骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)ICU患者監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)ICU患者監(jiān)護(hù)要點(diǎn)ICUXXXX.06.10ICU收治對(duì)象ICU主要收治對(duì)象是（ICU）：①嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后及必須對(duì)生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和支持者；②需要心肺復(fù)蘇的患者；③臟器(包括心，腦，肺，肝，腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；④重癥休克，敗血癥及中毒病人；⑤臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。0105040203內(nèi)容體溫監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)內(nèi)容06中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)護(hù)37.5-38℃低熱

中熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上1)異常體溫---發(fā)熱---分度人體最高耐熱為40.6oC-

--41.4oC，高達(dá)43oC則很少存活；直腸溫度持續(xù)超過(guò)41oC則可引起永久性的腦損傷。體溫監(jiān)護(hù)感染熱中樞熱吸收熱一般在38以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括頭枕冰袋，冰帽。降溫方法及護(hù)理物理降溫（ICU）：局部冷療（ICU）：冷毛巾，冰袋全身冷療（ICU）：溫水擦浴，酒精擦浴藥物降溫觀察降溫后的病人的反應(yīng)，30分鐘后測(cè)量體溫并記錄，加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理體溫過(guò)低的臨床表現(xiàn)體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率呼吸減慢，尿量減少，反應(yīng)遲鈍護(hù)理要點(diǎn)（ICU）：維持室溫22-24，加強(qiáng)保暖措施，用升溫毯，加蓋棉被，密切觀察病情，準(zhǔn)備搶救2）異常體溫---體溫過(guò)低分期

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)肌力010302意識(shí)狀態(tài)瞳孔顱高壓04意識(shí)障礙程度的分級(jí)(1)嗜睡(somnolence)（ICU）：是指意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，意識(shí)清醒水平下降，精神萎靡，動(dòng)作減少。患者持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問(wèn)題，能夠配合身體檢查，但刺激停止后又進(jìn)入睡眠。(2)昏睡(stupor)（ICU）：是指意識(shí)清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強(qiáng)烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見(jiàn)表情茫然，能簡(jiǎn)單或混和不完全地回答問(wèn)話，對(duì)檢查也不能夠合作，刺激停止后立即進(jìn)人熟睡。意識(shí)障礙程度的分級(jí)

（3）淺昏迷一旦進(jìn)人昏迷(coma)狀態(tài)．患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對(duì)第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時(shí)強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射．可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。腹壁反射消失，但角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，咳嗽反射，吞咽反射，腱反射存在，生命體征無(wú)明顯改變。抑制達(dá)到皮層。意識(shí)障礙程度的分級(jí)(4)中昏迷（ICU）：是指對(duì)疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動(dòng)作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到皮層下。(5)深昏迷（ICU）：是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸，循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達(dá)到腦干。格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4分回答正確5分遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3分回答錯(cuò)誤4分定痛部位5刺痛睜眼2分語(yǔ)無(wú)倫次3分逃避刺痛4不能睜眼1分只能發(fā)音2分刺痛屈曲3無(wú)反應(yīng)1分刺痛直伸2無(wú)反應(yīng)1睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分結(jié)果判讀15分正常人12—14分輕度意識(shí)障礙9—11分中度意識(shí)障礙3—8分昏迷3分以下深昏迷GCS評(píng)分8分以下即可認(rèn)為昏迷，9分以上則不能稱之為昏迷。同時(shí)參照下列標(biāo)準(zhǔn)（ICU）：1，不能睜眼。2，不能說(shuō)出可理解的語(yǔ)言。3，不能按吩咐動(dòng)作。若患者能做出此三項(xiàng)之一者，即不屬于昏迷。瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大（ICU）：可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)，癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物，CO，CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。↖CU）：常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大（ICU）：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮小（ICU）：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的觀察瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見(jiàn)于青光眼；呈不規(guī)則形，常見(jiàn)于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重，瀕死或深昏迷病人肌力的分級(jí)肌力記錄分為6級(jí)采用0~5級(jí)的分級(jí)法5級(jí)4級(jí)3級(jí)0級(jí)（ICU）：1級(jí)（ICU）：2級(jí)（ICU）：有肌肉收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作完全癱瘓；

肢體能在床面上移動(dòng),

但不能抵抗自身重力

抬離床面；能抵抗重力抬離床面但不能抵抗阻力能抵抗阻力未達(dá)到正常

正常肌力顱內(nèi)壓的臨床表現(xiàn)頭痛，嘔吐，噴射性視神經(jīng)乳頭水腫，意識(shí)障礙，腦疝32正常范圍（ICU）：70~80mmHg1疑似高壓（ICU）：180~200mmHg顱高壓（ICU）：>200mmHg臨床表現(xiàn)（ICU）：循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)中心靜脈壓動(dòng)脈血壓持續(xù)EKG監(jiān)護(hù)中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是上，下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過(guò)上，下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能，循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響。測(cè)定CVP對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。正常值為5-12cmH2O。CVP監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證CVP監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證4.需接受大量，快速輸血補(bǔ)液的病人2.各類大，中手術(shù)，尤其是心血管，顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長(zhǎng)期輸液或接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)的病人。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。CVP常用測(cè)壓途徑（ICU）：鎖骨下靜脈股靜脈。右頸內(nèi)靜脈。ＣＶＰ與ＢＰ的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心劑，糾正酸中毒，擴(kuò)張血管高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)（ICU）：0.9%氯化鈉250ml經(jīng)中心靜脈5-10min內(nèi)快速輸入正常高血容量不足補(bǔ)液治療高正常心功能不全強(qiáng)心，糾酸深靜脈置管護(hù)理1，保證管道的密閉性，尤其是股靜脈置管部位隱蔽，防止脫管。2，透明敷料每周更換一次，并觀察穿刺部位有無(wú)紅腫熱痛及分泌物和液體外滲，如有滲血，卷邊污染應(yīng)隨時(shí)更換。3，每次測(cè)CVP前檢查回血并沖管。4，監(jiān)測(cè)體溫變化，注意有無(wú)血流性相關(guān)感染發(fā)生。5，觀察有無(wú)穿刺并發(fā)癥，如氣胸，空氣栓塞，血胸，出血或血腫，血栓形成等。6，拔出導(dǎo)管穿刺部位應(yīng)壓迫10—20分鐘有創(chuàng)直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法有創(chuàng)直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法是指經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管置于外周動(dòng)脈內(nèi)，連接壓力傳感器，在顯示屏上連續(xù)顯示動(dòng)脈壓力波形和動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓所需用物有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)嚴(yán)禁給藥傳感器及時(shí)歸零護(hù)理要點(diǎn)（ICU）：防止血液回流，保持加壓囊的壓力保持管路通暢\無(wú)回血，氣泡，打折觀察穿刺部位遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)及皮溫0105040203有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)常用部位（ICU）：橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈穿刺，肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)臨床觀察機(jī)械通氣呼吸道管理呼吸功能監(jiān)測(cè)臨床觀察臨床觀察4，周圍循

環(huán)狀態(tài)3，神志

變化1，呼吸頻率，節(jié)律，幅度，呼吸類型2，呼吸困難程度正常成人呼吸頻率12-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過(guò)快（ICU）：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱，疼痛，甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過(guò)緩（ICU）：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓，巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹，瀕死的病人。3)節(jié)律的異常潮式呼吸（ICU）：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，腦出血，顱內(nèi)壓增高者。間停呼吸（ICU）：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開(kāi)始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。嘆息樣呼吸（ICU）：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。見(jiàn)于神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸（ICU）：常見(jiàn)于喉頭水腫，喉頭異物。鼾式呼吸（ICU）：常見(jiàn)于昏迷，睡眠呼吸暫停病人。5）呼吸困難吸氣性呼吸困難（ICU）：常見(jiàn)于氣管阻塞，氣管異物，喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化，肺不張，大量胸腔積液。氣流模式圖氣道報(bào)警氣道低壓報(bào)警1，氣囊漏氣，充氣不足，破裂2，呼吸機(jī)管路破裂，斷開(kāi)或接頭銜接不緊3，氣源不足對(duì)于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及時(shí)處理，切忌消掉報(bào)警置之不理氣道高壓報(bào)警1，呼吸道分泌物過(guò)多2，病人氣道痙攣，咳嗽，人機(jī)不協(xié)調(diào)3，呼吸機(jī)管路內(nèi)積水過(guò)多4，管道受壓打折5，患者躁動(dòng)6，氣道內(nèi)粘膜脫落泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見(jiàn)的尿量異常多尿（ICU）：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥，糖尿病等。少尿（ICU）：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克，發(fā)熱，肝，腎功能衰竭等。無(wú)尿（ICU）：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。2）常見(jiàn)的尿色異常血尿（ICU）：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎，輸尿管結(jié)石，泌尿系腫瘤，感染等。血紅蛋白尿（ICU）：尿呈濃茶色，醬油色，見(jiàn)于溶血，惡性瘧疾等。膽紅素尿（ICU）：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿（ICU）：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)危重癥患者在遭受感染，創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的呼吸，心，腎功能不全時(shí)會(huì)出現(xiàn)糖代謝改變，是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。若開(kāi)始胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)血糖應(yīng)維持在7.8—10mmol/L.胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案。推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生，必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖。ICU病房血糖高于10mmol/L開(kāi)始靜脈胰島素強(qiáng)化治療開(kāi)始靜脈胰島素治療后，應(yīng)將血糖水平控制在8.3－10.0mmol/L之間對(duì)于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1－7.8mmol/L

不推薦<6.1mmol/L或>10mmol/L的目標(biāo)值推薦7.8-10可接受6.1-7.8不推薦<6.1不推薦>10ICU病房血糖控制目標(biāo)單位（ICU）：mmol/L胰島素治療方案（ICU）：初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量

——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案嚴(yán)格血糖控制(TGC)

BS≧11.1mmol/L從2u/h開(kāi)始BS≧16.7mmol/L從4u/h開(kāi)始RI最大劑量（ICU）：15u/h如果連續(xù)2次都不需調(diào)整劑量，且血糖持續(xù)下降中，請(qǐng)將RI劑量減少20%ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖低血糖血糖＜3.3mmol/L

（60mg/dl）輕度（ICU）：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫），出汗，心悸，饑餓感，頭痛，易怒，神經(jīng)質(zhì)，心動(dòng)過(guò)速，面色蒼白等嚴(yán)重（ICU）：主要表現(xiàn)注意力不集中，嗜睡，視力模糊，體溫驟降，行為改變，譫妄，休克②重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)，勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。

強(qiáng)化胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)強(qiáng)化胰島素治療中的