病情評估制度

病情評估制度為確保對病人及時準(zhǔn)確的評估，全面了解病人的基本情況，掌握病人的醫(yī)療與護(hù)理需求，做出初步診斷，制定出適合于病人的診療方案，使病人得到滿意的服務(wù)，特制訂該制度。一、病人評估及病歷書寫資格1、病歷書寫和病人評估人員必須同時滿足以下兩個條件：（1）、注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士。（2）、不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進(jìn)行病人評估，其書寫的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時，有資格人員的密碼要妥善保管，保證密碼安全。在特殊的緊急狀況下(如突發(fā)病情變化需緊急救助、發(fā)生突發(fā)事件大批病人需救治時)，進(jìn)行評估的醫(yī)護(hù)人員的資格可不受執(zhí)業(yè)范圍限制，按照《首診負(fù)責(zé)制度》要求對病人進(jìn)行必要的評估，待條件允許時立即請相應(yīng)?？漆t(yī)師進(jìn)行詳盡的評估。2、特殊崗位醫(yī)護(hù)人員的評估及病歷書寫資格說明：放射科、檢驗科、超聲科及其他輔助檢查科室不具備臨床評估資格，但有權(quán)發(fā)出報告，其檢查報告是臨床醫(yī)師對病人進(jìn)行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。二、門診病人評估1、門診病人首次評估在入院掛號時，分診護(hù)士要詢問病人基本情況及重要病史，指導(dǎo)病人選擇就診專業(yè)。2、對門診病人的評估分為初診和復(fù)診。初診是指病人就某一疾病的初次就診時的評估，復(fù)診是指同一疾病的再次就診評估。3、門診病人的再評估(復(fù)診)：門診病人每次掛號復(fù)診、查看結(jié)果、治療時都要對病人進(jìn)行再評估。4、初次評估及再評估記錄內(nèi)容按《病歷書寫基本規(guī)范》門診病歷書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。5、當(dāng)門診病人未經(jīng)分診護(hù)士掛號評估而直接到住院部找?？漆t(yī)師就診時，負(fù)責(zé)接診的?？漆t(yī)師必須按照以上三點要求完成相關(guān)內(nèi)容的評估并記錄在門診病歷上。三、急診病人評估1、所有急診病人的評估要根據(jù)病人的需求和具體情況來決定，盡可能簡單快捷而且有效，不得因為書寫評估或其他記錄而延誤病人的治療和搶救。根據(jù)急診病人分類標(biāo)準(zhǔn)來決定其評估的優(yōu)先級，以保證對病人的及時搶救和治療。急診病人的評估必須包括：病人到達(dá)的時間、病人治療的初步結(jié)論、病人離科時的情況及時間、病人隨診有關(guān)的事宜。2、急診病人的初始評估：非搶救的急診病人初始評估內(nèi)容按照門診病人初始評估內(nèi)容來進(jìn)行。進(jìn)入急診搶救室的病重病危病人，護(hù)士在半小時內(nèi)進(jìn)行評估。在非常緊急的情況下，醫(yī)師對病人的評估要盡量簡單、有效，評估內(nèi)容根據(jù)病人當(dāng)時的情況和需求來決定，但醫(yī)師至少要詢問簡要病史，進(jìn)行生命體征和重要器官功能檢查。醫(yī)師沒有時間記錄時，為了保證重要評估信息的及時溝通，評估者要把病人的評估情況同時大聲口頭報告給參與搶救的其他人員聽。醫(yī)師在搶救完成后即刻補下醫(yī)囑，在6小時內(nèi)補記搶救記錄。3、急診病人的再評估：急診病人病情比較穩(wěn)定的，按門診病人再評估要求進(jìn)行，病人每次返回急診科時都要有相應(yīng)的再評估。進(jìn)入急診搶救室的病重病危病人的再評估由護(hù)士在《護(hù)理記錄單》中記錄，再評估的頻次根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行，如果醫(yī)師沒有明確醫(yī)囑的，每1小時內(nèi)至少要對病人的生命體征和重要癥狀、體征進(jìn)行一次再評估，病人病情變化隨時記錄。特殊治療、特殊檢查、特殊用藥或手術(shù)前后應(yīng)及時記錄。對于急診留觀病人，醫(yī)護(hù)人員每班至少要有一次再評估，并且評估人要做相應(yīng)記錄。評估內(nèi)容與住院病人的再評估相同。四、住院病人評估1、住院病人初始評估（1）、評估內(nèi)容：住院初始評估在入院后24小時內(nèi)完成。初始評估的內(nèi)容包括醫(yī)療評估和護(hù)理評估兩大部分。（2）、初始醫(yī)療評估的內(nèi)容是書寫《入院記錄》，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。醫(yī)師書寫醫(yī)療文書的格式、規(guī)則和要求應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》。初始醫(yī)療評估應(yīng)能夠確定病人的醫(yī)療需求，在首次病程記錄中擬定診療計劃。對于病人病史的詢問應(yīng)當(dāng)真實可靠，沒有遺漏，在入院記錄中的現(xiàn)病史、既往史（特別要記錄食物或藥物過敏史）、個人史等要讓病人或其近親屬簽名確認(rèn)。對病人的體格檢查應(yīng)全面、細(xì)致、描寫準(zhǔn)確，內(nèi)容真實可靠。（3）、初始護(hù)理評估應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成《入院護(hù)理評估單》的記錄。（4）、再入院病人的初始評估：所有再入院病人均須重新進(jìn)行初次評估。2、住院病人再評估（1）住院病人再評估的內(nèi)容：醫(yī)師對住院病人的再評估記錄在病程記錄中，護(hù)士對住院病人的再評估記錄在護(hù)理文書中。醫(yī)療再評估按《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行。對住院病人進(jìn)行再評估時考慮到的內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：病人的癥狀及體征的變化、病人各項輔助檢查結(jié)果的判斷與分析、判斷治療決策是否恰當(dāng)、治療方案對患者是否合適、治療效果是否滿意、患者對治療的反應(yīng)如何、診斷是否需要修正、病人疼痛是否得到控制或改善、病情發(fā)展變化情況、靜脈留置針穿刺部位情況的評估、患者的下一步診療安排、與病人及其近親屬談話的背景及具體內(nèi)容、病人及其近親屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度、病人是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、病人康復(fù)情況等。但在病程記錄或護(hù)理記錄中，并不要求記錄以上所有內(nèi)容，只要求記錄以上內(nèi)容中有變化或必要的內(nèi)容。（2）住院病人再評估的頻度：住院病人再評估原則是病危病人每天至少評估一次，病重病人每2天至少評估一次，并有記錄。當(dāng)病人的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進(jìn)行記錄?？祻?fù)治療病人、產(chǎn)婦、處于穩(wěn)定期的其他慢性病人，生命體征正常、診療方案沒有更改、沒有停止或新開醫(yī)囑、當(dāng)日沒有進(jìn)行輔助檢查、也沒有輔助結(jié)果回報時，病程記錄可以三天記錄一次。每30天應(yīng)按要求記錄一次《階段小結(jié)》。護(hù)理再評估按照《護(hù)理文件書寫規(guī)范》執(zhí)行。五、急診手術(shù)病人評估1、急診手術(shù)病人在術(shù)前必須完成首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)，病人病情較重或手術(shù)難度較大，必須進(jìn)行術(shù)前討論后才可進(jìn)入手術(shù)室，并在麻醉前由麻醉師完成麻醉評估，記錄在《手術(shù)風(fēng)險評估表》里面。2、生命垂危需要緊急手術(shù)搶救的病人，術(shù)前評估要盡量簡單、可靠、有效，在搶救過程中要隨時與其他相關(guān)人員進(jìn)行口頭溝通，不得因為書寫評估或其他記錄而延誤病人的治療和搶救。住院患者術(shù)前手術(shù)評估記錄、首次病程記錄可以在術(shù)后6小時內(nèi)補記。3、所有病人術(shù)前必須有書面手術(shù)通知單。4、病人由急診科直接入手術(shù)室手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)，病人的入院記錄由參加手術(shù)的專科醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫；由急診科直接入ICU后進(jìn)行手術(shù)的病人入院記錄，由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫；進(jìn)入外科病區(qū)的急診手術(shù)病人在術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)的，其入院記錄由各?？漆t(yī)師書寫。《入院記錄》應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。六、住院擇期手術(shù)術(shù)前評估1、評估范圍：所有住院擇期手術(shù)的病人，在術(shù)前都要按照要求進(jìn)行術(shù)前評估，其內(nèi)容包含術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等。通過手術(shù)評估了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所有結(jié)果是否回報、是否適合手術(shù)。所有病人進(jìn)行手術(shù)前必須有必要的檢驗檢查結(jié)果、手術(shù)計劃和術(shù)前診斷。手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)提前一天到病房探訪次日手術(shù)的病人，逐項填寫《手術(shù)病人術(shù)前訪視單》。2、評估責(zé)任人：擇期手術(shù)評估由經(jīng)管醫(yī)師在術(shù)前完成，一般要求在與病人及其近親屬談話前完成。護(hù)士由巡回護(hù)士在術(shù)前一日完成。填寫好的評估表格應(yīng)夾放在病歷中。七、手術(shù)病人的麻醉評估1、評估范圍：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉病人都要進(jìn)行術(shù)前麻醉評估，評估的主要內(nèi)容：對手術(shù)風(fēng)險及術(shù)前麻醉準(zhǔn)備情況進(jìn)行評估，對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估等。2、評估時間：擇期手術(shù)病人的麻醉評估由麻醉師在麻醉前24小時內(nèi)進(jìn)行。麻醉師要在麻醉談話前完成，填寫在《麻醉術(shù)前訪視記錄單》中，并根據(jù)評估結(jié)果制定麻醉計劃，填寫好的記錄應(yīng)存放在病歷中。麻醉師評估后，最終的麻醉方案由麻醉師根據(jù)病人情況及病人的意愿選擇，如果選擇的麻醉方案與手術(shù)組醫(yī)師的建議麻醉方案不同時，必須與手術(shù)者或主管醫(yī)師、科主任進(jìn)行溝通。3、麻醉前再評估：擇期手術(shù)病人在麻醉實施前10分鐘內(nèi)還應(yīng)由實施麻醉的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前評估，并在《手術(shù)風(fēng)險評估表》中記錄評估結(jié)果。八、術(shù)中病人生命體征的評估由麻醉師負(fù)責(zé)麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行的手術(shù)或侵入性操作患者(如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡、陰道鏡、宮腔鏡等內(nèi)鏡或胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等其他侵入性操作)生命體征的維持，手術(shù)或操作期間麻醉師要在手術(shù)或操作床旁認(rèn)真觀察病情及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)、處理存在的安全隱患和問題，嚴(yán)格按流程進(jìn)行操作，并將生命體征、病情及處理情況記錄在《麻醉記錄單》中；沒有麻醉師參與的局麻等手術(shù)或侵入性操作，由協(xié)助手術(shù)或操作的護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測病人的病情及生命體征，住院手術(shù)病人記錄在《手術(shù)護(hù)理記錄單》中。九、麻醉復(fù)蘇室評估手術(shù)病人術(shù)后是否進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室觀察由麻醉師與手術(shù)醫(yī)生共同決定。進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室病人的評估由麻醉復(fù)蘇室醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)和評估，評估應(yīng)在病人進(jìn)入復(fù)蘇室后立即進(jìn)行，并在20分鐘內(nèi)完成評估。評估內(nèi)容及再評估的頻次按照要求進(jìn)行，并記錄。病人進(jìn)、出麻醉復(fù)蘇室的時間應(yīng)有記錄。十、出院評估1、住院期間根據(jù)病人病情變化，醫(yī)護(hù)人員要及時對病情進(jìn)行評估，并在病程記錄中記錄。2、病人出院前24小時內(nèi)由主管醫(yī)師／值班醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士／值班護(hù)士進(jìn)行出院教育需求評估。3、醫(yī)師按要求書寫出院記錄及出院證明，出院證明交由患方保存。十一、功能專業(yè)評估1、功能專業(yè)評估由具有功能評估資格的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行。功能評估專業(yè)康復(fù)醫(yī)師應(yīng)在受到邀請后48小時內(nèi)完成評估。制定和實施功能康復(fù)計劃時，康復(fù)醫(yī)師要與主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通。2