普通外科疾病-急性闌尾炎患者的病理病因及臨床診療（臨床醫(yī)學(xué)課件）

闌尾炎

急性闌尾炎（acuteappendicitis）是闌尾的急性化膿性感染，為外科最多見(jiàn)的急腹癥。目前由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護(hù)理的進(jìn)步，大多數(shù)患者得到早診、旱治，收到良好治療效果，死亡率已明顯降低。少數(shù)患者因癥狀不典型，病情復(fù)雜，可延誤診治，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

病因

由多種革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌所致混合性化膿感染。其發(fā)病除全身抵抗力下降外，主要與下列因素有關(guān)：1．闌尾管腔阻塞 是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。闌尾管腔阻塞的最常見(jiàn)原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60％，多見(jiàn)于年輕人。腸石也是阻塞的原因之一，約占35％。由于闌尾管腔細(xì)窄、卷曲成弧形，開(kāi)口狹小，易為食物殘?jiān)?、糞石、異物、蛔蟲(chóng)、蟲(chóng)卵或腫瘤阻塞，使腔內(nèi)黏膜分泌液積聚，發(fā)生炎癥。

2．細(xì)菌入侵 由于闌尾腔阻塞和炎癥，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過(guò)潰爛的黏膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。

病因

3．其他

闌尾先天畸形，如闌尾過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度扭曲、管腔細(xì)小、血運(yùn)不佳等都是急性炎癥的病因，胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致腸管肌肉和血管痙攣，黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。胃腸道疾病影響，如急性腸炎、炎性腸病、血吸蟲(chóng)病等，直接延至闌尾，或引起闌尾壁肌肉痙攣，發(fā)生血供障礙而致炎癥。

病因

根據(jù)急性闌尾炎的臨床過(guò)程和病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類(lèi)型。急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周?chē)撃[

病理分型

病理分型1.急性單純性闌尾炎

屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙凇８腥揪窒抻陴つぜ梆つは聦?，闌尾輕度腫脹，表面充血，漿膜失去光澤，附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)有少量滲液。臨床癥狀和體征均較輕。

病理分型2.急性化膿性闌尾炎

常由單純性闌尾炎發(fā)展面來(lái)。病變擴(kuò)展到肌層和漿膜層，闌尾明顯腫脹、充血，表面覆蓋膿性分泌物，腔內(nèi)有大量積膿。闌尾周?chē)母骨粌?nèi)可有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。

病理分型3.壞疽性及穿孔性闌尾炎

屬重型闌尾炎。炎癥進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫色成紫黑色。合并穿孔，穿至腹膜腔如無(wú)局限，將導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

病理分型3.壞疽性及穿孔性闌尾炎

屬重型闌尾炎。炎癥進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫色成紫黑色。合并穿孔，穿至腹膜腔如無(wú)局限，將導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

病理分型4.闌尾周?chē)撃[

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，被大網(wǎng)膜和周?chē)c管包裹粘連，則可形成闌尾周?chē)撃[。

轉(zhuǎn)歸急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種：①炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)藥物治療后炎癥消退。大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。②炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周?chē)撃[。需用大量抗生素或中藥治療，治愈緩慢。

轉(zhuǎn)歸③炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及時(shí)手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)膜包裹局限，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、感染性休克等。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀2.體征

癥狀（1）腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)（6-8h）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹，呈持續(xù)性。這是側(cè)尾炎癥侵及漿膜，使局部壁層腹膜受刺微引起的體神經(jīng)定位痛。約70％-80％的患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。

癥狀部分病例發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹痛。闌尾因其位置變異，其轉(zhuǎn)移的腹痛部位可有不同，如育腸后位者痛在右腰部；盆腔位者痛在恥骨上區(qū)；肝下位者可為右上腹痛；役少數(shù)左側(cè)腹閑尾炎呈左下腹痛。殷痛的程度與閑尾炎病理類(lèi)型有關(guān)，單純性側(cè)居炎輕度臨，化膿性、壞疽性間尾炎是陣發(fā)性紋痛和持續(xù)性劇痛；一旦教痛突然減輕，常為闌尾穿孔后腔內(nèi)壓減輕所致，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇并且范圍擴(kuò)大。

癥狀部分病例發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹痛。闌尾因其位置變異，其轉(zhuǎn)移的腹痛部位可有不同，如育腸后位者痛在右腰部；盆腔位者痛在恥骨上區(qū)；肝下位者可為右上腹痛；役少數(shù)左側(cè)腹閑尾炎呈左下腹痛。殷痛的程度與閑尾炎病理類(lèi)型有關(guān)，單純性側(cè)居炎輕度臨，化膿性、壞疽性間尾炎是陣發(fā)性紋痛和持續(xù)性劇痛；一旦教痛突然減輕，常為闌尾穿孔后腔內(nèi)壓減輕所致，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇并且范圍擴(kuò)大。

癥狀（2）胃腸道癥狀：早期可有厭食、惡心、嘔吐，程度較輕，有的可能發(fā)生腹瀉，同時(shí)伴有食欲缺乏。盆腔位間尾類(lèi)可經(jīng)狀；早師和膀胱，而出現(xiàn)排便里急后重和尿頻尿痛癥狀。維發(fā)教膜炎時(shí)則出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。

癥狀（3）全身癥狀：早期乏力，炎癥加重則可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。單純性闌尾炎體溫輕度升高，一般不超過(guò)38℃；如發(fā)熱達(dá)39～40℃，常提示闌尾有化膿、壞疽、穿孔；腹膜炎時(shí)可有能寒、高熱。如發(fā)生門(mén)靜脈炎還可有寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。

（1）腹部體征：右下腹固定的壓痛點(diǎn)是診斷闌尾炎的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾周?chē)鷷r(shí)，壓痛范圍也的之?dāng)U大，但仍以闌尾部位最為明顯。

體征

（2）腹膜刺激征：?jiǎn)渭冃躁@尾炎可無(wú)腹膜刺激征；當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔時(shí)，由于炎是刺激壁層腹膜而出現(xiàn)壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征象，但小兒、老年人、孕婦、肥胖、盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可不明顯。

體征

（2）腹膜刺激征：?jiǎn)渭冃躁@尾炎可無(wú)腹膜刺激征；當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔時(shí)，由于炎是刺激壁層腹膜而出現(xiàn)壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征象，但小兒、老年人、孕婦、肥胖、盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可不明顯。

體征

（3）右下腹腫塊：如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿(mǎn)，可觸及右下腹邊界不清、有壓痛的固定性包塊，結(jié)合側(cè)尾炎病史，應(yīng)考慮為闌尾周?chē)撃[。

體征

1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsingsign）：

檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。

體征

2）腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹痛為陽(yáng)性。表明闌尾位置深，在盲腸后近腰大肌處。3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，右髖、右大腿及膝關(guān)節(jié)前屈90°并內(nèi)旋，誘發(fā)右下腹痛為陽(yáng)性，表明間尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。

體征

4）直腸指檢：

當(dāng)發(fā)生炎癥的闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指檢直腸右前壁可有觸痛。當(dāng)形成闌尾周?chē)撃[時(shí)，有時(shí)可觸及痛性腫塊。

體征

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。白細(xì)胞總數(shù)一般可升高至10x10°／L以上，化膿或壞疽性闌尾炎則可達(dá)到（18～20）x10°／L、中性粒細(xì)胞比例達(dá)到90％以上。單純性闌尾炎或老年人急性闌尾炎白細(xì)胞總數(shù)可無(wú)明顯升高。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)少數(shù)紅細(xì)胞，提示闌尾的炎癥刺激右側(cè)輸尿管；如出現(xiàn)明顯血尿，應(yīng)注意與泌尿系結(jié)石等疾病鑒別。血清淀粉酶檢查有助于除外急性胰腺炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查

4.影像學(xué)檢查B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)闌尾腫大征象和闌尾腔膿腫影像；X線檢查多用于與消化道穿孔、胰腺炎、腸梗阻等疾病的鑒別；CT和MRI用于診斷闌尾炎的較少；腹腔鏡技術(shù)可用于診斷急性闌尾炎，且同時(shí)可行闌尾切除術(shù)。但是必須強(qiáng)調(diào)，這些特殊檢查在急性闌尾炎的診斷中不是必需的，多用于鑒別診斷，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選擇應(yīng)用。

影像學(xué)檢查

診斷

根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定的壓痛點(diǎn)、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多數(shù)急性闌尾炎可得到確診。診斷特別困難時(shí)，可考慮選用B超檢查，CT檢查有助于闌尾包塊性質(zhì)診斷。必要時(shí)可用腹腔鏡診斷，并同時(shí)作闌尾切除術(shù)。

治療闌尾炎一經(jīng)確診應(yīng)盡早行闌尾切除術(shù)，因早期手術(shù)既安全、簡(jiǎn)單，又可減少近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。如超過(guò)72h，病變闌尾及盲腸組織脆，加之與大網(wǎng)膜、腸管粘連，手術(shù)切除難度較大且并發(fā)癥多，如闌尾炎癥已趨局限最好先行非手術(shù)治療，擇期行闌尾切除術(shù)。

治療但應(yīng)注意的是，急性闌尾炎手術(shù)治療不確定因素較多，基層醫(yī)院手術(shù)選擇要慎重，對(duì)急性化膿性及壞疽穿孔性闌尾炎，估計(jì)手術(shù)難度較大者，應(yīng)轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行治療。

非手術(shù)治療（1）適應(yīng)證1）急性單純性闌尾炎，因伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌證者。2）急性闌尾炎早期患者不接受手術(shù)或不具備手術(shù)條件。3）急性闌尾炎發(fā)病超過(guò)72h，已形成闌尾周?chē)撃[并有局限趨勢(shì)者。

非手術(shù)治療（2）治療措施禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，全身應(yīng)用抗生素。（3）如為急性化膿性闌尾炎，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退，3個(gè)月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。

手術(shù)治療急性單純性闌尾炎采用麥?zhǔn)锨锌冢黄诳p合。急性化膿性、壞疽性闌尾炎或闌尾穿孔可采用經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)或經(jīng)腹直肌切口，注意保護(hù)切口，預(yù)防切口感染。

手術(shù)治療有條件者也可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。并發(fā)彌漫性腹膜炎者，切除闌尾的同時(shí)，還應(yīng)盡量吸除膿液，去除膿性纖維組織，大量鹽水沖洗腹腔，放置引流。如形成膿腫無(wú)法切除闌尾，可行闌尾周?chē)撃[引流術(shù)。

手術(shù)治療隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，也可選擇采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腹腔鏡具有安全、效好，減少術(shù)后疼痛，功能恢復(fù)快及術(shù)后腸粘連少等優(yōu)點(diǎn)，尤其是術(shù)中能全面觀察腹腔，徹底沖洗腹腔，減少漏診率和腹腔感染的可能，對(duì)于肥胖者、孕婦以及不明原因的腹痛其意義較大。

中藥治療原則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活血等。臨床上可選用復(fù)方大黃牡丹皮湯為主方，再根據(jù)氣滯、血瘀、熱毒等癥狀辨證加減。

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉：闌尾的解剖，急性闌尾炎的病因和病理。了解：特殊類(lèi)型闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則，慢性闌尾炎的診斷和治療。具備對(duì)急、慢性闌尾炎的初步診斷及處理能力，能把握闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證。能與患者進(jìn)行有效的溝通，重點(diǎn)講解施行闌尾炎切除術(shù)的必要性，以取得配合與理解，關(guān)注患者的痛苦，體現(xiàn)出急腹癥處理的特點(diǎn)。

闌尾炎概述

闌尾是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，長(zhǎng)約5～10cm，直徑0.5～0.7cm。闌尾系膜呈三角形，沿升結(jié)腸縱行走行的結(jié)腸帶在回盲部交匯處即可尋到闌尾根部，其腹壁投影相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)