圍產(chǎn)期心肌病

圍產(chǎn)期心肌病

圍產(chǎn)期心肌病1/31概述是一個少見特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。常發(fā)生在妊娠孕最終1個月和產(chǎn)后5個月內(nèi)。既往無心肌病史。預(yù)后差，孕婦病死率可達(dá)25%~50%.病因不明：與高齡、感染、多產(chǎn)、營養(yǎng)不良相關(guān)。有經(jīng)典心力衰竭體征。圍產(chǎn)期心肌病2/31定義美國國家心肺血液及罕見疾病研究院將該病定義為：妊娠最終1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%和（或）左室縮短分?jǐn)?shù)<30%，妊娠最終1個月之前未發(fā)覺心臟疾病并排除其它可引發(fā)心力衰竭疾病。今后臨床上一直沿用此定義作為診療標(biāo)準(zhǔn)。圍產(chǎn)期心肌病3/31定義歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭工作組將本病重新定義為：妊娠晚期或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)特發(fā)性心肌病，以左室收縮功效減低并引發(fā)心力衰竭為主要表現(xiàn)，LVEF<45%伴或不伴左室擴(kuò)張，需除外其它可引發(fā)心力衰竭疾病。圍產(chǎn)期心肌病4/31流行病學(xué)圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生率為（18～333）/10萬次妊娠，發(fā)生率與人種相關(guān)，海地、非洲及非裔美國人中該病發(fā)生率較高。圍產(chǎn)期心肌病5/31病因本病病因不詳，可能與妊高癥、感染、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂、本身免疫、母親對胎兒抗原免疫反應(yīng)、遺傳原因等相關(guān)。發(fā)病早期行心臟活檢通常表現(xiàn)為急性心肌炎。此病多發(fā)生在年長或雙胎孕婦，普通以農(nóng)村育齡婦女多見。圍產(chǎn)期心肌病6/31圍產(chǎn)期心肌病相關(guān)危險原因多產(chǎn)、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、長時間使用縮宮素是發(fā)生圍產(chǎn)期心肌病危險原因。另有研究顯示，非洲裔及高血壓也與該病有顯著相關(guān)性，但不除外二者僅為伴發(fā)疾病。另外，吸煙、營養(yǎng)不良、可卡因?yàn)E用、低社會經(jīng)濟(jì)地位、肥胖等也被認(rèn)為與該病相關(guān)，但需大規(guī)模臨床研究深入證實(shí)。圍產(chǎn)期心肌病7/31臨床表現(xiàn)呼吸困難：無顯著誘因心悸、氣短、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。動脈栓塞：體循環(huán)發(fā)生血栓幾率大，肺栓塞或腦栓塞，25%~42%患者心腔內(nèi)附壁血栓脫落至肺或體循環(huán)栓塞，以肺栓塞多見，其經(jīng)典癥狀為突發(fā)胸痛，咳暗紅色血痰。心律失常：各種心率失常，如竇性心動過緩、房性或室性心動過速、房撲、房顫、室性期前收縮等。圍產(chǎn)期心肌病8/31器官衰竭：曾有報道并發(fā)急性肝衰竭、肝細(xì)胞癌患者，也有報道致命性菌血癥、多器官衰竭等少見病例。圍生期胎兒/嬰兒并發(fā)癥：可致早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)11%~50%，低體重兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)死胎等。體征：血壓可正常，心界多向左下擴(kuò)大，頸靜脈怒張、心動過速、奔馬律、肝大、下肢水腫較常見。圍產(chǎn)期心肌病9/31診療排除其它原因所致心衰，即沒有甲亢、血栓、病毒性心肌炎、風(fēng)濕等致心衰原因。細(xì)查孕前無器質(zhì)性心臟病史。血常規(guī)檢驗(yàn)可見貧血，為小細(xì)胞低色素貧血；白細(xì)胞多無改變。其它輔助檢驗(yàn)：圍產(chǎn)期心肌病10/31ECGST-T改變、低電壓、病理性Q波多為非特異性各種心律失常左或右束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥大圍產(chǎn)期心肌病11/31胸片顯示肺淤血，心影普遍增大而張力降低是本病特征性改變。若并發(fā)肺栓塞則可見栓塞影，可伴肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)水腫。圍產(chǎn)期心肌病12/31超聲超聲檢驗(yàn)明確存在左室收縮功效障礙，有時可見附壁血栓及少至重量心包積液，左室增大圍產(chǎn)期心肌病13/31治療妊娠期分娩期產(chǎn)褥期康復(fù)期圍產(chǎn)期心肌病14/311.妊娠期預(yù)防心衰治療心衰圍產(chǎn)期心肌病15/31休息和飲食防治影響心功效因素（貧血等）預(yù)防感染圍產(chǎn)期心肌病16/31能否再繼續(xù)妊娠呢心臟病變較輕心功效Ⅰ~Ⅱ級無心衰史及其它并發(fā)癥圍產(chǎn)期心肌病17/31心臟病變較重心功效≧Ⅲ級有心衰史或并發(fā)癥肺動脈高壓嚴(yán)重心律失常圍產(chǎn)期心肌病18/31預(yù)防心衰加強(qiáng)孕期管理早期心衰早期發(fā)覺早期治療提前入院待產(chǎn)圍產(chǎn)期心肌病19/31不預(yù)防性用藥早期心衰可用地高辛洋地黃需接收標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療嚴(yán)密隨訪心功效同時使用抗凝藥品利尿劑：限制鈉鹽仍有心衰者免疫球蛋白應(yīng)用對一些患者也是有益圍產(chǎn)期心肌病20/31處理急性左心衰降低肺循環(huán)及回心血量改進(jìn)肺部氣體交換增加心肌收縮力減輕心臟前后負(fù)荷經(jīng)過主動內(nèi)科治療，癥狀仍無好轉(zhuǎn)患者應(yīng)終止妊娠圍產(chǎn)期心肌病21/312.分娩期分娩方式產(chǎn)程處理圍產(chǎn)期心肌病22/31陰道分娩心功效Ⅰ~Ⅱ級胎兒原因正常產(chǎn)道條件佳剖宮產(chǎn)術(shù)心功效≧Ⅲ級胎兒較大產(chǎn)道條件不佳分娩方式圍產(chǎn)期心肌病23/31產(chǎn)程處理第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜、監(jiān)測、使用抗生素第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，防止屏氣第三產(chǎn)程：預(yù)防腹壓驟降，預(yù)防產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期心肌病24/31產(chǎn)褥期預(yù)防感染一周心功效≧Ⅲ級者不哺乳不宜再孕者一周內(nèi)絕育不宜口服避孕藥，宜增加血栓和栓塞危險圍產(chǎn)期心肌病25/314、康復(fù)期依據(jù)心功效情況臥床休息預(yù)防再次妊娠預(yù)防再發(fā)病避孕失敗應(yīng)早期人工流產(chǎn)圍產(chǎn)期心肌病26/31治療選擇主要依據(jù)患者臨床證狀及心力衰竭嚴(yán)重程度。慣用心力衰竭治療藥品包含：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β-受體阻滯劑、醛固酮、地高辛、血管擴(kuò)張劑、利尿劑及正性肌力藥品。但本病特殊性在于患者處于妊娠或哺乳期，藥品選擇應(yīng)注意防止影響胎兒或嬰兒發(fā)育圍產(chǎn)期心肌病27/31藥品選擇關(guān)于慣專心力衰竭治療藥品是否可安全用于妊娠試驗(yàn)證據(jù)多來自于動物試驗(yàn)或小規(guī)模人體研究。對于妊娠期患者，利尿劑可降低胎盤血流量，妊娠期應(yīng)慎用。ACEI/ARB對胎兒腎功效有不良影響，禁用于妊娠期。長久使用β-受體阻滯劑可引發(fā)胎兒心動過緩、低出生體重，但短期使用相對安全。地高辛用于孕期相對安全，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，防止過量。對于產(chǎn)后期非哺乳患者，全部心力衰竭藥品均可使用，哺乳者則禁用ACEI/ARB。圍產(chǎn)期心肌病28/31圍產(chǎn)期心肌病護(hù)理臥床休息，氧氣吸入心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測遵醫(yī)囑使用藥品確保適當(dāng)營養(yǎng)