內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享專家講座

722泵病例分享

蓬萊市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科閆萍

內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第1頁科室胰島素泵介紹我科自年引進第一臺美敦力胰島素泵（507）逐步引進508、712、易泵、722現(xiàn)正在運行有19臺胰島素泵，其中包含722兩臺。另有回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測儀一臺。內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第2頁病例資料男性，48歲，個體。2型糖尿病史3年。既往體健。生活史：吸煙30年，20-30支/日。飲酒20年，每日半斤白酒。家族史：有糖尿病家族史（母親）。內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第3頁診治經(jīng)過（3年前）3年前因“口干、多飲、多尿，體重減輕約5kg”發(fā)覺血糖升高，當初空腹血糖10.4mmol/L，控制飲食后3天復(fù)查空腹血糖8.8mmol/L,診療為2型糖尿病?？诜纂p胍（格華止）0.5tid1周后復(fù)查空腹血糖7.8mmol/L,餐后2小時血糖11.4-14.2mmol/L。內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第4頁診治經(jīng)過（3年前）口服二甲雙胍（格華止）0.5tid

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諾和龍1mg，tid，AC1周后復(fù)查空腹血糖7mmol/L,餐后血糖8-10mmol/L繼續(xù)兩種口服降糖藥品治療內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第5頁診治經(jīng)過近1年因無顯著自覺癥狀，逐步吃藥不及時，亦未監(jiān)測血糖3月前再次感覺口干、多飲、多尿來診，空腹12mmol/L，餐后14-16mmol/L住院內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第6頁入院目標

控制血糖平穩(wěn)完善并發(fā)癥篩查內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第7頁體格檢驗T36℃P76次/分R18次/分BP138/79mmHg身高175cm體重78kg

BMI（kg/m2)25.47普通情況：中年男性，體型正常。心肺檢驗：未見異常。腹部檢驗：腹軟，平坦，肝脾肋下未觸及。足背動脈搏動正常。內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第8頁試驗室檢驗血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：尿糖3+，尿蛋白（+）尿微量白蛋白：402mg/L。糞常規(guī)：正常。肝、腎功效、電解質(zhì)：GGT88U/L。血脂：總膽固醇5.76mmol/L（3.6-6.5）甘油三酯2.23mmol/L（0.23-1.71）高密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L（1.16-1.55）低密度脂蛋白膽固醇3.25mmol/L（2.7-3.36）內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第9頁試驗室檢驗胰島素相關(guān)抗體：ICA、IAA、GAD-Ab均為陰性。糖化血紅蛋白：8.6%消化道腫瘤標識物：正常。

內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第10頁試驗室檢驗血糖、胰島功效：

胰島功效提醒胰島素分泌不足以及胰島素分泌高峰延遲。時間0h0.5h2h血糖（mmol/L）13.211.814

C肽（ng/ml）（1.1-4.4）2.492.383.18胰島素(pmol/L）（17.8-173）47.6264.0674.63內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第11頁輔助檢驗眼底攝片檢驗：可見出血點及滲出。B超:1.雙側(cè)頸動脈硬化伴雙側(cè)頸動脈硬化斑塊形成左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄2.左房稍大3.雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。左側(cè)頸總動脈分叉處及左側(cè)頸內(nèi)動脈近端可見大約1.71x0.60cm低回聲斑塊附著，致左側(cè)頸內(nèi)動脈近端局部管腔狹窄最大程度約83%顱腦CTA：左側(cè)頸內(nèi)動脈近端狹窄75%心電圖：正常范圍心電圖。胸片：未見異常。四肢肌電圖：雙下肢呈輕度周圍神經(jīng)源性損害（髓鞘損害）內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第12頁分析病例特點中年男性，個體。血糖升高3年，當前出現(xiàn)大血管、微血管、神經(jīng)病變等并發(fā)癥。長久吸煙、飲酒史。有糖尿病家族史。脂代謝紊亂胰島素相關(guān)抗體陰性胰島素分泌不足，分泌高峰延遲內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第13頁明確診療1.2型糖尿病2.糖尿病大血管病變3.糖尿病腎?。↖II期）4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病周圍神經(jīng)病變6.脂代謝紊亂7.肝功損害內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第14頁診療計劃糖尿病教育：糖尿病飲食+合理運動降糖治療：延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展調(diào)脂、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊治療：阿托伐他汀鈣抗血小板聚集治療：拜阿司匹林降尿蛋白治療：前列地爾營養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺保肝治療：還原型谷胱甘肽內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第15頁強化降糖治療方案快速、平穩(wěn)達標內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第16頁防止低血糖發(fā)生！低血糖是強化治療一直面臨挑戰(zhàn)！血糖監(jiān)測是降低低血糖風險最有效伎倆！方法：1.指尖血2.回顧性動態(tài)血糖檢測

3.實時動態(tài)血糖檢測

時效性強，即時調(diào)整改療方案，提前發(fā)覺低血糖和嚴重高血糖，并促進患者行為改變，提升醫(yī)患配合度內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第17頁3C治療3C即CGMS、CSII和carelink將實時動態(tài)血糖監(jiān)測、胰島素輸注與糖尿病綜合管理軟件整合在了一起，成為“3C”整合系統(tǒng),能夠幫助糖尿病醫(yī)生快速、精準、安全地到達血糖控制目標。內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第18頁

STAR3研究

TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed,363.

該研究發(fā)表在年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上！內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第19頁ITT人群定義為在隨機分組后最少接收了1次糖化血紅蛋白檢測患者.MDI(n=248)基線A1C=8.3%n=244成人166人,兒童78人n=241成人163人,兒童78人ITT人群*(n=485)隨機化(n=495)3C(n=247)基線A1C=8.3%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed,363.

STAR3：患者入組與隨機化內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第20頁=MDI=3Cn=166n=163治療3個月時，3C組A1C即顯著下降1%，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢一直連續(xù)到治療12個月(P<0.001).

TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed,363.

3C組降糖速度內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第21頁3CMDI差異全部患者-0.8(8.3-7.5%)-0.2(8.3-8.1%)-0.6成人亞組(≥19歲)-1.0(8.3-7.3%)-0.4(8.3-7.9%)-0.6兒童青少年亞組(7–18歲)-0.4(8.3-7.9%)+0.2(8.3-8.5%)-0.5治療1年平均A1C改變(ΔA1C)

P<0.001研究到達預(yù)設(shè)主要終點，兩組患者治療后A1C均顯著下降（P<0.001）3C組取得4倍于對照組降糖療效，A1C下降0.8%（P<0.001）成人患者A1C下降更為顯著，降低1%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed,363.

STAR3：主要終點–與基線相比治療1年A1C下降

P<0.001

P<0.001內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第22頁監(jiān)測時間與降糖療效呈顯著正相關(guān)探頭使用時間越長，血糖下降越顯著n=27n=46n=108n=56TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed,363.

實時動態(tài)血糖監(jiān)測（%時間）與基線相比治療1年A1C改變STAR3：實時動態(tài)血糖監(jiān)測決定了3C降糖療效內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第23頁嚴重低血糖發(fā)生率兩組無顯著差異全部患者SAP嚴重低血糖發(fā)生率（每100病人年）0.40.60.2成人亞組13.31兒童青少年亞組MDI13.3815.3117.628.984.95P=0.84P=0.66P=0.35TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed,363.

內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第24頁研究目標在中國糖尿病人群中評定佩戴722實時動態(tài)胰島素泵3天期間探頭葡萄糖值準確度研究設(shè)計研究時間：年8月－10月受試人群：48位18－75歲既往診療為糖尿病患者研究醫(yī)院:上海市第六人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院全部受試者均佩戴722胰島素泵3天，任意選擇一天進行連續(xù)7小時（每15分鐘一次）頻繁取血測試。中國證據(jù)研究結(jié)論722胰島素泵在中國患者中含有良好準確性內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第25頁確定降糖方案

佩戴722胰島素泵！施行3C治療！內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第26頁初始劑量設(shè)置（依據(jù)《胰島素泵規(guī)范治療教程》）一、總量設(shè)置1.未接收過胰島素治療患者

T1DM：一日總量（U）=體重（kg）×（0.4-0.5）

T2DM：一日總量（U）=體重（kg）×（0.5-0.8）一日總量（U）=76×0.5=38U2.接收過胰島素治療患者一日總量（U）=用泵前胰島素量（U）×（70-100%）二、劑量分配基礎(chǔ)率：全天胰島素總量（U）×（40-60%）（平均50%）餐前大劑量：50%，按1/3，1/3，1/3分配內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第27頁722D10.70.75.05.00.51.00.7內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第28頁722D20.51.00.80.80.87.06.07.0存在問題：夜間血糖、餐前、餐后普遍高于目標值。處理方法：將基礎(chǔ)率普加0.1u/h。餐前大劑量加量。內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第29頁722D30.61.10.80.80.81.56.07.0夜間血糖、餐前血糖均顯著下降，靠近目標值內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第30頁722D40.61.10.80.80.87.06.07.09.6內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第31頁722D50.61.10.90.90.97.06.07.0內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第32頁722D60.61.10.90.90.97.06.06.0內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第33頁722D70.61.00.97.0空腹低血糖，將3點-7點基礎(chǔ)率減0.1u/h3.7內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第34頁D1-6概覽總概覽圖提醒血糖波動曲線整體平穩(wěn)下降！內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第35頁D1-6內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第36頁2周撤泵后治療方案（復(fù)查出院）諾和銳30早22u，晚15uih，AC二甲雙胍0.5，tid聯(lián)合抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療。餐前血糖5.3-7.1mmol/L,餐后血糖6.9-11mmol/L。尿MAL微量白蛋白：85.0↑mg/L（0—25）24小時尿蛋白定量：114mg/24小時（0—150）復(fù)查肝功正常。復(fù)查血脂：總膽固醇3.96mmol/L甘油三酯1.24mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.96mmol/L低密度脂蛋白膽固醇2.47mmol/L無顯著低血糖發(fā)生內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享第37頁出院后隨訪胰島素逐步減量半月前復(fù)查：胰島素劑量：諾和銳30早18，晚12u，ih，AC

二甲雙胍0.5，tid肝腎功效、電解質(zhì)、血脂均正常。