膽系、胰腺和脾臟影像診斷課件

膽系病變影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷正常膽囊為卵圓形或梨形，大小為長(zhǎng)7cm～10cm，寬3cm～5cm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹(shù)枝狀分布，走向自然。肝總管長(zhǎng)約3cm～4cm，內(nèi)徑約0.4cm～0.6cm，向下延續(xù)為膽總管。膽總管長(zhǎng)約4cm～8cm，內(nèi)徑0.6cm～0.8cm。膽系正常X線(xiàn)表現(xiàn)膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系正常CT表現(xiàn)膽囊位于肝臟左內(nèi)側(cè)段（方葉）的下外側(cè)膽囊窩內(nèi)。膽囊內(nèi)膽汁密度近于水。膽囊邊界清晰，壁菲薄，厚度約2mm～3mm，光滑銳利。左、右肝管匯合而成的肝總管在肝門(mén)部橫斷面呈一圓形低密度陰影，直徑3mm～5mm，位于門(mén)靜脈主干的前外側(cè)。膽總管下段位于胰頭內(nèi)及十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)。它在橫斷面上呈水樣低密度的小圓形影，正常直徑為3mm～6mm。膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷前：胃、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜后：下腔靜脈、膽總管、肝門(mén)靜脈、腹主動(dòng)脈右：十二指腸左：脾門(mén)脾靜脈行于胰腺的后方，脾動(dòng)脈行于胰腺的上緣。胰腺的解剖膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺形態(tài)：正常胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；胰腺外形厚薄的改變是逐漸、光滑、連續(xù)的。肥胖者的胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu)。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值低于肝臟。增強(qiáng)檢查，呈均一強(qiáng)化，且強(qiáng)化時(shí)間早于肝實(shí)質(zhì)膽系、胰腺和脾臟影像診斷胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺大?。赫Ｗ畲髲椒謩e為:胰頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm。以同層椎體（多為第二腰椎）橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量胰腺的正常大小。胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1／2～1，不應(yīng)超過(guò)椎體橫徑；胰體、尾部為2／3～1／3。正常胰管在一般CT圖像上基本是不能顯示的邊緣：胰腺邊緣清楚可見(jiàn)，有時(shí)可呈輕度分葉狀膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷脾臟正常CT表現(xiàn)脾臟位于左上腹的后方，上方為橫膈，內(nèi)側(cè)為胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁側(cè)光滑、圓隆，而其臟側(cè)面則凹凸不平。所以在CT橫斷面上表現(xiàn)為脾臟外側(cè)緣光滑，但內(nèi)側(cè)面形態(tài)不規(guī)則，可呈波浪狀或分葉狀

膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎膽系、胰腺和脾臟影像診斷急性膽囊炎

為一常見(jiàn)急腹癥。通常由于膽結(jié)石嵌頓和蛔蟲(chóng)阻塞，引起膽囊管阻塞，膽汁淤滯，膽囊內(nèi)壓力增高，壓迫膽囊壁血管和淋巴管，膽囊血供障礙導(dǎo)致炎癥發(fā)生。膽系、胰腺和脾臟影像診斷臨床與病理臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的右上腹痛，放射右肩部，為持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性絞痛，伴有畏寒、高熱、嘔吐。病理表現(xiàn)為三種類(lèi)型。單純性急性膽囊炎，膽囊粘膜充血，水腫，膽囊輕度腫脹；化膿性急性膽囊炎，膽囊壁彌漫性白細(xì)胞浸潤(rùn)形成廣泛蜂窩組織炎，膽囊腫大，膽囊壁增厚，漿膜纖維素性膿性滲出，發(fā)生膽囊周?chē)尺B或膿腫；壞疽性急性膽囊炎，膽囊高度腫大，膽囊壁缺血，壞死，出血，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)：1、最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)是膽囊明顯增大，直徑大于5cm。2、膽囊壁彌漫性增厚（超過(guò)3cm)是膽囊炎的重要依據(jù)，膽囊壁增厚呈彌漫性、向心性。3、膽囊周?chē)梢?jiàn)一圈低密度環(huán)，系膽囊周?chē)M織水腫所致。4、由于炎癥滲出，膽囊周?chē)捎幸后w潴留。5、若并發(fā)壞疽、穿孔，則膽囊窩部形成有液平面的膿腫，肝膽界面不清。化膿性和壞疽性膽囊炎可蔓延到鄰近肝臟，形成肝內(nèi)膿腫。增厚的膽囊壁有明顯均勻的強(qiáng)化，增強(qiáng)時(shí)間較長(zhǎng)。膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷

慢性膽囊炎：多由反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，也可沒(méi)有明顯的急性過(guò)程。發(fā)病過(guò)程常與膽結(jié)石并存和互為因果。癥狀不典型，常出現(xiàn)腹脹不適、上腹部隱痛、厭油膩、消化不良等。長(zhǎng)期、慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊黏膜萎縮，粗糙不平；膽囊壁纖維組織增生而增厚、鈣化；膽囊縮小，或積水而腫大。膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)1

膽囊體積多縮小，但亦可增大。（前者代表膽囊纖維化萎縮，后者代表膽囊積液）膽囊壁均勻或不均勻增厚。有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化。4常合并有膽囊結(jié)石。5

增強(qiáng)掃描可見(jiàn)增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化。

膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷注意膽囊壁的鈣化和囊內(nèi)的結(jié)石？膽系、胰腺和脾臟影像診斷插圖膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系結(jié)石發(fā)生在膽管內(nèi)的稱(chēng)膽管結(jié)石，發(fā)生在膽囊內(nèi)的稱(chēng)膽囊結(jié)石，統(tǒng)稱(chēng)為膽結(jié)石癥。疼痛、嘔吐提示并發(fā)炎癥或結(jié)石嵌頓按化學(xué)成分可將膽石分為3種類(lèi)型：1、膽固醇類(lèi)結(jié)石；2、膽色素類(lèi)結(jié)石；3、混合類(lèi)結(jié)石。高密度結(jié)石（CT值25HU以上）等密度結(jié)石（CT值0-25HU）低密度結(jié)石（CT值0HU以下）膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT正確診斷率達(dá)95%，可顯示2mm的結(jié)石超聲檢查敏感度很高，成為臨床診斷膽石癥的首選方法腹平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽囊結(jié)石有3種類(lèi)型，3種基本密度。膽囊炎膽石癥膽囊結(jié)石的臨床癥狀與結(jié)石的大小、位置、膽囊有無(wú)梗阻、并發(fā)癥的輕重等因素有關(guān)。間歇期主要為右上腹不適和消化不良等胃腸癥狀。急性期可發(fā)生膽絞痛、嘔吐和輕度黃疸。伴發(fā)急性膽囊炎時(shí)可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等。膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)

與其化學(xué)性質(zhì)存在密切關(guān)系。其CT值與膽固醇含量呈負(fù)相關(guān)，與膽色素和鈣含量呈正相關(guān)。1高密度和略高密度結(jié)石絕大多數(shù)為膽色素類(lèi)，少數(shù)為混合類(lèi)結(jié)石，CT可明確顯示之。2等密度結(jié)石，在不口服膽囊造影劑的情況下，CT不能發(fā)現(xiàn)。3低密度結(jié)石表現(xiàn)為膽囊中出現(xiàn)的低于膽汁密度的大小不一透亮影，是膽固醇類(lèi)結(jié)石的特點(diǎn).膽系、胰腺和脾臟影像診斷4環(huán)狀結(jié)石表現(xiàn)為結(jié)石邊緣呈一高或略高密度環(huán)狀區(qū)，中心有低密度區(qū)。5膽石癥的病人多合并膽囊炎，可伴相應(yīng)的CT表現(xiàn)。膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽管結(jié)石膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性是指結(jié)石原發(fā)于膽管系統(tǒng)，繼發(fā)性是指膽囊內(nèi)的結(jié)石遷移至膽管所致。膽總管結(jié)石所引起的病理變化主要取決于結(jié)石所造成的梗阻程度以及有無(wú)繼發(fā)感染的發(fā)生。膽系、胰腺和脾臟影像診斷一、肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左、右肝管匯合部以上的結(jié)石。其化學(xué)性質(zhì)以膽紅素鈣結(jié)石為主。臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)很不典型，間歇期可無(wú)癥狀，或僅有上腹不適。膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石多種多樣，以管狀、不規(guī)則狀為常見(jiàn)，典型者在膽管內(nèi)形成鑄形狀結(jié)石。（2）結(jié)石的密度與膽汁相比以等密度到高密度不等，以高密度結(jié)石為多見(jiàn)。（3）結(jié)石位于肝內(nèi)較大膽管者，遠(yuǎn)端小的分支擴(kuò)張。合并感染和長(zhǎng)期發(fā)復(fù)發(fā)作。（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石。膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷二、肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石多發(fā)生于膽總管，原發(fā)性居多。臨床表現(xiàn)

膽總管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即Charoat三聯(lián)癥。膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)（1）間接征象：膽總管梗阻，CT顯示梗阻近端膽管系統(tǒng)擴(kuò)張。（2）直接征象：根據(jù)結(jié)石密度、大小和在管腔內(nèi)的位置，可見(jiàn)膽總管內(nèi)高密度影，可能充滿(mǎn)整個(gè)管腔，周?chē)鸁o(wú)低密度膽汁影；或周?chē)h(huán)繞低密度膽汁影，形成“環(huán)靶”征；或低密度膽汁以新月形圍繞高密度結(jié)石，形成“半月”征。膽系、胰腺和脾臟影像診斷1-1膽系、胰腺和脾臟影像診斷手術(shù)：膽總管增粗，直徑約2cm，壁增厚，內(nèi)可捫及2x3cm大小結(jié)石1粒。予結(jié)石取出術(shù)。1-2膽系、胰腺和脾臟影像診斷男性，80歲。上腹部絞痛1天。2-1膽系、胰腺和脾臟影像診斷2-2膽系、胰腺和脾臟影像診斷2-3膽系、胰腺和脾臟影像診斷2-4膽系、胰腺和脾臟影像診斷2-5膽系、胰腺和脾臟影像診斷2-6膽系、胰腺和脾臟影像診斷5-1膽系、胰腺和脾臟影像診斷5-2膽系、胰腺和脾臟影像診斷5-3膽系、胰腺和脾臟影像診斷5-4膽系、胰腺和脾臟影像診斷5-5膽管末端結(jié)石

膽系、胰腺和脾臟影像診斷插圖膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽管癌臨床與病理肝外膽管癌，80％腺癌，分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、乳突型，浸潤(rùn)型最常見(jiàn)。癥狀主要為進(jìn)行性黃疸、脂肪瀉、陶土樣大便和上腹包塊，膽囊腫大等膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)：主要為膽道梗阻改變，可根據(jù)膽管擴(kuò)張的范圍、部位，推斷梗阻的部位在梗阻部位做薄層掃描，細(xì)致觀(guān)察擴(kuò)張膽總管末端形態(tài)變化，對(duì)診斷極為重要。薄層掃描可顯示膽管走行區(qū)局部結(jié)節(jié)狀腫塊，或膽管壁的不規(guī)則增厚。增強(qiáng)掃描，明顯強(qiáng)化。膽系、胰腺和脾臟影像診斷肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，一般擴(kuò)張都比較明顯。1、上段膽管癌：可見(jiàn)肝門(mén)部腫塊2、中、下段膽管癌：膽囊增大、上段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管于腫瘤部位突然變小或中斷，末端可見(jiàn)局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊3、增強(qiáng)明顯強(qiáng)化4、肝門(mén)部可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽系、胰腺和脾臟影像診斷1-4膽系、胰腺和脾臟影像診斷1-5術(shù)后病理為膽總管癌。膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷胰腺病變影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷急性胰腺炎慢性胰腺炎膽系、胰腺和脾臟影像診斷1、急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）（1）概述AP的發(fā)病率國(guó)外報(bào)道：年發(fā)病率50/10萬(wàn)。膽道疾病或過(guò)量飲酒。重癥急性胰腺炎病死率高居不下,達(dá)30-40%。膽系、胰腺和脾臟影像診斷（2）分型水腫型：胰腺充血水腫，體積增大，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)胰腺，腹腔內(nèi)有少量滲出液。出血壞死型：腺泡和脂肪壞死，血管壞死出血。

膽系、胰腺和脾臟影像診斷（3）病因多數(shù)病因明確，常見(jiàn)病因：膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。特發(fā)性胰腺炎：5～25％病因不明。不同國(guó)家/地區(qū)的病因構(gòu)成不同。膽系、胰腺和脾臟影像診斷（4）臨床表現(xiàn)

本病多見(jiàn)于成年男性，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈上腹痛、惡心嘔吐、低血壓及休克狀態(tài)、腹肌緊張、壓痛等。血尿淀粉酶測(cè)定均高于正常。膽系、胰腺和脾臟影像診斷Grey-Turner征膽系、胰腺和脾臟影像診斷急性單純性胰腺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT表現(xiàn)：輕型病人CT可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)多數(shù)胰腺體積不同程度彌漫性增大胰周滲液胰腺輪廓模糊，左側(cè)腎前筋膜常增厚增強(qiáng)胰腺均勻增強(qiáng)，無(wú)壞死區(qū)域MRI表現(xiàn)：胰腺密度正?；蜉p度不均勻下降，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷

CT表現(xiàn)出血壞死型1體積：常明顯增大，且為彌漫性。2密度:很不均勻，壞死區(qū)域的CT值比水腫更低，出血廣泛時(shí)，密度普遍升高，可能掩蓋壞死。3胰腺邊緣輪廓：由于炎性滲出，胰腺邊界模糊不清。４胰周改變脂肪壞死、積液腎、前筋膜增厚膽系、胰腺和脾臟影像診斷病例1女性，37歲，突發(fā)腹痛一天就診，急診平掃上腹部膽系、胰腺和脾臟影像診斷病例1膽系、胰腺和脾臟影像診斷F,65Y,腹痛一天,繼往有膽囊結(jié)石病史,血胰淀粉酶不高，血象高.手術(shù)探查：急性壞死性胰腺炎病例2膽系、胰腺和脾臟影像診斷病例2膽系、胰腺和脾臟影像診斷病例2膽系、胰腺和脾臟影像診斷膽系、胰腺和脾臟影像診斷2、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）

急性胰腺炎遷延、反復(fù)發(fā)作慢性胰腺炎病理：廣泛纖維化、結(jié)締組織增生腺泡及胰島萎縮胰管和間質(zhì)可有鈣化和結(jié)石形成假性囊腫形成癥狀：反復(fù)上腹痛、惡心嘔吐，飲酒和飽餐后誘發(fā)。脂肪瀉、體重減輕糖尿病膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)：1胰腺體積慢性胰腺炎腺體大小可能正常、縮小或增大。腺體萎縮可以是局灶性或是彌漫性，有時(shí)CT僅見(jiàn)擴(kuò)張的主胰管，無(wú)明顯的腺體組織。彌漫性萎縮也見(jiàn)于老年性改變和糖尿病患者。2胰腺密度腺體以萎縮為主要表現(xiàn)時(shí)伴或不伴脂肪取代，前者腺體密度基本正常，后者腺體密度明顯下降，甚至呈負(fù)值。腺體體積增大者，密度普遍減低或存在局限性低密度灶。

膽系、胰腺和脾臟影像診斷3胰管擴(kuò)張多數(shù)病例可顯示不同程度的胰管擴(kuò)張，有的呈均勻管狀，或以局部較顯著；也可能狹窄與擴(kuò)張交替存在；還可能是主胰管和次級(jí)胰管均明顯擴(kuò)張，呈串珠狀。4胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，為慢性胰腺炎的可靠CT征象。5假性囊腫膽系、胰腺和脾臟影像診斷病例1膽系、胰腺和脾臟影像診斷病例1膽系、胰腺和脾臟影像診斷病例1慢性胰腺炎伴多發(fā)假性囊腫膽系、胰腺和脾臟影像診斷胰腺癌膽系、胰腺和脾臟影像診斷胰腺癌的三大特點(diǎn)膽系、胰腺和脾臟影像診斷2、病理

發(fā)病部位胰頭部60％體部25％尾部5％彌漫性或多灶性10％膽系、胰腺和脾臟影像診斷3、胰腺癌的病因膽系、胰腺和脾臟影像診斷4、胰腺癌的臨床表現(xiàn)膽系、胰腺和脾臟影像診斷胰腺癌的臨床表現(xiàn)膽系、胰腺和脾臟影像診斷CT表現(xiàn)

直接征象：胰腺腫塊或局部增大，胰腺外形改變，邊緣呈分葉狀，胰腺正常光滑連續(xù)的曲線(xiàn)被中斷。較小的腫瘤（直徑≤2.0cm）局限于胰腺內(nèi)，可不造成胰腺輪廓改變。平掃：等密度或略低密度腫塊，腫瘤直徑較大時(shí)（直徑大于5cm）可表現(xiàn)為混合密度。壞死、液化時(shí)，則呈更低密度。膽系、胰腺和脾臟影像診斷增強(qiáng)掃描：胰腺癌由于少血管，大多數(shù)癌腫強(qiáng)化不明顯，呈低密度，正常胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻，呈中等或高密度。胰腺癌一般少見(jiàn)鈣化胰頭癌腫瘤使胰腺管排泄受阻，故胰體尾部常有不同程度的萎縮改變。膽系、胰腺和脾臟影像診斷間接征象胰腺周?chē)芑蚺K器受累、侵犯的改變：胰腺和血管間的脂肪層消失；血管被腫塊部分或全部包繞；血管形態(tài)不規(guī)則，變細(xì)、僵硬、邊緣不整血管不顯影或有癌栓形成。膽系、胰腺和脾