膽囊膽管超聲檢查（超聲檢查課件）

超聲檢查技術(shù)膽囊膽管超聲檢查

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：膽囊以及膽道超聲探測的準(zhǔn)備和掃查方法；正常膽囊、肝外膽管、肝內(nèi)膽管聲像圖特征；典型膽囊結(jié)石及急、慢性膽囊炎的聲像圖特征。2.熟悉：膽囊息肉及膽道蛔蟲病的聲像圖表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)。3.了解：膽囊腫瘤的超聲表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)。案例導(dǎo)學(xué)患者，女，32歲，食欲減退，消瘦，間歇性上腹部疼痛，黃疸半年，近一個月疼痛加劇，黃疸明顯，伴惡心嘔吐。超聲提示：肝外膽管內(nèi)徑23mm，管壁增厚，回聲增強(qiáng)，下段官腔內(nèi)看見中等回聲，后方伴有聲影，中等回聲附近管壁清晰可見。請根據(jù)聲像圖特點(diǎn)做出初步判斷以及判斷依據(jù)。第一節(jié)正常膽囊與膽管超聲基礎(chǔ)一、膽囊與膽管的解剖概要

（一）膽囊膽囊呈長梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。一般長為7～9cm，直徑為3～4cm，容量為40～60ml。膽囊分為底、體、頸三部分。

（二）膽管

1.肝內(nèi)膽管：肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、肝左管和肝右管。

2.肝外膽管①肝總管長約3cm，直徑為0.4～0.6cm。②膽總管長4～8cm，直徑0.6～0.8cm。根據(jù)行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段四部分。

二、膽囊和膽道的探測方法和途徑

（一）探測體位和途徑⒈仰臥位為膽道常規(guī)的檢查體位。（1）劍突下橫切探測（2）右肋緣下斜切探測（3）右肋間斜切探測（4）右肋緣下腹直肌外緣縱切探測⒉左側(cè)臥位是膽道檢查的重要體位。在該體位可作右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測，以顯示肝外膽管的長軸。檢查前的準(zhǔn)備：1.受檢者檢查前24小時禁食脂肪含量高的食物，禁食8小時以上。2.超聲掃查應(yīng)該在X線胃腸造影3小時候以后進(jìn)行。3.腹脹嚴(yán)重者可以清潔灌腸。課程思政（二）掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面⒈劍突下橫切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖。⒉右肋緣下斜切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為通過第一肝門的切面聲像圖。⒊右肋間斜切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門靜脈右支的“飛鳥征”聲像圖。

⒋右肋緣下腹直肌外緣縱切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖。

⒌右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為肝外膽管長軸切面聲像圖。三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測值

（一）膽囊⒈形態(tài)縱切呈長茄形，橫切呈圓形。膽囊輪廓清晰光整，呈明亮線狀，囊內(nèi)為無回聲區(qū)，膽囊后壁及后方回聲增強(qiáng)。⒉超聲測值長徑不超過9cm，前后徑為2～3cm，不超過4cm，囊壁厚度為1～2mm,不超過3mm，以前后徑意義更大。

（二）肝管⒈肝內(nèi)膽管肝左右管內(nèi)徑在2mm以內(nèi)。⒉肝外膽管（1）上段：門靜脈腹側(cè)與之伴行的管狀無回聲區(qū)，與門靜脈形成雙管，其內(nèi)徑為3～5mm，為門靜脈的1/3.（2）下段：向下與下腔靜脈伴行，直至延伸到胰頭部。其內(nèi)徑為4～7mm第二節(jié)膽囊疾病一、膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石可無臨床癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞到頸部時可出現(xiàn)膽絞痛，即突發(fā)性右上腹疼痛，并向右肩、背部或右肩胛下角放射。一、膽囊結(jié)石（一）膽囊結(jié)石的典型超聲表現(xiàn)：膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀或弧形的強(qiáng)回聲，后方伴聲影。強(qiáng)回聲可隨體位改變而移動.一、膽囊結(jié)石（二）膽囊結(jié)石非典型超聲表現(xiàn)：1．膽囊內(nèi)充滿結(jié)石。膽囊前壁出現(xiàn)長弧形或半月形的強(qiáng)回聲帶，后方伴較寬的聲影，膽囊后壁及后方結(jié)構(gòu)不能顯示.增厚的膽囊壁包繞結(jié)石和強(qiáng)回聲，后伴聲影稱為“膽囊、結(jié)石、聲影”三合征，WES征。一、膽囊結(jié)石2．泥沙樣結(jié)石當(dāng)膽囊內(nèi)泥沙顆粒較小，沉積層較薄時，在超聲顯像中僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲稍增強(qiáng)，而無明顯聲影.一、膽囊結(jié)石3．膽囊頸部小結(jié)石當(dāng)小結(jié)石嵌入膽囊頸部時，有時小結(jié)石的強(qiáng)回聲顯示不清，而僅表現(xiàn)為因梗阻而造成的膽囊增大以及頸部伴有聲影.二、膽囊炎

急性膽囊炎可分為急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎和急性壞疽性膽囊炎。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，重者可有畏寒高熱，惡心嘔吐。體查膽囊區(qū)有壓痛（即墨菲征陽性）。二、急性膽囊炎超聲表現(xiàn)：膽囊增大，囊壁增厚、模糊，增厚的膽囊壁內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)條狀的低弱回聲帶而形成“雙邊征”，膽囊無回聲區(qū)內(nèi)可見漂動的點(diǎn)狀回聲。超聲莫菲氏征陽性。三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎多由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)化而來。病理改變以膽囊壁纖維組織增生為主，伴有局灶性的壞死。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為右上腹不適或隱痛，在進(jìn)食高脂肪餐后癥狀會加劇，同時可伴有厭油、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀。三、慢性膽囊炎超聲表現(xiàn)：膽囊縮小，囊壁增厚回聲增高且不均勻，囊內(nèi)無回聲區(qū)透聲性差，有時可見結(jié)石聲像，膽囊收縮功能減退或消失。

膽囊息肉一般都較小，直徑多在1cm以內(nèi)，有的可帶蒂，息肉可單發(fā)也可多發(fā)。臨床上一般無癥狀，多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，有的也可表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀。膽囊息肉有惡變傾向四、膽囊息肉超聲表現(xiàn)：由囊壁向腔內(nèi)突起的小結(jié)節(jié)狀影，邊緣清晰光整，后方無聲影，不隨體位改變而移動。四、膽囊息肉案例討論患者，男，62歲，厭油膩，噯氣，食欲減退，消化不良，右上腹不適及疼痛近3年，近半年疼痛加劇，惡心嘔吐，出現(xiàn)間歇性黃疸，明顯消瘦。超聲提示：肝右葉下方可見一實性橢圓形回聲，大小8.08×3.37cm,邊緣不規(guī)整，內(nèi)部回聲不均勻，可見兩個斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，多角度掃查均未探及正常膽囊，請根據(jù)聲像圖特點(diǎn)做出初步判斷以及判斷依據(jù)。

膽囊癌是常見的膽囊惡性腫瘤，病理上可分為浸潤型和乳頭狀型兩種，以浸潤型多見。膽囊癌早期臨床多無癥狀，如出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部隱痛，惡心嘔吐，食欲不振，后期疼痛加劇，可出現(xiàn)黃疸并有發(fā)熱、腹水，右上腹膽囊區(qū)可觸及質(zhì)硬包塊。五、膽囊癌超聲表現(xiàn)：1．厚壁型表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，膽囊腔不規(guī)則狹窄，膽囊僵硬變形。2．蕈傘型呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，后方無聲影，不隨體位改變而移動。3．混合型以上兩型共同存在。4．實塊型為膽囊癌晚期的表現(xiàn)。表現(xiàn)為膽囊腔消失，整個膽囊呈現(xiàn)為以低回聲為主的非均質(zhì)的實質(zhì)性腫塊，邊緣不規(guī)整。五、膽囊癌五、膽囊癌肝內(nèi)膽管比較細(xì)小，分布廣泛，所以肝內(nèi)膽管結(jié)石不易被發(fā)現(xiàn)臨床多無癥狀，有時會有上腹部不適或消化不良等癥狀，當(dāng)發(fā)生梗阻或感染時可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。六、肝內(nèi)膽管結(jié)石超聲表現(xiàn)：肝內(nèi)出現(xiàn)大小、形態(tài)不同的強(qiáng)回聲影，后方可伴聲影。強(qiáng)回聲影具有沿著左右膽管走向分布的特點(diǎn)，阻塞以上的管腔有時可擴(kuò)張。六、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝外膽管結(jié)石是指肝總管和膽總管內(nèi)的結(jié)石，其很容易引起阻塞性黃疸及化膿性膽管炎。臨床表現(xiàn)也因黃疸和化膿性膽管炎而出現(xiàn)畏寒、高熱，上腹部陣發(fā)性疼痛，嚴(yán)重可發(fā)生中毒性休克而危及生命。七、肝外膽管結(jié)石超聲表現(xiàn)：肝外膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，與管壁分界清楚，后方可出現(xiàn)聲影。七、肝外膽管結(jié)石膽管癌是指發(fā)生在肝總管、膽總管以及左、右膽管主干部的癌腫。病理上可分為浸潤型和乳頭狀型兩種。臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸并進(jìn)行性加重，伴有上腹部疼痛，惡心及消化不良改變，大便可呈陶土色。七、膽管癌超聲表現(xiàn)：病變管壁不規(guī)則增厚或由管壁向腔內(nèi)突起的實質(zhì)性塊狀中高回聲，邊緣不規(guī)則，無聲影，與管壁分界不清；阻塞以上的管腔明顯擴(kuò)張。七、膽管癌

先天性膽總管囊狀擴(kuò)張是由于膽總管壁先天性薄弱，其內(nèi)壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴(kuò)張所致。該病好發(fā)于兒童和年輕人，以女性多見，臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、包塊及黃疸。八、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張

超聲表現(xiàn)：

膽總管部位出現(xiàn)圓形、橢圓形或梭形的無回聲區(qū)，無回聲區(qū)上緣可見近端膽管與之相通，肝內(nèi)膽管一般不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張。隨防觀察可見囊腫的大小和張力有變化。八、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張

蛔蟲是腸道寄生蟲，在腸腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變時，腸道蛔蟲會上竄至十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭部分或全部鉆入腸道而引起膽道蛔蟲。該病好發(fā)于兒童及青壯年，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇烈絞痛，向右肩放射，伴惡心嘔吐。體征一般輕微，僅表現(xiàn)