病歷查詢授權(quán)書申請流程

病歷查詢授權(quán)書申請流程合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療健康信息管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方授權(quán)乙方查詢、使用甲方病歷信息事宜，達成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方在合同有效期內(nèi)，通過合法途徑查詢甲方在乙方所在醫(yī)療機構(gòu)的病歷信息。1.2乙方查詢的病歷信息包括但不限于：病情診斷、治療方案、檢查檢驗結(jié)果、用藥記錄等。1.3乙方應(yīng)在查詢病歷信息的目的、范圍和時間內(nèi)使用授權(quán)信息，不得擅自泄露、傳播、買賣甲方病歷信息。二、授權(quán)期限2.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計算。2.2合同到期后，如雙方無異議，本合同自動續(xù)約____年。三、授權(quán)條件3.1乙方應(yīng)向甲方提供真實、完整的身份證明材料，以便甲方核實乙方的授權(quán)資格。3.2乙方應(yīng)承諾在查詢病歷信息過程中，遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，不得損害甲方合法權(quán)益。3.3乙方應(yīng)在查詢病歷信息前，向甲方支付約定的查詢費用。四、權(quán)利義務(wù)4.1甲方權(quán)利義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方提供真實、完整的病歷信息，確保乙方在查詢、使用病歷信息時的合法權(quán)益。（2）甲方有權(quán)要求乙方在查詢病歷信息過程中，遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。（3）甲方應(yīng)在合同約定的期限內(nèi)，履行授權(quán)范圍內(nèi)的義務(wù)。4.2乙方權(quán)利義務(wù)（1）乙方有權(quán)在合同約定的范圍內(nèi)查詢、使用甲方病歷信息。（2）乙方應(yīng)按照約定向甲方支付查詢費用。（3）乙方應(yīng)在查詢病歷信息的目的、范圍和時間內(nèi)使用授權(quán)信息，不得擅自泄露、傳播、買賣甲方病歷信息。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方在查詢病歷信息過程中，如有違法行為，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭議解決6.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方（授權(quán)方）有效身份證明文件2.乙方（被授權(quán)方）有效身份證明文件3.甲方病歷信息相關(guān)文件4.授權(quán)費用支付憑證5.補充協(xié)議（如有）二、違約行為及認定：1.甲方未向乙方提供真實、完整的病歷信息，導(dǎo)致合同無法履行。2.乙方在查詢病歷信息過程中，違反相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。3.乙方未按照約定向甲方支付查詢費用。4.乙方擅自泄露、傳播、買賣甲方病歷信息。5.雙方在履行合同過程中發(fā)生的其他違約行為。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指甲方，具有病歷信息的所有權(quán)和管理權(quán)。2.被授權(quán)方：指乙方，獲得甲方授權(quán)查詢、使用病歷信息的對象。3.病歷信息：指患者的病情診斷、治療方案、檢查檢驗結(jié)果、用藥記錄等醫(yī)療健康信息。4.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方查詢、使用的病歷信息種類和范圍。5.授權(quán)期限：指本合同的有效期限，自合同生效之日起計算。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未提供真實、完整的病歷信息。解決辦法：甲方應(yīng)按照合同約定，向乙方提供真實、完整的病歷信息。2.問題：乙方在查詢病歷信息過程中，違反相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方立即改正，嚴重情況下可解除合同，并追究乙方法律責(zé)任。3.問題：乙方未按照約定向甲方支付查詢費用。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方支付查詢費用，并可按約定收取滯納金。4.問題：乙方擅自泄露、傳播、買賣甲方病歷信息。解決辦法：甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，嚴重情況下可追究乙方法律責(zé)任。5.問題：合同履行過程中發(fā)生其他爭議。解決辦法：通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.患者授權(quán)親屬查詢、使用自己的病歷信息。2.保險公司根據(jù)授權(quán)