顫的抗栓治療：◆《20XX急診冠脈綜合征急診快速診療指南》、《20XX

急性ST

段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》:·1、阿司匹林負(fù)荷量300mg

后以100mg/d

長期維持·

2、阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑至少12個(gè)月·3

、P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛(180mg

負(fù)荷量后以90mg2/d維持);不能使用替格瑞洛者，建議使用氯吡格雷(300～600mg

負(fù)荷量后以75mg1/d維

持

)·4、高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑急性冠脈綜合征直接PCI合并房顫抗栓策略出血風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)推薦HAS-BLED≤2(中低危)CHA2DS2≥1①6個(gè)月：三聯(lián)抗栓治療(A+C+OAC);②6-12個(gè)月：OAC+C或OAC+A;③12個(gè)月后：終身OACHAS-BLED≥3(高危)CHA2DS2≥1①4周：三聯(lián)抗栓治療(A+C+OAC);②4周-12個(gè)月：OAC+C或OAC+A;③12個(gè)月后：終身OAC問題討論P(yáng)CI術(shù)后合并房顫的抗栓治療：◆《20XXESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí)》直接PCI植入支架后需要OAC的AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)低出血風(fēng)險(xiǎn)高距PCI時(shí)間術(shù)后6個(gè)月6-12月12月-終生術(shù)后1個(gè)月1-12月12月-終生治療方案三聯(lián)(ⅡaB)0AC+Aor

C(IaC)OAC(IB)三聯(lián)(ⅡaB)0AC+Aor

C(IaC)OAC(I

B)問題討論P(yáng)CI術(shù)后合并房顫的抗栓治療：◆《20XX年歐洲房顫管理指南》◆支架置入后1個(gè)月，采用OAC+A+C