膽囊膽管超聲檢查（超聲檢查課件）

超聲檢查技術膽囊膽管超聲檢查

學習目標1.掌握：膽囊以及膽道超聲探測的準備和掃查方法；正常膽囊、肝外膽管、肝內膽管聲像圖特征；典型膽囊結石及急、慢性膽囊炎的聲像圖特征。2.熟悉：膽囊息肉及膽道蛔蟲病的聲像圖表現(xiàn)及診斷要點。3.了解：膽囊腫瘤的超聲表現(xiàn)及鑒別診斷要點。案例導學患者，女，32歲，食欲減退，消瘦，間歇性上腹部疼痛，黃疸半年，近一個月疼痛加劇，黃疸明顯，伴惡心嘔吐。超聲提示：肝外膽管內徑23mm，管壁增厚，回聲增強，下段官腔內看見中等回聲，后方伴有聲影，中等回聲附近管壁清晰可見。請根據(jù)聲像圖特點做出初步判斷以及判斷依據(jù)。第一節(jié)正常膽囊與膽管超聲基礎一、膽囊與膽管的解剖概要

（一）膽囊膽囊呈長梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內。一般長為7～9cm，直徑為3～4cm，容量為40～60ml。膽囊分為底、體、頸三部分。

（二）膽管

1.肝內膽管：肝內毛細膽管、小葉間膽管、肝左管和肝右管。

2.肝外膽管①肝總管長約3cm，直徑為0.4～0.6cm。②膽總管長4～8cm，直徑0.6～0.8cm。根據(jù)行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內段四部分。

二、膽囊和膽道的探測方法和途徑

（一）探測體位和途徑⒈仰臥位為膽道常規(guī)的檢查體位。（1）劍突下橫切探測（2）右肋緣下斜切探測（3）右肋間斜切探測（4）右肋緣下腹直肌外緣縱切探測⒉左側臥位是膽道檢查的重要體位。在該體位可作右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測，以顯示肝外膽管的長軸。檢查前的準備：1.受檢者檢查前24小時禁食脂肪含量高的食物，禁食8小時以上。2.超聲掃查應該在X線胃腸造影3小時候以后進行。3.腹脹嚴重者可以清潔灌腸。課程思政（二）掃查方法與標準切面⒈劍突下橫切探測所顯示的標準切面為門靜脈左支的“工”字結構聲像圖。⒉右肋緣下斜切探測所顯示的標準切面為通過第一肝門的切面聲像圖。⒊右肋間斜切探測所顯示的標準切面為門靜脈右支的“飛鳥征”聲像圖。

⒋右肋緣下腹直肌外緣縱切探測所顯示的標準切面為經膽囊長軸切面聲像圖。

⒌右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測所顯示的標準切面為肝外膽管長軸切面聲像圖。三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測值

（一）膽囊⒈形態(tài)縱切呈長茄形，橫切呈圓形。膽囊輪廓清晰光整，呈明亮線狀，囊內為無回聲區(qū)，膽囊后壁及后方回聲增強。⒉超聲測值長徑不超過9cm，前后徑為2～3cm，不超過4cm，囊壁厚度為1～2mm,不超過3mm，以前后徑意義更大。

（二）肝管⒈肝內膽管肝左右管內徑在2mm以內。⒉肝外膽管（1）上段：門靜脈腹側與之伴行的管狀無回聲區(qū)，與門靜脈形成雙管，其內徑為3～5mm，為門靜脈的1/3.（2）下段：向下與下腔靜脈伴行，直至延伸到胰頭部。其內徑為4～7mm第二節(jié)膽囊疾病一、膽囊結石

膽囊結石可無臨床癥狀，但當結石阻塞到頸部時可出現(xiàn)膽絞痛，即突發(fā)性右上腹疼痛，并向右肩、背部或右肩胛下角放射。一、膽囊結石（一）膽囊結石的典型超聲表現(xiàn)：膽囊內出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的點狀、團塊狀或弧形的強回聲，后方伴聲影。強回聲可隨體位改變而移動.一、膽囊結石（二）膽囊結石非典型超聲表現(xiàn)：1．膽囊內充滿結石。膽囊前壁出現(xiàn)長弧形或半月形的強回聲帶，后方伴較寬的聲影，膽囊后壁及后方結構不能顯示.增厚的膽囊壁包繞結石和強回聲，后伴聲影稱為“膽囊、結石、聲影”三合征，WES征。一、膽囊結石2．泥沙樣結石當膽囊內泥沙顆粒較小，沉積層較薄時，在超聲顯像中僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲稍增強，而無明顯聲影.一、膽囊結石3．膽囊頸部小結石當小結石嵌入膽囊頸部時，有時小結石的強回聲顯示不清，而僅表現(xiàn)為因梗阻而造成的膽囊增大以及頸部伴有聲影.二、膽囊炎

急性膽囊炎可分為急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎和急性壞疽性膽囊炎。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，重者可有畏寒高熱，惡心嘔吐。體查膽囊區(qū)有壓痛（即墨菲征陽性）。二、急性膽囊炎超聲表現(xiàn)：膽囊增大，囊壁增厚、模糊，增厚的膽囊壁內可出現(xiàn)細條狀的低弱回聲帶而形成“雙邊征”，膽囊無回聲區(qū)內可見漂動的點狀回聲。超聲莫菲氏征陽性。三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎多由急性膽囊炎反復發(fā)作轉化而來。病理改變以膽囊壁纖維組織增生為主，伴有局灶性的壞死。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為右上腹不適或隱痛，在進食高脂肪餐后癥狀會加劇，同時可伴有厭油、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀。三、慢性膽囊炎超聲表現(xiàn)：膽囊縮小，囊壁增厚回聲增高且不均勻，囊內無回聲區(qū)透聲性差，有時可見結石聲像，膽囊收縮功能減退或消失。

膽囊息肉一般都較小，直徑多在1cm以內，有的可帶蒂，息肉可單發(fā)也可多發(fā)。臨床上一般無癥狀，多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，有的也可表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀。膽囊息肉有惡變傾向四、膽囊息肉超聲表現(xiàn)：由囊壁向腔內突起的小結節(jié)狀影，邊緣清晰光整，后方無聲影，不隨體位改變而移動。四、膽囊息肉案例討論患者，男，62歲，厭油膩，噯氣，食欲減退，消化不良，右上腹不適及疼痛近3年，近半年疼痛加劇，惡心嘔吐，出現(xiàn)間歇性黃疸，明顯消瘦。超聲提示：肝右葉下方可見一實性橢圓形回聲，大小8.08×3.37cm,邊緣不規(guī)整，內部回聲不均勻，可見兩個斑點狀強回聲，多角度掃查均未探及正常膽囊，請根據(jù)聲像圖特點做出初步判斷以及判斷依據(jù)。

膽囊癌是常見的膽囊惡性腫瘤，病理上可分為浸潤型和乳頭狀型兩種，以浸潤型多見。膽囊癌早期臨床多無癥狀，如出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部隱痛，惡心嘔吐，食欲不振，后期疼痛加劇，可出現(xiàn)黃疸并有發(fā)熱、腹水，右上腹膽囊區(qū)可觸及質硬包塊。五、膽囊癌超聲表現(xiàn)：1．厚壁型表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，膽囊腔不規(guī)則狹窄，膽囊僵硬變形。2．蕈傘型呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內，后方無聲影，不隨體位改變而移動。3．混合型以上兩型共同存在。4．實塊型為膽囊癌晚期的表現(xiàn)。表現(xiàn)為膽囊腔消失，整個膽囊呈現(xiàn)為以低回聲為主的非均質的實質性腫塊，邊緣不規(guī)整。五、膽囊癌五、膽囊癌肝內膽管比較細小，分布廣泛，所以肝內膽管結石不易被發(fā)現(xiàn)臨床多無癥狀，有時會有上腹部不適或消化不良等癥狀，當發(fā)生梗阻或感染時可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。六、肝內膽管結石超聲表現(xiàn)：肝內出現(xiàn)大小、形態(tài)不同的強回聲影，后方可伴聲影。強回聲影具有沿著左右膽管走向分布的特點，阻塞以上的管腔有時可擴張。六、肝內膽管結石

肝外膽管結石是指肝總管和膽總管內的結石，其很容易引起阻塞性黃疸及化膿性膽管炎。臨床表現(xiàn)也因黃疸和化膿性膽管炎而出現(xiàn)畏寒、高熱，上腹部陣發(fā)性疼痛，嚴重可發(fā)生中毒性休克而危及生命。七、肝外膽管結石超聲表現(xiàn)：肝外膽管擴張，擴張的膽管內出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲，與管壁分界清楚，后方可出現(xiàn)聲影。七、肝外膽管結石膽管癌是指發(fā)生在肝總管、膽總管以及左、右膽管主干部的癌腫。病理上可分為浸潤型和乳頭狀型兩種。臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸并進行性加重，伴有上腹部疼痛，惡心及消化不良改變，大便可呈陶土色。七、膽管癌超聲表現(xiàn)：病變管壁不規(guī)則增厚或由管壁向腔內突起的實質性塊狀中高回聲，邊緣不規(guī)則，無聲影，與管壁分界不清；阻塞以上的管腔明顯擴張。七、膽管癌

先天性膽總管囊狀擴張是由于膽總管壁先天性薄弱，其內壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴張所致。該病好發(fā)于兒童和年輕人，以女性多見，臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、包塊及黃疸。八、先天性膽總管囊狀擴張

超聲表現(xiàn)：

膽總管部位出現(xiàn)圓形、橢圓形或梭形的無回聲區(qū)，無回聲區(qū)上緣可見近端膽管與之相通，肝內膽管一般不擴張或輕度擴張。隨防觀察可見囊腫的大小和張力有變化。八、先天性膽總管囊狀擴張

蛔蟲是腸道寄生蟲，在腸腔內環(huán)境發(fā)生改變時，腸道蛔蟲會上竄至十二指腸，經十二指腸乳頭部分或全部鉆入腸道而引起膽道蛔蟲。該病好發(fā)于兒童及青壯年，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇烈絞痛，向右肩放射，伴惡心嘔吐。體征一般輕微，僅表現(xiàn)