初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)講義8

第八章手術(shù)前后病人的護(hù)理

圍手術(shù)期定義

從病人進(jìn)入外科病房到手術(shù)后痊愈出院這段時(shí)期。

三個(gè)階段：手術(shù)前/中/后期

護(hù)士圍手術(shù)期職責(zé)：

①手術(shù)前全面評(píng)估病人的身心狀態(tài);

②手術(shù)手確保病人安全和手術(shù)的順利實(shí)施;

③手術(shù)后幫助病人盡快恢復(fù)，防治并發(fā)癥。

手術(shù)類型：

①擇期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間對(duì)治療效果影響大，有充分時(shí)間完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥，如腹

股溝疝修補(bǔ)術(shù)等；

②限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但不宜延遲過久，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如各

種惡性腫瘤根治術(shù)等；

③急癥手術(shù)：對(duì)于危及生命的疾病，需在最短時(shí)間內(nèi)完善必要的準(zhǔn)備，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以

挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂等。

第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理

手術(shù)前期是指病人入院至進(jìn)入手術(shù)室接受手術(shù)的時(shí)期。

一、護(hù)理評(píng)估

L一般資料

年齡、性別、受教育程度、職業(yè)背景和宗教信仰等。

2.生理狀況

現(xiàn)病史-發(fā)病時(shí)間、病因誘因、癥狀、體征和相關(guān)檢查。

健康史-既往史、家族史、遺傳史、生育史。

藥物過敏史及可能影響手術(shù)的伴隨疾病。

3.心理狀況

最常見的心理反應(yīng)為擔(dān)憂手術(shù)效果、被誤診或誤治、懼怕麻醉和手術(shù)、擔(dān)心疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等，這

些心理反應(yīng)會(huì)隨手術(shù)期限的臨近而日益加重。

4.輔助檢查

1.三大常規(guī)檢查

血常規(guī)檢查有助于了解有無(wú)感染、貧血、血小板減少等現(xiàn)象。

尿常規(guī)檢查包括尿液比重和有無(wú)紅、白細(xì)胞等對(duì)判斷病情有重要作用。

便常規(guī)檢查可了解糞便顏色、性狀和有無(wú)寄生蟲蟲卵、有無(wú)出血或隱血等，對(duì)判斷消化道疾病有重要

臨床意義。

2.出、凝血功能檢查包括出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等，出、凝血功能異?？蓪?dǎo)致病

人術(shù)中或術(shù)后出血。

3.血液生化檢查包括肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查。如對(duì)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接或間接膽紅

素升高者，積極護(hù)肝治療后方可手術(shù)；血清白蛋白＜30g/L者，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大且預(yù)后差，

術(shù)前須予以糾正；糖尿病病人血糖控制不佳易影響術(shù)后組織愈合、可并發(fā)局部或全身性感染、增加心血管

及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)調(diào)整胰島素等降糖類藥物的用量。

4.肺功能、心電圖檢查協(xié)助評(píng)估病人的心肺功能，有問題者，術(shù)前應(yīng)積極予以藥物控制。

5.影像學(xué)檢查胸部X線檢查可了解肺部有無(wú)占位性及滲出性病變:B超、CT、MRI等檢查可明確病變

部位、大小、范圍甚至性質(zhì)，有助于臨床診斷。

二、護(hù)理措施

(-)心理護(hù)理

入院時(shí)主動(dòng)熱情迎接；

講解通俗易懂；

介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；

以緩解和消除病人及家屬焦慮/恐懼。

(-)身體準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備

(1)完善術(shù)前檢查：講解檢查意義及注意事項(xiàng)。

(2)排尿訓(xùn)練：術(shù)后病人易發(fā)生尿潴留，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行練習(xí)。

(3)呼吸道準(zhǔn)備：戒煙和進(jìn)行深呼吸、有效排痰鍛煉。

術(shù)前2周戒煙

胸部手術(shù)者訓(xùn)練腹式呼吸

腹部手術(shù)者訓(xùn)練胸式呼吸

(4)胃腸道準(zhǔn)備：

擇期手術(shù)病人于術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水,以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺

炎。腹部手術(shù)病人除急診手術(shù)禁止灌腸外，于術(shù)前1II晚用肥皂水灌腸或使用開塞露,排空腸腔內(nèi)糞便，

以防麻醉后肛門括約肌松弛大便排出而污染手術(shù)區(qū)，還可減輕術(shù)后腹脹。(5)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：

預(yù)防切口感染；

范圍大于切口范圍。

(6)休息：充足休息對(duì)病人的康復(fù)不容忽視。

措施：

①消除引起不良睡眠的因素；

②創(chuàng)造良好休息環(huán)境，安靜、空氣新鮮、溫、濕度適宜；

③病情允許時(shí)，盡量減少白天睡眠；

④講解自我調(diào)節(jié)方法進(jìn)行放松；

⑤必要使用鎮(zhèn)靜催眠藥。

(7)其他準(zhǔn)備：

大、中手術(shù)一備血；

術(shù)晨測(cè)量生命體征；

取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾；

排盡尿液；

必要時(shí)留置導(dǎo)尿。

2.特殊準(zhǔn)備

(1)營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良者常伴有低蛋白血癥，抵抗力低下，易并發(fā)嚴(yán)重感染且對(duì)休克、失血的耐受

性較差，還可引起組織水腫，影響術(shù)后切口愈合。若血清白蛋白在30?35g/L,首先補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食

予以糾正。若血清白蛋白低于30g/L,則需靜脈輸注血漿、人白蛋白制劑等才能在較短時(shí)間內(nèi)糾正。

(2)腦血管病：圍手術(shù)期腦卒中不常見，危險(xiǎn)因素包括老年、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和吸煙

等。近期有腦卒中病史者，擇期手術(shù)至少應(yīng)推遲2周，最好6周。

(3)心血管?。翰∪搜獕涸?60/lOOmmHg以下,可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過高者，應(yīng)給予適宜的降

壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不要求將血壓降至完全正常后才手術(shù)。

對(duì)伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。急性心肌梗死病史者6個(gè)月內(nèi)不行

擇期手術(shù)，6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可施行手術(shù)；心力衰竭者最好在心力衰竭控制紇

4周后再進(jìn)行手術(shù)。

(4)肺功能障礙：危險(xiǎn)因素常見為慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染等。術(shù)

前需常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，以評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受性；訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣

量；為避免呼吸抑制和咳痰困難，麻醉前給藥量要適宜。

(5)腎疾病：麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。凡有腎病者，應(yīng)做腎功能檢查，合理控制飲食中蛋

白質(zhì)和鹽的攝入量及觀察出入量，盡可能改善腎功能。

(6)糖尿?。禾悄虿〔∪嗽谡麄€(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)耐受性差。僅以飲食控制者無(wú)需特殊

處理；原接受口服降糖藥治療者，應(yīng)繼續(xù)服用至術(shù)前晚；禁食病人靜脈輸注葡萄糖加胰島素,將血糖控制

于5.6?11.2mmol/L。

健康教育

1.飲食:術(shù)前/后應(yīng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量、維生素和膳食纖維的食物.

2.休息:勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息。

3.預(yù)防感染:預(yù)防上呼吸道感染，病人不隨便離院外出。

上感染家屬和親友避免或減少探視。

4.預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥:病人在手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽和床上自行解尿；有吸煙嗜好者，停止吸煙2周等。

第二節(jié)術(shù)后病人護(hù)理

手術(shù)后期是指病人自手術(shù)完畢回病室直至術(shù)后康復(fù)出院的階段。

一、護(hù)理評(píng)估

(一)麻醉、手術(shù)方式和術(shù)中情況

全麻了解：

麻醉方法、手術(shù)方式、范圍、持續(xù)時(shí)間

出血量、補(bǔ)液量、引流管等信息

便于術(shù)后觀察和護(hù)理

(-)目前病人狀況

L心理狀況：評(píng)估術(shù)后心理反應(yīng)

2.身體狀況：密切觀察病人的生命體征、切口、引流情況

3.輔助檢查：血、尿常規(guī)、血生化檢查、血?dú)夥治?/p>

二、護(hù)理措施

(-)心理護(hù)理

避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，做好針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；創(chuàng)造安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保證

病人有足夠的休息和睡眠，以利早日康復(fù)。

(二)觀察生命體征

(三)體位

全麻尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道，清醒后且血壓平穩(wěn)

者可取半臥位；椎管內(nèi)麻醉者，應(yīng)平臥6?8小時(shí)，以防因腦脊液外滲而出現(xiàn)頭痛：局部麻醉者，可視手術(shù)

和病人需求安置體位。顱腦手術(shù)后，無(wú)休克或昏迷，可取15°?30°頭高腳低斜坡臥位；頸、胸部手術(shù)后，

多采用高半坐臥位，便于呼吸和有效引流：脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位：腹部手術(shù)后，多采

用低半坐臥位或斜坡臥位。既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又利于呼吸；腹腔內(nèi)有感染者，若病情許

可，應(yīng)盡早改為半坐位或頭高腳低位，以利有效引流。

（四）引流管護(hù)理

多置于體腔（如胸、腹腔等）和空腔臟器（如胃、腸、膀胱等）。隨時(shí)觀察引流是否有效，引流管是

否通暢，有無(wú)阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄引流物的顏色、性狀和量。乳膠引流片一般于術(shù)后1?2天

拔除；單腔或雙腔橡皮引流管放置的時(shí)間主要根據(jù)引流的目的而定，大多要1周內(nèi)拔除。胃腸減壓管一般

在胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。

（五）飲食

視手術(shù)方式、麻醉方法和病人的反應(yīng)決定開始飲食的時(shí)間和種類：①局麻下實(shí)施手術(shù)，體表或肢體的

手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；②蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后3?6小時(shí)即可進(jìn)食;

③胃腸道手術(shù)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)水、少量流食，逐步過渡到半流食、普食。

（六）活動(dòng)

原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，并盡早離床活動(dòng)，但有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱或?qū)?/p>

施特殊的制動(dòng)措施的病人則不宜早期活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液

循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少下肢靜脈血流緩慢所致深靜脈血栓形成，有利于腸道和膀胱功能恢復(fù)，減少腹

脹和尿潴留的發(fā)生.

（七）常見不適的護(hù)理

1.惡心、嘔吐常見原因?yàn)槁樽礞?zhèn)痛后的反應(yīng)，待麻醉作用消失后自然消失；其次為顱內(nèi)壓升高、糖尿

病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。腹部手術(shù)后病人急性胃擴(kuò)張或腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的惡心、

嘔吐。應(yīng)觀察病人出現(xiàn)惡心、嘔吐的時(shí)間及嘔吐物的量、色、質(zhì)并做好記錄;穩(wěn)定病人情緒,協(xié)助其取合

適體位，頭偏向一側(cè),防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息；遵醫(yī)囑使用止吐藥物等。

2.腹脹術(shù)后早期腹脹一般是胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多。預(yù)防：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；開

始進(jìn)食者，不宜進(jìn)食含糖高的食物和奶制品等。處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸

等；非胃腸道手術(shù)者，使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，直至肛門排氣；已確診為機(jī)械性腸梗阻者，在嚴(yán)密觀察下

經(jīng)非手術(shù)治療未緩解者，完善術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)治療。

3.呃逆原因可能為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致，大多為暫時(shí)性，有時(shí)亦可為頑固性。處理：手術(shù)

后早期發(fā)生者，可經(jīng)壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、短時(shí)間內(nèi)吸入二氧化碳、給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等

措施得以緩解。如果上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端接導(dǎo)致的膈下感染，應(yīng)

做進(jìn)一步檢查并及時(shí)處理。

4.尿潴留較為多見。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約

肌反射性痙攣，及病人不習(xí)慣床上排尿等是常見原因。處理：先應(yīng)穩(wěn)定病人的情緒；在取得病人合作，增

加其自行排尿信心的前提下，若無(wú)禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿；聽流水聲、下腹部熱敷、輕柔按

摩；用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮，都能促進(jìn)病人自行排尿；上述措

施均無(wú)效時(shí)，在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下導(dǎo)尿。

（A）手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.發(fā)熱手術(shù)后病人的體溫可略升高，一般不超過38℃,臨床稱之為外科手術(shù)熱。但若術(shù)后3?6日仍

持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)。處理：應(yīng)根據(jù)病情和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱的原因加以

分析，同時(shí)加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)。

2.術(shù)后出血主要原因有術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫

落、凝血障礙等。處理：一旦確診為術(shù)后出血，及時(shí)通知醫(yī)師。迅速建立靜脈通道，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次

手術(shù)止血。

3.切口感染常發(fā)生于術(shù)后3?4天。切口有紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感等典型體征，伴有或不伴有體溫

升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。處理：切口已出現(xiàn)早期感染癥狀時(shí)，采取有效措施加以控制，如勤換敷料、局部

理療、有效應(yīng)用抗生素等；已形成膿腫者，可拆除部分縫線或置引流管引流膿液。

4.切口裂開多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)處。主要原因有營(yíng)養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)有缺陷以及突然增加

腹壓(如起床、用力大、小便，咳嗽、嘔吐時(shí))。往往病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口劇疼和松開感。

分為完全性(切口全層裂開，可有腸管和網(wǎng)膜脫出)和部分性(深層破裂而皮膚縫線完整)兩種。

預(yù)防：①手術(shù)前后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；②手術(shù)時(shí)用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時(shí)間；③應(yīng)在良好麻醉、腹壁

松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎；⑤及時(shí)處理

引起腹內(nèi)壓增加的因素如腹脹、排便困難。處理：對(duì)切口完全裂開者，加強(qiáng)安慰和心理護(hù)理，使其保持鎮(zhèn)

靜；禁食、胃腸減壓；立即用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；通知醫(yī)師人手術(shù)室重新縫合處

理。

5.肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。臨床

表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快?；紓?cè)胸部叩診呈濁音或?qū)嵰簟Ｂ犜\有局限性濕啰音，呼吸音減弱、

消失或?yàn)楣軜雍粑?，常位于后肺底部。血?dú)夥治鍪綪aOz下降和PaCOz升高。胸部X線檢查見典型肺不張征

象。

預(yù)防：①術(shù)前鍛煉深呼吸，戒煙及治療原有的支氣管炎或慢性肺部感染；②全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣

管內(nèi)分泌物；③術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；④胸、腹帶包扎松緊適宜,

避免限制呼吸的固定或綁扎；⑤鼓勵(lì)病人深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰，以利支氣管內(nèi)分泌物排

出。處理：協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰，以解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹；鼓勵(lì)病人自行咳

嗽排痰；保證攝入足夠的水分；全身或局部抗生素治療.

6.尿路感染常繼發(fā)于尿潴留。感染可起自膀胱炎，上行感染引起腎