辦理查詢病歷的委托書樣式

辦理查詢病歷的委托書樣式合同編號：__________合同雙方：甲方：（全稱）地址：聯(lián)系方式：乙方：（全稱）地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方需要查詢病歷，且乙方具備相關(guān)資質(zhì)和能力，現(xiàn)甲乙雙方本著平等自愿、誠實守信的原則，就查詢病歷事宜達成如下協(xié)議：一、查詢內(nèi)容1.甲方委托乙方查詢的病歷包括：（詳細描述，如：住院病歷、門診病歷、檢查報告等）2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時、準確、完整地提供查詢結(jié)果。二、查詢期限1.乙方應(yīng)在接到甲方查詢請求后的：（時間，如：7個工作日）內(nèi)完成查詢。2.如遇特殊情況，乙方應(yīng)及時通知甲方，并協(xié)商延長查詢期限。三、查詢費用1.乙方收取甲方的查詢費用為：（金額，如：人民幣壹佰元整）。2.甲方應(yīng)在乙方完成查詢后，一次性支付查詢費用。四、保密條款1.乙方應(yīng)對在查詢過程中獲取的甲方病歷信息予以保密，不得向任何第三方泄露。2.乙方違反保密條款的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。五、違約責任1.乙方未按約定時間完成查詢的，應(yīng)支付甲方違約金：（金額，如：人民幣伍佰元整）。2.乙方未按約定提供查詢結(jié)果的，應(yīng)支付甲方違約金：（金額，如：人民幣壹仟元整）。六、爭議解決1.本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為：（時間，如：一年）。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件2.乙方資質(zhì)證書復(fù)印件3.病歷查詢申請表4.病歷查詢結(jié)果報告5.支付憑證二、違約行為及認定：1.乙方未按約定時間完成查詢：指乙方在約定的查詢期限內(nèi)未能提供完整的查詢結(jié)果。2.乙方未按約定提供查詢結(jié)果：指乙方提供的查詢結(jié)果不準確、不完整或不符合甲方要求。3.乙方泄露甲方病歷信息：指乙方在未經(jīng)甲方同意的情況下，向第三方透露甲方病歷信息。三、法律名詞及解釋：1.病歷：指患者在就診過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄資料，包括診斷、治療、檢查等內(nèi)容。2.查詢費用：指乙方為甲方提供病歷查詢服務(wù)所收取的費用。3.違約金：指一方未履行合同約定義務(wù)時，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。4.保密條款：指乙方對在查詢過程中獲取的甲方病歷信息予以保密的約定。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方未能按約定時間完成查詢：solution:乙方應(yīng)及時通知甲方，說明原因，并協(xié)商延長查詢期限。2.乙方提供的查詢結(jié)果不準確、不完整或不符合甲方要求：solution:甲方有權(quán)要求乙方重新查詢，直至滿足甲方要求。3.乙方泄露甲方病歷信息：solution:甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責任，支付違約金，并要求乙方采取措施挽回損失。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為患者，需要查詢自己的病歷。2.甲方為保險公司，需要查詢被保險人