阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease),俗稱老年性癡呆,是一種原因未明的、慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床上,起病隱襲,以記憶減退和其他認(rèn)知功能障礙為特征,常伴有社會(huì)或日常生活能力受損和精神行為改變病理上,以神經(jīng)元減少、神經(jīng)炎斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、顆?？张葑冃?細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積為特征。多起病于50-69歲,病程約10年左右,終末期出現(xiàn)四肢痙攣性癱瘓,大小便失禁,多死于肺炎,泌尿系感染,褥瘡,骨折等繼發(fā)性疾病或衰竭概述第2頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月病因和危險(xiǎn)因素遺傳:約10%有家族史類淀粉樣蛋白前體基因早老素基因1、2APOEε4等位基因低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白基因神經(jīng)遞質(zhì)異常-腦中乙酰膽堿含量不足:迄今能夠解釋認(rèn)知功能下降的證據(jù)確鑿的原因其他:可能有單胺系統(tǒng),谷氨酸系統(tǒng),神經(jīng)肽類等影響感染,炎癥顱腦外傷其他:如免疫功能紊亂,中毒等第3頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素年齡:患病率隨年齡增加而幾乎成倍增長(zhǎng)抑郁文化程度低顱腦外傷女性比男性患病率高血管性因素:高血壓,高膽固醇等增加AD風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)因素:長(zhǎng)期暴露于鋁,鉛等作業(yè)或維生素B12缺乏等,但尚無(wú)定論第4頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月Dementia

PrevalenceofSubtypesDegenerativeDementiasAlzheimer’sDisease(47-66%)DementiawithLewybodies(5-20%)FTD,Pickcomplex(12-17%)OtherVasculardementia(20-47%)HIV,CJD,B12,NPH,neurophillis,headtrauma第5頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容概述以往癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及局限性AD診斷新標(biāo)準(zhǔn)、可行性及優(yōu)點(diǎn)診斷流程與鑒別診斷第6頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)

--美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第IV版(DSM-IV-R)的標(biāo)準(zhǔn)

--美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作小組（NINCDS-ASRDA）的標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面

--首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)

--癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合AD的特征：潛隱性起病、進(jìn)行性惡化

--需要排除其他原因?qū)е碌陌V呆第7頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月以往診斷過(guò)程——兩步法首先明確是否存在癡呆(DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn))其次確定癡呆類型（病因）AD：NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)DLB：McKeith標(biāo)準(zhǔn)（Neurology,1996）FTD：Neary標(biāo)準(zhǔn)（Neurology,1998）第8頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（DSM-IV）有多領(lǐng)域的認(rèn)知缺損，顯示出記憶的損害。包括無(wú)法學(xué)習(xí)的事物，或回憶起已學(xué)會(huì)的事物。且至少存在以下認(rèn)知障礙的一種：失語(yǔ)癥（語(yǔ)言障礙）失用（雖然初級(jí)運(yùn)動(dòng)功能良好，但執(zhí)行上出現(xiàn)困難）失認(rèn)癥（雖然感官功能良好，仍無(wú)法認(rèn)識(shí)或辨認(rèn)物體）執(zhí)行功能（計(jì)劃、組織、排序、抽象思考，核心是抑制功能）的障礙認(rèn)知障礙必須嚴(yán)重地造成社會(huì)或職業(yè)功能損害，并顯示出這些功能的顯著下降。第9頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月病程的特點(diǎn)是逐漸起病，持續(xù)減退并非由于下列原因者其他能導(dǎo)致記憶與認(rèn)知進(jìn)行性缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況（例如，腦血管疾病、帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常壓力腦積水、腦瘤）已知能導(dǎo)致癡呆的系統(tǒng)性情況（例如，甲狀腺功能減退，維生素B1、B12或葉酸缺乏，煙酸缺乏、低血鈣、神經(jīng)梅毒、HIV感染）精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（DSM-IV）第10頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月這些缺陷并非由于譫妄所致此障礙并非由于其他精神障礙所致（例如，重度抑郁、精神分裂癥）精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（DSM-IV）第11頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月很可能AD·根據(jù)臨床檢查建立癡呆診斷，用MMSE、Blessed的癡呆量表或其他類似工具收集資料，通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試驗(yàn)證；·有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的認(rèn)知功能缺損；·記憶和其他認(rèn)知功能進(jìn)行性衰退；·無(wú)意識(shí)障礙；·在40～90歲之間發(fā)病，多在65歲以后；·不存在可導(dǎo)致記憶和認(rèn)知進(jìn)行性缺損的軀體疾病或其他腦部疾病。1984年版NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)ClinicaldiagnosisofAlzheimer'sdiseaseMcKhann

etal.Neurology,Jul1984;34(7):939-44第12頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月1984年版NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)局限性不能早期診斷既往標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性與敏感性MCI概念中存在的問題第13頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月既往標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性準(zhǔn)確性65-96%（與病理金標(biāo)準(zhǔn)比較）特異性23-88%56例經(jīng)病理證實(shí)的癡呆中（30AD，26FTD），28例AD以及20例FTD符合NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)，特異性23%——JNNP,1999第14頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月MCI概念中存在的問題

MCI臨床表型、病理基礎(chǔ)的異質(zhì)性預(yù)測(cè)AD:特異性37-90%、敏感性46-88%混有相當(dāng)多非AD患者，影響對(duì)早期干預(yù)有效性的評(píng)價(jià)第15頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)非AD癡呆認(rèn)識(shí)的提高額顳葉變性FTD額顳葉癡呆額葉變異型語(yǔ)義性癡呆進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)皮層底節(jié)變性Corticobasaldegeneration后皮層萎縮Posteriorcorticalatrophy路易體癡呆DementiawithLewybodies血管性認(rèn)知功能障礙VCIHD第16頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容概述以往癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及局限性AD診斷新標(biāo)準(zhǔn)、可行性及優(yōu)點(diǎn)診斷流程與鑒別診斷第17頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月新標(biāo)準(zhǔn)建立的可行性AD的生物基礎(chǔ)研究有突飛的發(fā)展

AD新的生物標(biāo)記同時(shí)對(duì)AD的臨床特點(diǎn)也有更明確的認(rèn)識(shí)對(duì)非AD癡呆認(rèn)識(shí)的提高對(duì)AD表型認(rèn)識(shí)的提高第18頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)AD表型認(rèn)識(shí)的提高核心癥狀:86-94%AD患者具有進(jìn)行性遺忘情景記憶障礙

ArchNeurol,2006Neurology,2000Brain,2000第19頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月記憶分類情景記憶(epidemicmemory)語(yǔ)義記憶(semanticmemory)工作記憶(workingmemory)程序記憶(procedurememory)第20頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月情景記憶（episodicmemory）:對(duì)個(gè)人親身經(jīng)歷的、發(fā)生在一定時(shí)間和地點(diǎn)的事件（情景）的記憶。屬于長(zhǎng)時(shí)記憶中外顯記憶的一種。AD記憶受損順序：情景記憶語(yǔ)義記憶程序性記憶

情景記憶第21頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月情景記憶（Episodicmemory）情景記憶是外顯性和陳述性記憶系統(tǒng)，自傳性的記憶，事件的記憶。也就是個(gè)人對(duì)往事的有意識(shí)的回憶。用以回憶各自背景下形成的個(gè)人經(jīng)歷，例如一個(gè)短故事或昨天晚餐吃了什麼。內(nèi)側(cè)顳葉（包括海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)和嗅周皮質(zhì)）-儲(chǔ)存-AD額葉-編碼、存入、取出-失真、虛構(gòu)以及錯(cuò)誤的記憶、來(lái)源、背景順序不準(zhǔn)確-抑郁癥第22頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月程序記憶指在自動(dòng)潛意識(shí)水平學(xué)習(xí)有關(guān)行為技能、認(rèn)知技能以及運(yùn)算法則的能力。非陳述性記憶輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、基底節(jié)和小腦。PD、亨庭頓病、OPCA騎自行車、游泳第23頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月記憶系統(tǒng)與相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)情景記憶-內(nèi)側(cè)顳葉、丘腦前核乳頭體、穹隆、前額皮質(zhì)-分至年-記憶短故事、昨晚吃了什麼、上次生日做了什麼語(yǔ)義記憶:下外側(cè)顳葉-分至年-獅子顏色、叉子、與梳子區(qū)別第24頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月記憶系統(tǒng)與相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)程序記憶-基底節(jié)、小腦、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)-分至年-騎自行車工作記憶-語(yǔ)音：前額皮質(zhì)、Broca、Wernick區(qū)空間：前額皮質(zhì)視聯(lián)合區(qū)-秒至分-語(yǔ)音：撥號(hào)前記住電話號(hào)碼第25頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月情景記憶的檢測(cè)方法JNeurol，2005

延遲回憶測(cè)試(delayedrecalltest)效度優(yōu)于瞬時(shí)回憶測(cè)試，可將極輕度癡呆與正常對(duì)照準(zhǔn)確區(qū)分，準(zhǔn)確率>90%線索回憶測(cè)試（cuedrecalltest）能將MMSE分值相同的AD和正常對(duì)照成功區(qū)分第26頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月情景記憶與內(nèi)顳葉Neuron,2004AD的情景記憶障礙與內(nèi)顳葉(MTL)的NFT分布量以及MRI顯示的海馬體積縮小程度成正比(ArchNeurol,

2003)內(nèi)顳葉的解剖結(jié)構(gòu)：內(nèi)嗅皮層、海馬結(jié)構(gòu)（海馬+齒狀回）、海馬旁回內(nèi)顳葉的功能：意識(shí)到曾經(jīng)發(fā)生的事情第27頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月AD初步診斷要點(diǎn)對(duì)于60歲以上老年人,包括記憶為主的多種認(rèn)知功能下降并影響到日常生活能力起病隱襲,緩慢進(jìn)展沒有局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第28頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer'sdisease:revisingtheNINCDS-ADRDAcriteria.

DuboisB,FeldmanHH,JacovaC,DekoskyST,Barberger-GateauP,CummingsJ,DelacourteA,GalaskoD,GauthierS,JichaG,MeguroK,O'brienJ,PasquierF,RobertP,RossorM,SallowayS,SternY,VisserPJ,ScheltensP.LancetNeurol.2007Aug;6(8):734-46.IntPsychogeriatr.2008Aug;20(4):853-5.LancetNeurol.2007Aug;6(8):667-9.LancetNeurol.2008Aug;7(8):668-70.第29頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一項(xiàng)核心癥狀A(yù).早期、顯著情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)第30頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)ProbableAD支持特征B.存在內(nèi)顳葉萎縮MRI定性或定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）C.腦脊液生物標(biāo)記異常Aβ1-42

降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在D.PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見AD病理的改變E.直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的AD第31頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月AD新的生物標(biāo)記ADMCINor71-96%59-78%29%MRI：內(nèi)顳葉萎縮的發(fā)生率PET：腦組織糖代謝顯像、特異性老年斑顯像等老年斑顯像劑：1-{6-[(2-18F-氟乙基)-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)和匹茲堡復(fù)合物B(

PittsburghCompound-B,PIB)

CSF：Aβ42、t-tau、p-tau等改變反映AD的分子病理特征第32頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)病史突然起病早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常臨床特點(diǎn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感覺缺失、視野損害早期的錐體外系體征其它疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀非AD癡呆嚴(yán)重的抑郁腦血管病中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實(shí)）MRI的FLAIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號(hào)異常與感染或血管損害一致第33頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)確定標(biāo)準(zhǔn)臨床和組織病理證實(shí)為AD臨床和遺傳學(xué)（染色體１,14,21突變）證實(shí)為AD第34頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月PAPEZ’SCIRCUITPurves,1997第35頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月MRI對(duì)內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮的評(píng)判AnnNYAcadSci.2007

H：海馬E：內(nèi)嗅皮層V：腦室擴(kuò)張第36頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月正常ADMRI第37頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月MolecularneuropathologyofcognitivedisordersScience313:1376(2006)PETscansvisualizingaccumulationofb-amyloidinapatientwithAlzheimer’sdisease(left)andnotinanageandsexmatchedcontrol(right)Alzheimer’sdiseaseControl第38頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月

ADFTDControl第39頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月腦脊液的生物標(biāo)記物敏感性>85-94%特異性83-100%三者結(jié)合標(biāo)記物敏感性特異性Aβ1-42

↓86％90%總tau(t-tau)↑81%90%磷酸化tau(p-tau231或p-tau181)↑80%92%LancetNeurol,2003

第40頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月新舊標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期診斷，確定了早期臨床特征和生物標(biāo)記物新標(biāo)準(zhǔn)的特異性使其不再使用possibleAD這一層次的診斷新標(biāo)準(zhǔn)中