2023從臨床角度解讀：腹膜透析患者的體力活動和運動指南(全文)

2023從臨床角度解讀：腹膜透析患者的體力活動和運動指南（全文）腹膜透析（PD）患者體力活動普遍不足、身體功能較差。身體功能保持良好的狀態(tài)是PD患者關(guān)心的健康問題，如何在PD患者中開展體力活動與運動干預(yù)并使身體功能保持良好狀態(tài)一直缺少共識。2022年2月，國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）聯(lián)合全球腎臟運動網(wǎng)（GREX）發(fā)布了全球首部PD患者的體力活動與運動指南。本文結(jié)合我國實際情況及國內(nèi)外相關(guān)推薦意見，從臨床角度對該指南中有關(guān)體力活動的時機與PD液留腹、核心力量訓(xùn)練、常見癥狀與不良事件、個性化運動等臨床工作者及患者所關(guān)心的內(nèi)容進行重點解讀，為臨床工作者提供參考。1體力活動的時機和PD液留腹1.1指南建議（1）無論采用何種手術(shù)方式，在保證PD導(dǎo)管置入后患者下床步行安全的情況下，應(yīng)鼓勵盡早步行（1D）；（2）對于可能引起腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure，IAP）升高的活動（如舉重、仰臥起坐、彎腰吸塵等），建議行埋入式穿刺置管或腹腔鏡下置管后至少2~3周、行開放式手術(shù)置管后至少4~6周才可進行（2D）；（3）對于切口尚未完全愈合即需開始使用PD導(dǎo)管的患者，建議置管后至少4~6周再開始進行可能增加IAP的活動（2C）；（4）對于不會引起IAP明顯升高的活動（如步行、徒步和慢跑），運動前無需排空PD液，除非"飽腹感"導(dǎo)致患者不適（2D）；（5）進行可能導(dǎo)致IAP明顯升高的活動前應(yīng)排空PD液（不留腹）（2C）。1.2解讀指南關(guān)于PD導(dǎo)管置入術(shù)后恢復(fù)體力活動和運動的建議依據(jù)置入PD導(dǎo)管的不同術(shù)式（如埋入式、腹腔鏡或開放式）而有所差異。臨床上大部分PD患者高齡，對PD導(dǎo)管置入術(shù)式與可能引起IAP升高活動的認知和理解很可能存在偏差。出于對術(shù)后安全性的考慮，應(yīng)建議PD患者在置管至少4~6周后方可進行可能會引起IAP升高的運動。一般情況下，IAP會跟隨體位的改變而變化：仰臥位時最低、站立時較高、坐位時最高[12]。因此，在給予PD患者運動建議時，應(yīng)減少推薦以坐位為主的運動，如仰臥起坐等，從而最大限度地避免運動時IAP驟升帶來的風(fēng)險。2核心力量訓(xùn)練2.1指南建議（1）PD患者應(yīng)進行核心肌群力量訓(xùn)練（2C）；（2）強壯的核心肌群可以支撐腰部，防止和緩解腰部疼痛（1C）；（3）發(fā)達的腹橫肌可以更好地支撐腹壁，降低由PD液留腹引起的IAP升高導(dǎo)致的疝發(fā)生風(fēng)險（2D）。2.2解讀核心肌群是指用于控制和穩(wěn)定骨盆和脊柱的一組肌群（包括前腹部、脊柱和骨盆及其周圍的肌肉），核心力量是指能夠?qū)⑸眢w保持在理想姿勢的能力，與穩(wěn)定性和柔韌性呈正相關(guān)[13]。核心力量訓(xùn)練的一個重要原則是使多個肌群在運動中協(xié)調(diào)做功，而非依賴某一單獨的肌肉或關(guān)節(jié)。臨床實踐中常用的核心力量訓(xùn)練方法較多，但多用于一般人群?；赑D患者運動安全性和以避免IAP驟升為前提，可考慮以下幾種核心力量訓(xùn)練方式：仰臥挺髖、仰橋、腿臂交叉兩頭起和蹲起動作練習(xí)等[14]。臨床醫(yī)師在對PD患者進行核心力量訓(xùn)練宣教時，建議遵循以下原則：（1）盡量在排空腹內(nèi)PD液后進行核心力量訓(xùn)練；（2）盡量采取IAP相對較低的體位，如仰臥位；（3）由于PD患者腹部特殊性，訓(xùn)練應(yīng)采取漸進性原則，以安全達到PD患者腹部最大耐受度。對于核心力量的評估，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準，現(xiàn)有評估方法主要通過對鍛煉的重復(fù)次數(shù)和托舉負荷量來測量，臨床常用的核心力量評估方法有軀干屈肌耐力試驗、側(cè)橋耐力試驗和俯臥平板支撐測試等[15]，但是這些評估方法是否適用于PD患者有待進一步研究。腹部核心肌群薄弱可能會增加PD患者疝發(fā)生風(fēng)險，并對腰椎造成額外的壓力，而加強核心力量可進一步增強腹壁力量，對因PD液留腹導(dǎo)致IAP增加所引發(fā)的PD液漏出或疝可能有一定預(yù)防作用。需要注意的是，目前證據(jù)僅支持核心力量與改善PD患者的癥狀負擔(dān)相關(guān)，但對于不同提升核心力量的訓(xùn)練方式的定量評估以及安全性仍待進一步研究。3常見癥狀與不良事件3.1隧道口并發(fā)癥3.1.1指南建議（1）使用非密封性敷料（如紗布）可減少因中等至劇烈活動時對皮膚產(chǎn)生摩擦而造成的微小創(chuàng)口（2D）；（2）進行體力活動時應(yīng)穿著透氣、干凈的衣物以減少出汗，進而降低汗液污染隧道口的風(fēng)險（1D）；（3）當進行中度至劇烈活動時，應(yīng)使用膠帶固定導(dǎo)管，以預(yù)防導(dǎo)管或隧道口損傷（2D）；（4）若在運動過程中隧道口處敷料變臟或沾濕，應(yīng)立即進行清潔（1C）。3.1.2解讀隧道口處感染是PD常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.1~1.2次/人年[16]。如未早期診斷和及時干預(yù)，可能會進展為隧道感染和PD相關(guān)性腹膜炎，嚴重時可導(dǎo)致更換或拔除導(dǎo)管，甚至須終止PD。指南特別強調(diào)了保持隧道口清潔的重要性。臨床推薦PD患者使用的隧道口清潔劑包括0.9%氯化鈉溶液、聚維酮碘和氯己定（洗必泰）等，但并不推薦使用以乙醇為基礎(chǔ)的消毒劑[17]。當運動過程中PD隧道口處出現(xiàn)污染時，建議采用如下步驟進行清潔[18]：（1）聚維酮碘清洗出口處；（2）0.9%氯化鈉溶液清洗聚維酮碘和出口處；（3）無菌棉簽干燥導(dǎo)管，出口處的聚維碘酮自然待干（充分起到抑制皮膚定植菌的作用）；（4）膠帶固定PD導(dǎo)管；（5）無菌紗布或敷料覆蓋出口處。關(guān)于清潔頻率，因夏季運動時更易出汗，增加了感染風(fēng)險，因此高溫季節(jié)（室外溫度>30℃）建議每天對隧道口處進行清潔，其他季節(jié)（室外溫度<30℃）建議每周3次。3.2心血管疾病3.2.1指南建議（1）應(yīng)為合并心血管疾病的PD患者制定個性化的運動處方（1D）；（2）應(yīng)清晰定義短期和長期的個性化運動目標（2C）；（3）在運動處方的制定、監(jiān)測和管理中，應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作的方法（腎科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、線下或遠程運動專業(yè)人員）（1C）；（4）應(yīng)采用漸進式的方法，通過逐步提高運動強度和持續(xù)時間（達到可耐受程度）來制定運動處方（1C）。3.2.2解讀2020年歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）制定的心血管疾病患者運動指南[19]中明確指出，只有經(jīng)過規(guī)范化治療的、臨床上病情穩(wěn)定的心力衰竭患者方可進行運動。在對此類患者進行運動建議前，應(yīng)先排除靜息/運動時的高血壓或低血壓、心力衰竭惡化和嚴重肺動脈疾病等運動禁忌證。在具體的運動形式和方法方面，由于國際上缺乏統(tǒng)一標準，因此ESC建議依據(jù)患者自身狀況制定個性化的運動處方，這和ISPD與GREX指南的推薦意見一致。ISPD與GREX指南多次強調(diào)"多學(xué)科協(xié)作方法"在PD患者管理過程中的重要地位。北京大學(xué)第一醫(yī)院于2001年就開始對PD患者進行由醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師組成的團隊協(xié)作管理，但仍欠缺運動專業(yè)人員參與PD患者的多學(xué)科管理，且相關(guān)的意識仍較薄弱[20]。此外，我國尚缺少PD患者多學(xué)科協(xié)作管理的實踐指南。雖然多項系統(tǒng)評價表明，無論采用何種運動形式，定期運動對成年慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者的體質(zhì)、步行和有氧能力、心血管功能（包括血壓和心率等）、健康相關(guān)生活質(zhì)量和部分營養(yǎng)指標均可產(chǎn)生明顯獲益，但尚無在合并心血管疾病的PD患者中開展運動的有力證據(jù)[21,22]?，F(xiàn)有指南對于在此類人群中開展運動的建議較為寬泛，考慮到合并心血管疾病的PD患者進行運動的安全性，臨床實踐中對此類患者的運動建議應(yīng)更加謹慎。3.3衰弱3.3.1指南建議（1）體力活動和/或計劃性運動訓(xùn)練可以預(yù)防和減輕身體衰弱，降低殘疾風(fēng)險（1B）；（2）使用衰弱篩查工具來確定可以從體力活動中獲益的人群，例如使用FRAIL量表、Fried衰弱表型、臨床衰弱量表（ClinicalFrailtyScale，CFS）對PD患者進行篩查（2D）；（3）使用身體功能測試來評估力量和平衡性，從而確定那些功能狀態(tài)下降、衰弱以及可以從運動中獲益的個體，例如簡易體能狀況量表（SPPB）、坐立試驗（STS-5）、計時起立行走試驗（TUG），預(yù)測殘疾發(fā)生的各臨界值如下：SPPB≤9分，STS-5≥10s，TUG≥9s（1B）；（4）使用衰弱篩查工具和身體功能測試結(jié)果指導(dǎo)制定運動處方（1C）；（5）建議選擇合適的運動方式，尤其是對于那些有跌倒風(fēng)險的患者，如步行、原地踩單車、負重抗阻運動和平衡運動（2B）。3.3.2解讀衰弱是一種以身體生理功能儲備減少為特點，個體對外在依賴性和患病易感性升高的醫(yī)學(xué)綜合征，是多種不良結(jié)局（包括死亡、跌倒、住院及生活質(zhì)量下降等）的有力預(yù)測因素[23]。我國PD患者衰弱患病率高達69.4%~72.7%[24,25]，指南推薦的上述3種衰弱篩查工具在CKD患者中較為常用。FRAIL量表為一個涉及多系統(tǒng)的評估工具，由5個問題組成，兼顧了便捷性與普適性，在多種人群中具有較好的信效度，而且與不良結(jié)局相關(guān)，目前已被國際最新指南推薦為衰弱的最佳篩查工具[26]。Fried衰弱表型目前仍是腎臟病領(lǐng)域研究中應(yīng)用較廣泛的衰弱評估工具之一，可預(yù)測多種不良結(jié)局的發(fā)生[27]。Fried衰弱表型共包括5個指標：低體力活動水平、行走緩慢、握力下降、疲憊和非自主性體質(zhì)量下降；當受試者陽性指標個數(shù)≥3個時可診斷為衰弱；該量表的主要缺陷是未包含評估其他重要系統(tǒng)障礙的指標，且原始標準在臨床使用中不易測量，從而衍生出多個改良版本，使其一致性較差。CFS是唯一對衰弱程度進行遞進式分層的評估標準，且圖文并茂、簡單易行，但在使用該量表之前，需要先由老年科醫(yī)師對患者進行完整的臨床健康評估[28]。一項多中心的隊列研究表明，隨著體力活動水平的增加，PD患者中衰弱、衰弱前期以及殘疾的比例逐漸減少[29]。因此，建議臨床醫(yī)師根據(jù)不同PD中心實際情況選用合適的衰弱篩查工具對PD患者進行定期篩查，以較早地識別出可能從體力活動或運動中獲益的PD患者。對于篩查發(fā)現(xiàn)的處于衰弱前期或衰弱的PD患者，應(yīng)較早地進行指南推薦的運動方式，以減少不良事件的發(fā)生。3.4肥胖3.4.1指南建議（1）體力活動和運動對于肥胖的PD患者是安全的（1C）；（2）在進行劇烈運動時應(yīng)排空PD液，因為這可能會提高PD患者的運動能力（2C）、降低腹部和肌肉骨骼勞損的風(fēng)險（當進行可能增加IAP的劇烈活動時）（2D）；（3）進行如游泳和踩單車等沖擊性較低的運動，因為這些運動可能會提高運動能力、降低肌肉骨骼損傷的風(fēng)險（2D）；（4）運動是一種有效的減肥輔助療法，尤其是在專業(yè)營養(yǎng)師的監(jiān)督下（1C）。3.4.2解讀近年來PD患者的肥胖患病率不斷上升，高達60%的PD患者在開始維持性PD治療的第1年內(nèi)體質(zhì)量增加超過3%[30]。指南肯定了體力活動和運動對于肥胖PD患者的積極作用及安全性，但并未提及在肥胖PD患者中運動可能改善哪些腎臟病相關(guān)指標，這方面仍需臨床證據(jù)支持。雖然指南推薦所有類型的運動均適用于肥胖PD患者，但目前尚無具體證據(jù)表明哪一種運動方式對超重/肥胖PD患者更有利，故臨床仍建議PD患者首選不會明顯增加IAP以及對腹部沖擊性較低的運動。此外，指南強調(diào)了營養(yǎng)師在對肥胖PD患者進行運動建議時承擔(dān)的重要角色。合理的膳食策略是PD患者關(guān)心的問題，雖有證據(jù)表明飲食干預(yù)可以助力一般人群的運動安全性，優(yōu)化運動表現(xiàn)，但目前關(guān)于支持PD患者運動的營養(yǎng)和飲食干預(yù)措施尚缺乏相關(guān)證據(jù)。因此，對于此類患者的膳食指導(dǎo)，目前仍建議參考腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）發(fā)布的CKD營養(yǎng)指南[31]。4個性化運動4.1指南建議（1）任何日常體力活動的增加和久坐時間的減少均可能對PD患者的健康有益（1C）；（2）PD患者應(yīng)從緩慢且低強度的運動開始，以了解自身基線健康水平，將受傷風(fēng)險降至最低（1D）；（3）以漸進的方式將有氧運動和抗阻力運動結(jié)合起來（2C）；（4）持續(xù)跟蹤運動表現(xiàn)，逐步增加運動的頻率、強度和時間（2D）；（5）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）的指導(dǎo)方針，低體力活動水平的患者應(yīng)逐步努力實現(xiàn)以下目標：每周進行150~300min的中等強度有氧運動（例如步行、游泳、跳舞）、或每周進行75~150min的高強度有氧運動（如慢跑、競技運動）、或中等強度和高強度有氧運動的等效組合，以及2d/周或以上的肌肉強化活動（如俯臥撐、深蹲）（2C）；（6）老年人應(yīng)重點進行平衡和力量訓(xùn)練活動，以提高身體功能儲備并降低跌倒風(fēng)險（2C）。4.2解讀WHO根據(jù)生理功能將運動分為有氧運動（也稱耐力運動）、無氧運動、抗阻力運動和靈活性與柔韌性鍛煉四大類[32]。有氧運動是指身體的主要肌肉在一段時間內(nèi)持續(xù)以有節(jié)奏的方式活動的運動形式。常見的有氧運動包括步行、跑步、游泳和騎自行車。指南對于PD患者的運動類型主要推薦將有氧運動與抗阻力運動進行漸進性結(jié)合，兼顧了安全性與心肺功能的訓(xùn)練。在運動量和運動強度方面，指南對于低體力活動水平（指代謝當量在1.5~3.0的身體活動形式，例如慢步走、洗澡或其他不會導(dǎo)致心率或呼吸頻率大幅增加的偶然活動）的PD患者每周運動量的推薦與WHO對于一般成年人每周基線運動量的推薦意見保持一致[32]。值得注意的是，指南對