新生兒休克診斷與治療新進(jìn)展

新生兒休克診斷與治療新進(jìn)展1新生兒休克慨述休克是由多種原因引起的周身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能損害的臨床綜合征是繼呼吸衰竭之后第二個(gè)最常見(jiàn)的一死亡原因病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，等到血壓降低癥狀明顯時(shí)，病情常不可逆，治療困難，預(yù)后兇險(xiǎn)新生兒休克的發(fā)生率約占住院患兒的6%2新生兒休克慨述新生兒休克識(shí)別和有效管理是NICU的工作重點(diǎn)管理原則包括氧療、液體復(fù)蘇、血糖調(diào)整、血管收縮藥及通氣支持的模式應(yīng)用等實(shí)用的靜脈通道建立和藥品使用時(shí)間的正確選擇非常重要最主要的原因是感染、心臟疾病、代謝疾病和產(chǎn)傷，毛細(xì)血管滲透也不少見(jiàn)3新生兒休克慨述急診產(chǎn)科常存在孕婦或胎兒疾病因素新生兒休克常被忽略大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理早期的識(shí)別和積極復(fù)蘇是改善的關(guān)健持續(xù)性休克明顯增加死亡機(jī)率4新生兒休克慨述評(píng)估應(yīng)該遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：氣道、呼吸和循環(huán)的方法兒科高級(jí)生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理新生兒休克評(píng)分不需要滿足所有指標(biāo),特別是低血壓是一個(gè)令人擔(dān)憂和后期的跡象5病理生理休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循環(huán)功能不全綜合征循環(huán)功能不全的形成，除因心肌收縮力減弱、泵血功能降低外，各種病因引起的微循環(huán)障礙，也起重要作用各臟器微循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞氧化代謝障礙甚至功能衰竭6病理生理微循環(huán)障礙是各型休克發(fā)生發(fā)展的最后共同通路休克時(shí)神經(jīng)-體液因子調(diào)節(jié)紊亂，是微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)除交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增加和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增加，引起血中兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ濃度增高，促使小動(dòng)脈痙攣外近年來(lái)前列腺素類(lèi)物質(zhì)血栓素（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）在休克發(fā)展過(guò)程中的作用日益受到重視TXA2有強(qiáng)烈的縮血管作用，PGI2有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，這兩種物質(zhì)的血中濃度在休克時(shí)均增高，但增高程度不一致，影響著休克病情發(fā)展7病理生理休克時(shí)血中β-內(nèi)啡肽含量增加β-內(nèi)啡肽能使心肌收縮力減弱，心率減慢，血管擴(kuò)張和血壓下降，其在重度休克發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的作用，正在廣泛深入研究中新生兒休克血中各種體液因子濃度，休克愈重，各種血管活性物質(zhì)的濃度愈高，未見(jiàn)分泌衰竭現(xiàn)象8臨床表現(xiàn)休克是一臨床綜合征，并非獨(dú)立疾病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)主要反映了氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克并不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來(lái)衡量是否出現(xiàn)休克，關(guān)注微循環(huán)更重要9休克的緊急評(píng)估指標(biāo)發(fā)熱(感染性休克）心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩(超過(guò)160次/分，或心率減慢小于100次/分)外周脈搏細(xì)弱(股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至捫不到)皮膚花斑或四肢發(fā)涼(上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部)毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3秒皮膚干燥，眼窩凹陷，尿量減少<2ml/(kg.h)，持續(xù)8小時(shí)上呼吸急促(安靜時(shí)超過(guò)40次/分)、過(guò)緩，或呼吸暫停低血壓(足月兒50mmHg，早產(chǎn)兒<40mmHg，或脈壓差減少)精神狀態(tài)異常（煩躁，焦慮，嗜睡，呼吸暫停等）低體溫（尤其是新生兒）——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren，UpToDatewebsite,201610監(jiān)測(cè)相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)心率(HR)收縮壓(SBP)平均動(dòng)脈壓(MAP)尿量(UOP)中心靜脈壓(CVP)中心靜脈或上腔靜脈氧飽和度(CvO2)or(SvO2)乳酸心輸出量(CO)——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorthAmerica2013,60(3):641-654.11不同種類(lèi)休克對(duì)應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorthAmerica2013,60(3):641-654.休克類(lèi)型心輸出量體循環(huán)血管阻力平均動(dòng)脈壓毛細(xì)血管楔壓中心靜脈壓低血容量性休克↓↑<>or↓↓↓↓↓↓↓心肌收縮障礙性休克↓↓↑↑↑<>or↓↑↑↑↑心肌舒張障礙性休克<>↑↑<>↑↑↑分布性休克或低阻力性休克↑↑↓↓↓<>or↓<>or↓<>or↓早期感染性休克↓↓↓↑↑↑<>or↓↓↓摘自尼爾遜兒科學(xué)12實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈通道建立好應(yīng)立即抽取靜脈血檢測(cè)常常有血標(biāo)本難以收集的情況發(fā)生在這個(gè)階段血培養(yǎng)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、腎臟、肝臟功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要的檢查項(xiàng)目13輔助檢查血?dú)庑菘藭r(shí)血?dú)庾钕茸蠲舾械母淖兪谴x性酸中毒，并且和休克程度呈正相關(guān)臨床可根據(jù)血pH值來(lái)判斷休克嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后。一般認(rèn)為，pH<7.00為危重休克，pH<6.80則很難搶救存活由于周?chē)汗嘧⒉涣?，休克患兒?jīng)動(dòng)脈化末梢血測(cè)得的氧分壓與實(shí)際的動(dòng)脈血氧分壓有差距，休克愈重，兩者的差距愈大，其差值可作為判斷休克程度的一個(gè)指標(biāo)若要正確測(cè)知休克病人的血氧分壓，必須自動(dòng)脈采血若原發(fā)病不是肺部病變，通常休克病兒PaCO2降低同時(shí)存在，休克肺時(shí)PaCO2則升高14輔助檢查胸片對(duì)有呼吸困難的休克病兒，胸片是必不可少的，暨可以明確有無(wú)肺部原發(fā)病，也可判斷心界是否擴(kuò)大，是否合并肺水腫。晚期休克懷疑并發(fā)ARDS時(shí)，胸片更是必不可少的診斷依據(jù)15輔助檢查DIC實(shí)驗(yàn)室檢查中度及以上休克病人如血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，應(yīng)做DIC篩查，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)及出血傾向?qū)δ承┲委熜Ч粷M意的病兒也應(yīng)及早做DIC篩查新生兒較其他年齡小兒更易發(fā)生DIC，生后頭幾天又常有各種凝血因子缺乏，故新生兒休克更易合并凝血機(jī)制障礙16輔助檢查Dairaku等報(bào)道201個(gè)死亡新生兒進(jìn)行尸檢，其中24例發(fā)現(xiàn)有三個(gè)或三個(gè)以上的器官中存在微血栓。然而,在這些病例中只有一個(gè)在臨床上被懷疑其患有DIC1996年來(lái)自俄羅斯的一份報(bào)告中記錄著120個(gè)死亡新生兒中絕大多數(shù)有彌散性或局部的微血栓形成Schmidt等人發(fā)現(xiàn)NICU的100個(gè)新生兒中有57個(gè)出現(xiàn)凝血酶和纖維蛋白溶解酶升高17DIC分步驟分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

TaylorFBJ.ThrombHaemost,2001,86:1327-13301.誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾病？如果有，繼續(xù)以下步驟，如果無(wú)，不再繼續(xù)2.做一般的凝血試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原，可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物）3.對(duì)一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分血小板計(jì)數(shù)[>100×10^9/L為0分，（50~100）100×10^9/L為1分，<50×10^9/L為2分]纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物）（不升高=0分，中度升高=2分，明顯升高=3分）凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（<3s=0分；>3s但<6s=1分，>6s=2分）纖維蛋白原質(zhì)量濃度（>1g/L=0分，<=1g/L=1分）4.統(tǒng)計(jì)積分5.如積分>5分，顯性DIC；每日重復(fù)檢測(cè)，如積分<=5分提示非顯性DIC，每1~2天重復(fù)檢測(cè)18輔助檢查心電圖對(duì)疑有心源性休克病兒更為重要，可確定有無(wú)心肌損害和心很失常超聲心動(dòng)圖可檢測(cè)心搏出量，周?chē)茏枇?，肺?dòng)脈壓力，有無(wú)異常分流和異常瓣膜活動(dòng)，如條件允許，中度以上休克病人都應(yīng)在床邊做超聲心動(dòng)圖，確定心功能和指導(dǎo)治療。在血壓降低以前便可經(jīng)超聲心動(dòng)測(cè)知病兒心搏出量已明顯減少，更重要的是可確證或排除先心

19輔助檢查中心靜脈壓（CVP）是監(jiān)護(hù)液體需要量的重要指標(biāo)CVP反映右房充盈壓，在輸液擴(kuò)容過(guò)程中，應(yīng)將CVP穩(wěn)定在0.67~1.07kPa(5~8mmHg)，此時(shí)心輸出量可得到明顯改善CVP導(dǎo)管可經(jīng)臍靜脈插入，通過(guò)靜脈導(dǎo)管而達(dá)到腔靜脈；也可經(jīng)皮穿刺放置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈20輔助檢查血清電解質(zhì)測(cè)定重癥休克病人存在不同程度水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂休克時(shí)由于組織缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙和/或通透性增加，致使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉血癥在應(yīng)用大量堿性藥糾正酸中毒后，可使血清鉀急聚下降，產(chǎn)生低鉀危象在擴(kuò)容和液體療法時(shí)，在出現(xiàn)急性腎功衰竭時(shí)，都需要測(cè)定血電解質(zhì)，并據(jù)此指導(dǎo)治療21輔助檢查休克病人應(yīng)做全血常規(guī)，觀察有無(wú)白細(xì)胞核左移，血小板減少、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加尿少患兒要檢查腎功、尿和平血漿滲透壓，有驚厥者要測(cè)血糖、血鈣疑為敗血性休克應(yīng)做粒桿比、CRP、PCT、血培養(yǎng)和病灶分泌物培養(yǎng)22血乳酸測(cè)定唯一組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo),也是作為死亡預(yù)兆的指標(biāo)乳酸增高反映全身組織缺氧存在,也是患者M(jìn)ODS而致死的關(guān)鍵乳酸持續(xù)產(chǎn)生,是導(dǎo)致休克難以糾正的重要原因血乳酸水平的高低和持續(xù)時(shí)間直接反映患兒休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后23新生兒循環(huán)功能不全評(píng)分表

評(píng)分肢溫1膚色微循環(huán)2股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓(kPa)0正常正常正常正常>8.01較涼蒼白較慢弱6.0~8.02甚涼花紋甚慢觸不到<6.0

注：3分為輕度休克，4~7分為中度休克，8~10分為重度休克1.肢端涼至膝肘以下或肛指溫差>6~8℃為較涼，至膝肘或溫差≥9℃以上為甚涼2.指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚，放手后<3秒轉(zhuǎn)紅為正常，3~4秒為較慢，>4秒為甚慢24Fig.1.新生兒血液動(dòng)力學(xué)逐步支持指南。(1)第一小時(shí)目標(biāo)—恢復(fù)并維持心率正常范圍，

毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒，

維持正常血壓；(2)ICU監(jiān)護(hù)目標(biāo)—恢復(fù)正常灌注壓(平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓，MAP-CVP),導(dǎo)管前后氧飽和度之差<5%，

上腔靜脈氧飽和度ScvO2>70%,，上腔靜脈血流量SVC>40mL/kg/min或心臟指數(shù)CI>3.3L/min/m2

。VLBW：極低出生體重兒；ECMO：體外膜肺——Asynopsisof2007ACCMclinicalpracticeparametersforhemodynamicsupportoftermnewbornandinfantsepticshock.Earlyhumandevelopment2014,90Suppl1:S45-47.新生兒休克血流動(dòng)力學(xué)支持治療的管理步驟：發(fā)現(xiàn)低灌注表現(xiàn)，發(fā)紺，RDS根據(jù)NRP指南保持呼吸道通暢，建立血管通道0min5min靜脈推注10ml/kg的等張晶體液或膠體液，可致60ml/kg，直至灌注改善或出現(xiàn)肝腫大；糾正低血糖、低血鈣；抗生素治療；靜脈滴注前列腺素治療直至排除動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放依賴(lài)性心源性休克休克未糾正？靜脈滴注多巴胺（<10ug/kg/min）+/-多巴酚丁胺15min休克未糾正？靜脈滴注腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min60min休克未糾正？正常MAP-CVP+ScvO2>70%，SVC>40m/kg/min或CI>3.3L/m2/min補(bǔ)足血容量，靜脈滴注血管擴(kuò)張藥物米力農(nóng)/氨力農(nóng)或Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑吸入NO，吸入伊洛前列素，或靜脈滴注腺苷、米力農(nóng)/氨力農(nóng)補(bǔ)液，靜脈滴注去甲腎上腺素，考慮血管加壓素、利特加壓素或血管緊張素，強(qiáng)心治療以維持ScvO2>70%，SVC>40m/kg/min或CI>3.3L/m2/min。冷休克：血壓正常，左室功能不全，中心靜脈、ScvO2<70%，Hgb≥12g/dL，SVC<40m/kg/min或CI<3.3L/m2/min？冷休克伴低血壓：右室功能不全，PPNH伴ScvO2<70%，SVC<40m/kg/min或CI<3.3L/m2/min？暖休克伴低血壓？休克未糾正？排除心包積液、氣胸；腎上腺功能減退者使用氫化可的松；甲狀腺功能低下者使用T3；對(duì)VLBW使用己酮可可堿；如血液動(dòng)力學(xué)顯著異常，考慮關(guān)閉PDA休克未糾正？ECMO（110ml/kg/min）25改善循環(huán)--靜脈通道對(duì)于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道收到挑戰(zhàn)開(kāi)放靜脈通道包括股靜脈，用22號(hào)套管還可間接監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)經(jīng)頸外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立難度較大臨床系列和病例報(bào)告也建議骨內(nèi)輸注通道的建立，當(dāng)然面臨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑戰(zhàn)臍靜脈通?？捎谏?天內(nèi)選擇使用，4天后較難執(zhí)行26液體復(fù)蘇首劑10ml/kg，如果休克糾正可停止仍無(wú)明顯糾正，液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg要有好的呼吸管理，并做好強(qiáng)心準(zhǔn)備休克仍進(jìn)行性加重或肝臟進(jìn)行性增大時(shí)，液體復(fù)蘇達(dá)60ml/kg應(yīng)給予強(qiáng)心和輔助通氣有時(shí)持續(xù)液體復(fù)蘇是必要的在第一個(gè)小時(shí)的快速液體復(fù)蘇是糾正新生兒和兒科感染性休克的關(guān)鍵液體的選擇仍存在爭(zhēng)議，目前仍推薦晶體液，也有人偏好于膠體液27成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo)外周脈搏有力，和中心脈搏一致皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒精神狀態(tài)正常有效循環(huán)量恢復(fù)后尿量每小時(shí)≥1mL/kg

，或每h>40ml收縮壓至少大于年齡的第15百分位：1個(gè)月以內(nèi)60mmHg，1個(gè)月到10歲70mmHg+[2*

年齡]；但是，血壓并不是評(píng)估休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo)乳酸<4mmol/L或以每h≥10%速度下降直至降至正常水平上腔靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren，UpToDatewebsite,201628血管活性藥血管活性藥物的應(yīng)用必須在初步糾酸擴(kuò)容以后，方能充分發(fā)揮其藥效新生兒臨床最常用的是多巴胺，常用劑量為2~8μg/(kg.min)，超過(guò)此劑量有α-受體興奮作用，使周?chē)苁湛s，阻力增加多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，增強(qiáng)心肌收縮作用優(yōu)于多巴胺，主要用于心源性休克多巴胺療效不明顯時(shí)，常用劑量為3~5μg/(kg.min)異丙基腎上腺素主要用于心率緩慢時(shí)，劑量為0.05~0.5μg/(kg.min)，從小量開(kāi)始，注意心率不應(yīng)超過(guò)160次/min29血管活性藥藥物 劑量 指征異丙基腎上腺素Isoproterenol0.05~0.5μg/(kg.min)心率緩慢，血壓未明顯降低多巴胺Dopamine 2~8μg/(kg.min) 血壓低，心率無(wú)明顯減低多巴酚丁胺Dobutamine 2~5μg/(kg.min) 多巴胺效果不明顯，心源性休克腎上腺素Adrenalin 0.05~0.1μg/(kg.min)心率極慢，心跳聚停酚妥拉明Phentolamine0.1~0.2μg/(kg.min) 血壓無(wú)明顯降低，伴腹脹山莨菪堿654-2 0.3~0.5μg/(kg.min) 四肢冰涼，皮色蒼白，心率慢東莨菪堿Scopolamine0.02~0.05μg/(kg.min)四肢冰涼，皮膚蒼白，心率慢30氧療任何休克病人應(yīng)該得到100%的氧氣休克新生兒特別是有呻吟樣呼吸時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇應(yīng)給予T組合復(fù)蘇器或氣流充氣式麻醉氣囊以保持PEEPPEEP可提高功能殘氣量，提高氧氣交換，改善肺順應(yīng)性，降低肺血管阻力，減少新生兒的呼吸功31機(jī)械通氣呼吸支持如果60ml/kg液體復(fù)蘇沒(méi)有迅速改善休克的跡象、有受損的精神狀態(tài)、呼吸衰竭(即缺氧和/或高碳酸血)或通氣不足呼吸支持是必需的呼吸支持有許多目的，更重要的是多達(dá)40%的新生兒心臟輸出是消耗在呼吸適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以減少氧耗和安全建立中心性有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸支持可改善氧合和二氧化碳潴留，降低肺血管阻力，避免持續(xù)胎兒血液循環(huán)32強(qiáng)心劑如果休克在60ml/kg的擴(kuò)容下仍未解決，必需盡快使用強(qiáng)心藥，以增加心肌的收縮力在中心靜脈沒(méi)有開(kāi)通情況下可以通過(guò)外周靜脈通道使用更有效的是開(kāi)通外周靜脈通道和中央靜脈監(jiān)控同時(shí)進(jìn)行新生兒常死于心輸出下降與系統(tǒng)性血管阻力正常或增大新生出生后酸中毒和缺氧會(huì)影響抗休克治療，導(dǎo)致肺血管阻力增加、持續(xù)的胎兒血液循環(huán)和心臟衰竭初始用藥最合適是多巴胺和腎上腺素33糾正低血糖、貧血和凝血障礙保持血糖大于3mmol/L，低血糖處理首劑10%GS2~3ml/kg必要時(shí)重復(fù)使用10%GS10ml/kg糾正失敗可能是肝衰竭或代謝病維持HBG高于100mg/dL能降低死亡率穿刺部位或粘膜出血給予新鮮冷凍血漿10ml/kg

34治療可能的原因有四個(gè)新生兒休克的主要原因敗血癥心臟疾病代謝性疾病產(chǎn)傷臨床醫(yī)生要有意識(shí)尋找可能性的跡象但重要的是懷疑和治療所有四個(gè)主要原因,直到最終的調(diào)查清楚35敗血性或感染性休克

新生兒休克的最常見(jiàn)原因是膿毒癥，抗生素應(yīng)該及早開(kāi)始使用微生物研究發(fā)現(xiàn)新生兒的頭幾個(gè)星期的感染通常是從母體生殖道中出生獲得B組鏈球菌感染與埃希氏菌是新生兒敗血癥的主要原因隨著出生時(shí)間的增加,更多樣生物的感染機(jī)會(huì)增加國(guó)外大多數(shù)醫(yī)院推薦青霉素和慶大霉素作為一線治療新生兒皰疹感染是不常見(jiàn)但會(huì)迅速惡化，嚴(yán)重出血凝血障礙(包括穿刺點(diǎn)和粘膜出血或肝功能異常)提示皰疹感染的可能，應(yīng)在開(kāi)始懷疑時(shí)即應(yīng)用靜脈注射阿昔洛韋36敗血性或感染性休克細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素入循環(huán)血內(nèi)引起休克成人敗血性休克常見(jiàn)的高排低阻型，新生兒并不多見(jiàn)臨床上以低體溫、呼吸暫停、微循環(huán)障礙和持續(xù)酸中毒為早期癥候晚期可見(jiàn)中心靜脈壓增高、心搏量減少和低血壓等心功能不良癥狀37感染性休克的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)乳酸升高性代謝性酸中毒(乳酸>3.5mmol/L)

白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少，粒桿比、CRP和PCT升高血小板計(jì)數(shù)<80×109/L或者三天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)下降50%彌漫性血管內(nèi)凝血（纖維蛋白原降低伴D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間，或部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)）腎功能不全：血清肌酐≥正常值上限的2倍或成2倍升高肝功能紊亂：總膽紅素≥4mg/dL(不適用于新生兒)或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>的正常值上限2倍尿路感染：膿尿——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren，UpToDatewebsite,201638心臟疾病

嚴(yán)重心臟疾病3/1000休克作為第一表現(xiàn)大大低于這個(gè)數(shù)據(jù)大多數(shù)病變由產(chǎn)前超聲診斷可以確立生后第一個(gè)小時(shí)和頭幾天導(dǎo)管可關(guān)閉，但頭幾周有種開(kāi)放的可能先天畸形可發(fā)生在左或右心如果病變?cè)谟倚?可減少肺部血流，出現(xiàn)發(fā)紺39心臟疾病

如果病變?cè)谧笮娜砉嘧p少毛細(xì)管充盈下降甚至低血壓輸注前列腺素E1或2(prostin)重新開(kāi)放動(dòng)脈導(dǎo)管可以扭轉(zhuǎn)休克有時(shí)很難與膿毒癥的嚴(yán)重循環(huán)障礙區(qū)分,輸注前列腺素直到超聲排除心臟病盡快得到兒科心臟病專(zhuān)家意見(jiàn)輸注前列腺素有引起低血壓和中樞性呼吸暫停副作用40心臟疾病

心動(dòng)過(guò)緩可致新生兒突然衰竭，缺氧是最常見(jiàn)原因先天性心臟傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)速，沒(méi)有過(guò)量補(bǔ)液心率持續(xù)220次/min以上心電圖可以確診，一定要傳真給兒科心血管專(zhuān)家分析心動(dòng)過(guò)速治療包括腺苷酸、胺碘酮和面部冷敷41兒童心源性休克的非特異性臨床表現(xiàn)——Experts'recommendationsforthemanagementofcardiogenicshockinchildren.Annalsofintensivecare2016,6(1):14.表1兒童心源性休克非特異性臨床表現(xiàn)一般情況體重增加，體虛，蒼白，多汗，花斑紋血液動(dòng)力學(xué)心動(dòng)過(guò)速，水腫，外周脈弱，心臟雜音，奔馬律，心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊，頸靜脈怒張呼吸系統(tǒng)氣促或呼吸過(guò)慢，啰音，口唇或四肢發(fā)紺神經(jīng)系統(tǒng)焦慮，躁動(dòng)不安，意識(shí)障礙，嗜睡，抽搐，昏迷消化系統(tǒng)肝腫大，腸鳴音減弱，進(jìn)食困難（進(jìn)食時(shí)氣促、出汗）泌尿系統(tǒng)少尿，無(wú)尿42兒童心源性休克的管理步驟：——Experts'recommendationsforthemanagementofcardiogenicshockinchildren.Annalsofintensivecare2016,6(1):14.既往史臨床表現(xiàn)心臟表現(xiàn)：心臟雜音？奔馬律？外周脈弱？心外表現(xiàn)：濕羅音？氣促？肝腫大？頸靜脈怒張？水腫？皮膚花斑紋？低血壓？意識(shí)障礙？毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)？輔助檢查生物學(xué)指標(biāo)：NTproBNP、BNP、肌鈣蛋白I/T、乳酸，其他（CRP、PCT）影像學(xué)指標(biāo)：心電圖、超聲心動(dòng)圖輔助通氣/氣體交換吸氧，高流量鼻導(dǎo)管，無(wú)創(chuàng)性輔助通氣（PEEP/PEEP+呼氣末壓力輔助通氣），氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣，輸血維持血紅蛋白≥10g/dl改善前負(fù)荷、后負(fù)荷前負(fù)荷（根據(jù)個(gè)體差異）：液體復(fù)蘇（注意監(jiān)測(cè)）髓袢利尿劑（速尿）后負(fù)荷：機(jī)械通氣對(duì)癥治療治療心律紊亂（小兒心臟科專(zhuān)家會(huì)診）心包穿刺；胸腔穿刺、引流（張力性氣胸）；抗生素；拮抗藥；免疫球蛋白。腺苷；三磷酸腺苷；抗心律失常藥物；同步電復(fù)律；抗膽堿能藥物，心臟起搏器。生化、電解質(zhì)紊亂（糾正低血糖、低血鈣、低磷血癥、低血鉀、高血鉀、代謝性酸中毒、低鎂血癥等）藥物治療一線藥物：多巴酚丁胺5-15μg/kg/min（最大量20μg/kg/min）其他：米力農(nóng)（初始劑量0.375μg/kg/min，逐漸加大，最大劑量0.75μg/kg/min）小兒心臟科專(zhuān)家會(huì)診后，按療程用量左西孟旦并減少米力農(nóng)的使用（避免血管麻痹）二線藥物：如果存在低SVR（典型的感染誘導(dǎo)心肌衰竭）使用去甲腎上腺素（初始劑量0.01μg/kg/min）；如果使用多巴酚丁胺后仍存在持續(xù)性低血壓，使用米力農(nóng)替代治療（+/-左西孟旦）；如果使用米力農(nóng)（+/-左西孟旦）后仍存在持續(xù)性低血壓，使用腎上腺素聯(lián)合治療（初始劑量0.05μg/kg/min）。三線藥物及治療：利特加壓素/血管緊張素體外膜肺：ECMO43代謝性疾病原因不明的新生兒休克可能是先天性遺傳代謝病線索包括低血糖、反復(fù)嘔吐、充血性心力衰竭、黃疸、肝脾腫大和癲癇發(fā)作等癥狀管理包括靜脈注射葡萄糖預(yù)防分解代謝(葡萄糖濃度在12.5%以上應(yīng)建立中心靜脈通路)糾正酸中毒和清除有毒代謝產(chǎn)物必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療先天性遺傳代謝病的篩查44產(chǎn)傷性出血

新生兒腹部出血顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高早期由于囟門(mén)開(kāi)放可能沒(méi)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭部及腹部CT可以進(jìn)行確診或排除會(huì)引發(fā)低血容量性休克45案例1硬膜外血腫出生日期：2012年11月8日2:20分分娩方式：剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)原因：活躍期停滯、相對(duì)頭盆不稱(chēng)出生情況：羊水II度，Apgar評(píng)分5分、9分、10分，有復(fù)蘇史出生體重：2.8kg分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至80次/分，持續(xù)約2分鐘，可自行恢復(fù)，間有胎心加速至180-200次/分。入院時(shí)間：生后45分鐘發(fā)現(xiàn)抽搐時(shí)間：2012-11-821:25（生后19h）出現(xiàn)左下肢陣發(fā)性抽動(dòng)，查體肌張力稍高。8/11頭顱B超：右側(cè)額頂葉顱骨與腦實(shí)質(zhì)之間見(jiàn)一梭形無(wú)回聲，大小21mmX50mm，腦實(shí)質(zhì)受壓，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線略向左側(cè)偏移，考慮硬膜外血腫可能性大。9/11頭顱CT：右側(cè)顳頂部硬膜外血腫，中線結(jié)構(gòu)左移；右側(cè)頂部頭皮軟組織腫脹；右側(cè)頂葉少許出血，考慮少許蛛網(wǎng)膜下腔出血。9/11上午急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫4647484950案例2硬膜下出血出生日期：2013年4月6日13:36分分娩方式：經(jīng)陰道分娩出