重癥急性胰腺炎診治概念

2024/7/9重癥急性胰腺炎診治概念的進展及營養(yǎng)支持2024/7/9近20年來,我國重癥急性胰腺炎的診治已擺脫比較模糊和錯誤的概念,逐步趨向成熟。一些長期存在嚴重分歧的觀點,已逐步達成共識。2024/7/9一,急性胰腺炎嚴重程度分類法研究進展2024/7/91,全身評分系統(tǒng)2024/7/9Ranson評分系統(tǒng)產(chǎn)生于70年代初ONadmissionAge>55yearsWhitebloodcellcount16X10LBloodglucose>10mmol/LLDH>5.85umol/LSGOT>50Within48hoursBloodureanitrogenrise>5mg%Arterialoxygensaturation<60mmHG2024/7/9Serumcalcium<2mmol/LHematocritfall>10%Basedeficit>4mmol/LFluidsequestration>6L3分以上為重癥胰腺炎3分以下病死率0.9%,3~4分為16%,5~6分為40%,6分以上為100%2024/7/9APACHE2(acutephyologyandchronichealthevaluation)評分系統(tǒng)1981年由Knaus提出,包括34個參數(shù)。1985年作修改,共15項指標,不受入院時間限制,可反復(fù)評估嚴重程度,8分以上為重癥胰腺炎。1992年亞特蘭大會議,將Ranson評分3分和3分以上,APACHE28分以上規(guī)定為重癥胰腺炎。2024/7/92,局部評估2024/7/9BEGER稱重法（手術(shù)病人）壞死面積切除壞死組織胰腺壞死3cm×5cm<50g<30%5cmX8cm<120g50%>120g次全胰壞死

>190g全胰壞死2024/7/9BalthazarCT評分系統(tǒng)分級評分A胰腺正常0B胰腺腫大1C胰腺及胰周脂肪水腫2D一區(qū)液體積聚3E二區(qū)液體積聚42024/7/9胰腺壞死范圍評分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死61級0~3分,2級4~6分,3級7~10分<2分無死亡,7~10分病死率17%,AB級無并發(fā)癥,CDE級膿腫發(fā)生率為34.6%,D級病死率8.3%,E級病死率17.4%2024/7/9瑞金醫(yī)院CT評分系統(tǒng)頭體尾三部分,每部分四個區(qū),共12區(qū),每區(qū)1分,共12分。胰外7個區(qū)（小網(wǎng)膜囊,腸系膜根部,左結(jié)腸旁區(qū),右結(jié)腸旁區(qū),左腎周,右腎周,后腹膜分離）0~6分為1級,7~10分為2級,11~14分為3級,15分以上為4級。2024/7/9多器官功能不全評分系統(tǒng)呼吸(PaO2/FiO2mmHg)>300226~300151~22576~150<=75腎（血肌酐umol/L)<100101~200201~350351~500>500肝（膽紅素umol/L)<2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)<1010~1515.1~2020.1~30>30血小板計數(shù)2024/7/9>128.1~125.1~82.1~5<2Glasgow1513~1410~127~9<62024/7/93重癥急性胰腺炎的診斷標準中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組在1992年第4屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議上提出重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標準，診斷急性胰腺炎后，凡具備以下4項中2項即可診斷為重癥胰腺炎:1.血，尿淀粉酶增高（>500單位或突然下降至正常，但病情變化）2.血性腹水，其淀粉酶增高（>1500單位）3.難復(fù)性休克。4.B超或CT示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤2024/7/9確診為重癥急性胰腺炎后又再分為2級1級:無重要器官功能衰竭2級:有一個或一個以上的重要器官功能衰竭。2024/7/996年第2次方案重癥急性胰腺炎1.定義:重癥急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有臟器功能衰竭或出現(xiàn)壞死，膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或二者兼有。2024/7/92.臨床表現(xiàn):重癥急性胰腺炎的腹部體征包括明顯的壓痛，反跳痛，肌緊張，腹脹，腸鳴減弱或消失，可有腹部包塊，偶見肋腹部瘀斑征或臍周瘀斑征，可并發(fā)一個或多個臟器功能衰竭，也可伴有嚴重代謝紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于，局部并發(fā)癥有壞死，膿腫和假性囊腫。重癥急性胰險炎的APACHE評分在8分或8分以上。分級在2級或2級以上，并按有無臟器功能衰竭分為1級或2級。2024/7/93病理特點:絕大多數(shù)情況下，重癥急性胰腺炎是胰腺壞死的臨床表現(xiàn)，但在少數(shù)情況下，間質(zhì)（水腫）性胰腺炎也可表現(xiàn)為重癥胰腺炎。2024/7/9二重癥胰腺炎治療概念的進展50~60年代內(nèi)科治療,方法措施有限,死亡率高,予后被認為必死無疑。2024/7/970年代后期~80年代外科的一般原則用于重癥胰腺炎,在組織壞死應(yīng)盡早徹底切除,否則壞死必然感染,導(dǎo)致死亡觀點指導(dǎo)下,手術(shù)范圍大,手術(shù)次數(shù)增多,手術(shù)時間提前,死亡率在40%左右。2024/7/980年代末~90年代初個體化治療方案,非手術(shù)治療成功率85%以上,Bradley報道無菌壞死非手術(shù)治療100%成功。2024/7/990年代個體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系,ICU支持,盡可能延緩至后期手術(shù),使感染病變局限,包裹,達到一次引流痊愈的目的,總治愈率85%。2024/7/9三,重癥急性胰腺炎的病程與綜合治療2024/7/9第一病程早期休克及早期并發(fā)癥如ARDS等。第二病程全身細菌感染及深部霉菌感染。第三病程后腹膜膿腫。2024/7/9整個病程約二到三個月，復(fù)雜多變，消耗嚴重，時間漫長，其綜合治療包括:多學(xué)科共同參與治療與護理。ICU監(jiān)護治療維護各臟器的良好功能狀態(tài)，預(yù)防多器官衰竭。營養(yǎng)支持影像學(xué)監(jiān)測生長抑素的使用改善消化道功能及預(yù)防腸源性感染抗生素的使用，及對膿腫及腹膜膿腫的引流。2024/7/9四,重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持2024/7/91,重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)及代謝狀態(tài)在重癥胰腺炎時，出現(xiàn)嚴重的全身反應(yīng)，其代謝及營養(yǎng)表現(xiàn)為:能量消耗糖異生蛋白降解尿素氮增加等高代謝狀態(tài)外周胰島素拮抗，導(dǎo)致高血糖低鈣血癥，低鎂血癥2024/7/92,重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的應(yīng)用技術(shù)輕癥病人僅需禁食,靜脈輸入液體及電解質(zhì),如病人恢復(fù)較快,能在4~5天內(nèi)進食,不需要特別的營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎,病情重,病程長,長時間不能進食,營養(yǎng)支持起重要作用。2024/7/9胃腸外營養(yǎng)（PN）開始時間，多在一周末，此時病情已相對穩(wěn)定。需監(jiān)測血糖和合適的胰島素輸入，使血糖穩(wěn)定。靜脈使用脂肪乳的爭議:高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。除此以外，可靜脈應(yīng)用脂肪制劑。2024/7/9腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間3~4周途徑空腸造瘺（手術(shù)病人）內(nèi)鏡置管位置要求在Treitz韌帶下30cm空腸,可減少口服時胃及十二指腸內(nèi)容對胰腺分泌的刺激作用2024/7/9作用與優(yōu)點:1，改善和維持小腸粘膜細胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸功能衰竭時引發(fā)的一