醫(yī)院壓力性損傷的診療與護理規(guī)范

三、壓力性損傷的臨床表現(xiàn)2016NPUAP壓力性損傷新分期及其表現(xiàn)分期臨床表現(xiàn)1期1.在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。2.受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。2期1.真皮部分缺失；表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍；伴有粉紅色的傷口床(創(chuàng)面);也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水3期1.全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明2.因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓力性損傷可能形成非常深的潰瘍。4期1.全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道。2.有可能造成骨髓炎；可以直接看見或觸及骨頭/肌3.因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓力性損傷可能形成非常深的潰瘍。不明確分期2.只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓力性損傷的真正深度、確定分期。3.足跟處穩(wěn)定的焦痂(干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感)可以作為人體自然的(生物學(xué)的)覆蓋而不被去除。深部組織損傷1.皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。2.厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更3.足跟部是常見的部位。4.這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。需要謹慎處理!四、壓力性損傷風(fēng)險基礎(chǔ)護理措施(1)定時翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓力性損傷最有效的措施。至少每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次；(2)保護骨隆突處和身體支撐空隙處，可用氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等；(3)軟毛巾溫水擦洗皮膚，局部受壓皮膚，適當(dāng)予以按摩。減少含酒精成分濕巾紙使用；(4)掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動作。保持床單的清潔、平整、干燥；(5)保護患者皮膚，避免局部不良刺激。每次大小便后，幫助患者用溫水清潔會陰，肛周部位皮(6)合理膳食，改善全身狀況；(7)根據(jù)患者病情，鼓勵患者適當(dāng)活動，協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉；(8)嚴格執(zhí)行交接班制度，每班進行皮膚評估，必要時做好記錄；(9))床頭懸掛壓力性損傷警示標(biāo)識，如下：壓力性損傷風(fēng)險評估院內(nèi)/院外壓力性損傷Braden評分分值13~14分Braden評分分值≤12分中度風(fēng)險高度風(fēng)險五、壓力性損傷護理措施素；(3)根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。壓力性損傷處理指引壓力性損傷分期局部處理綜合處理1期換藥間隔：7—10天或敷料自然脫落。1、動態(tài)評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護理，使其主2、落實壓力性損傷風(fēng)險8項基礎(chǔ)(1)創(chuàng)面加深或變大。2期創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽敷料/泡沫敷料；換藥間隔：3—5天。(1)小水皰：注意保護，可用水膠體敷料。(2)大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍3期、4期黑色期：機械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流(藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體)十高換藥間隔：1—2天。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料十高吸收敷料或水膠體敷料或換藥間隔：2—3天。紅色期：水膠體糊劑十高吸收性敷料或水換藥間隔：3—5天。竇道(潛行):(1)滲出液多者用藻酸鹽填充條十高吸收性(2)滲出液少者用水膠體糊劑十吸收性敷料(3)傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善不可分期深部組織損傷(1)謹慎處理，不能被表象所迷惑。(2)取得患者及家屬的同意。(3)嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。(4)早