質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用

關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用一、引言第2頁,共27頁，星期六，2024年，5月抗酸藥物的變革70年代以前：中和胃酸藥、抗膽堿藥第一次變革：70年代H2RA第二次變革：80年代PPI第3頁,共27頁，星期六，2024年，5月質(zhì)子泵(protonpump)又稱胃酸泵，其實(shí)質(zhì)是一種H+/K+-ATP酶，是胃分泌H+的最終共同途徑，存在于胃壁細(xì)胞分泌小管的細(xì)胞膜，借助ATP降解供能進(jìn)行H+、K+交換，特異性地將H+泵入胃腔，形成胃內(nèi)強(qiáng)酸狀態(tài)。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)能迅速穿過胃壁細(xì)胞膜，聚積在強(qiáng)酸性分泌小管中，與H+/K+-ATP酶的巰基共價(jià)結(jié)合，使質(zhì)子泵失活，從而抑制胃酸分泌。是迄今抑酸作用最強(qiáng)的藥物。二、PPI概念第4頁,共27頁，星期六，2024年，5月三、PPI作用機(jī)制第5頁,共27頁，星期六，2024年，5月四、質(zhì)子泵抑制劑種類及特點(diǎn)

自1988年第一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑上市以來，全球已有8個(gè)PPI產(chǎn)品上市。第一代：奧美拉唑1988片劑、注射劑蘭索拉唑1991片劑、注射劑泮托拉唑1994片劑、注射劑第二代：雷貝拉唑1997片劑、注射劑埃索美拉唑2000片劑、注射劑

萊米諾拉唑2007艾普拉唑2008右蘭索拉唑2010第6頁,共27頁，星期六，2024年，5月不同PPI的特點(diǎn)：PPI抑酸作用明顯強(qiáng)于H2RA第二代PPI較第一代PPI抑酸、緩解疼痛快，抑酸持續(xù)時(shí)間長共同特點(diǎn)：①在酸性胃液中很不穩(wěn)定，與胃酸接觸易于破壞，故口服制劑必須外裹保護(hù)膜后方可服用；②均從腸道中吸收，與食物同服會(huì)影響藥物吸收速度；③小腸吸收后在肝內(nèi)代謝，由尿中排泄。

第7頁,共27頁，星期六，2024年，5月五、如何合理使用PPI？第8頁,共27頁，星期六，2024年，5月（一）合理掌握用藥指證：1、用于酸相關(guān)性疾病胃食管反流病、糜爛性胃炎、胃十二指腸潰瘍、根除幽門螺桿菌(Hp)、卓-艾綜合征和上消化道出血等。不適于非糜爛性胃炎、功能性消化不良等。第9頁,共27頁，星期六，2024年，5月（1）顱腦手術(shù)；(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)；⑶大面積燒傷；⑷器官移植術(shù)后；⑸術(shù)后合并休克或持續(xù)低血壓、嚴(yán)重感染、多器官功能不全、機(jī)械通氣、重度黃疸、凝血機(jī)制障礙、應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)、高齡或1年內(nèi)有潰瘍病史者。重大手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用PPI注射劑。（術(shù)前一周內(nèi)口服）。經(jīng)口進(jìn)食后，不建議繼續(xù)使用PPI注射劑。2、重大手術(shù)后預(yù)防上消化道出血一般手術(shù)術(shù)后無術(shù)后禁食者，不預(yù)防使用PPI。第10頁,共27頁，星期六，2024年，5月器官功能衰竭、大面積腦梗死、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍。3、預(yù)防危重病患者應(yīng)激性潰瘍第11頁,共27頁，星期六，2024年，5月4、與抗生素聯(lián)用根除Hp三聯(lián)療法：PPI+二種抗生素,7-10d；四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素，7-10d；序貫治療：用于初次治療失敗者。4周后復(fù)查?？股兀喊⒛髁?.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid左氧氟沙星0.2bidPPI對Hp有抑制作用，可能改變了Hp生存的內(nèi)環(huán)境而增強(qiáng)了抗菌藥物的殺菌作用。第12頁,共27頁，星期六，2024年，5月5、預(yù)防藥物相關(guān)胃十二指腸損傷

長期服用非甾體抗炎藥、抗血小板藥、抗凝藥等引起的胃十二指腸損傷；化療所致化學(xué)性胃炎等用胃黏膜保護(hù)劑和H2RA無效時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用口服PPI。

第13頁,共27頁，星期六，2024年，5月NAISD所致胃角潰瘍第14頁,共27頁，星期六，2024年，5月NAISD所致胃體潰瘍第15頁,共27頁，星期六，2024年，5月典型病例:男，76歲，冠心病患者。服ASA300mg后/d第8天，胃鏡檢查顯示胃及十二指腸廣泛充血及出血。第16頁,共27頁，星期六，2024年，5月典型病例:男，80歲，冠心病患者，有梗阻性腎病史。服ASA300mg/d第8天，胃鏡檢查顯示胃及十二指腸散在糜爛及潰瘍。第17頁,共27頁，星期六，2024年，5月十二指腸球部潰瘍PPI治療前后第18頁,共27頁，星期六，2024年，5月1、用藥劑量口服PPI：

治療劑量

維持劑量Omeprazole 20mg bid20mg qdLansoprazole 30mg qd30mg qdPantoprazole 40mg qd20mg qdRabeprazole 20mg qd10mg qdEsoprazole 40mgqd20mg qd

靜脈推注、滴注qd-bid一般治療劑量4-6周；維持劑量時(shí)間因不同疾病而定。（二）合理掌握用藥劑量及方法第19頁,共27頁，星期六，2024年，5月急危重癥病人、大手術(shù)后不能進(jìn)食者，靜脈注射PPI每日1-2次；非禁食患者口服應(yīng)用PPI，餐前半小時(shí)服用血藥濃度最大、抑酸作用最強(qiáng)。2、用藥方法第20頁,共27頁，星期六，2024年，5月1、靜脈推注型PPI用專用溶媒溶解后靜脈推注，靜脈注射型加入0.9%氯化鈉100ml單獨(dú)靜脈滴注。不宜加入葡萄糖注射液靜脈滴注，不宜與氯化鉀等酸性溶液同時(shí)滴注，不宜加入過多液體中靜脈滴注，免效價(jià)降低。（三）合理藥物配伍第21頁,共27頁，星期六，2024年，5月2、PPI與一些藥物聯(lián)用可能因使胃內(nèi)pH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收;通過肝藥酶P450代謝，可能影響其他藥物的代謝等。如氯吡格雷、華法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡馬西平、苯妥英鈉、酮康唑、伊曲康唑、灰黃霉素、鐵劑、維生素B12、頭孢泊肟酯、口服避孕藥、甲氨蝶呤、茶堿等。需錯(cuò)時(shí)使用。

（三）合理藥物配伍第22頁,共27頁，星期六，2024年，5月3、氯吡格雷與PPI聯(lián)用警戒兩者均主要通過CYP2C19代謝，PPI會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭，從而減弱其抗血小板作用,增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)

。

對CYP2C19抑制作用由強(qiáng)至弱依次為：奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。若仍繼續(xù)使用氯吡格雷，可通過增加氯吡格雷劑量;或改用影響小的PPI。

（三）合理藥物配伍第23頁,共27頁，星期六，2024年，5月（四）注意PPI的不良反應(yīng)①胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹脹、食欲減退、惡心、腹瀉，②皮膚損害：皮疹、皮膚瘙癢等癥狀。③神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：多出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、疲倦、嗜睡等。④其他：可出現(xiàn)肝酶（ALT）一過性增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)暫時(shí)性降低。⑤偶有外周神經(jīng)炎、陽痿、男性乳房女性化等。⑥腎毒性：急性間質(zhì)性腎炎。⑦肌病與骨折。⑧癌變：長期用藥抑制胃酸，可導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，亞硝酸類物質(zhì)升高，誘發(fā)癌變可能。

第24頁,共27頁，星期六，2024年，5月如何預(yù)防PPI的不良反應(yīng)？

按適應(yīng)證、按療程使用。維持用藥要降階梯、個(gè)體化使用，以控制癥狀的最低劑量為佳。用胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑能控制癥狀的不用PPI。第25頁,共27頁，星期六，2024年，5月小結(jié)

1、PPI是目前最有效的胃酸分泌抑制劑，具有高效、低毒等特點(diǎn),已成