乳腺疾病專題知識培訓(xùn)專家講座

乳腺疾病

乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第1頁目標(biāo)要求掌握乳腺疾病常見癥狀、體格檢驗方法熟悉慣用輔助檢驗方法熟悉急性乳腺炎病因、臨床表現(xiàn)、診療和治療方法，了解其預(yù)防方法了解乳腺囊腺病病因，熟悉其臨床表現(xiàn)、診療和治療標(biāo)準(zhǔn)掌握乳腺纖維腺瘤臨床表現(xiàn)、診療方法和治療標(biāo)準(zhǔn)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第2頁5、了解乳腺溢液分類和判別診療6、熟悉乳管內(nèi)乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)、診療方法和治療標(biāo)準(zhǔn)7、了解乳腺癌流行病學(xué)、高危原因、病理分型、轉(zhuǎn)移路徑。掌握其診療和治療標(biāo)準(zhǔn)熟悉其手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、放療指征，了解綜合治療發(fā)展趨勢乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第3頁一、乳腺解剖生理

（一）解剖位置：女性乳房上緣II肋間、下緣VI肋間，內(nèi)至胸骨旁、外至腋前線結(jié)構(gòu)：由15-20個腺葉組成，每一腺葉分成多個腺小葉

腺泡，腺葉有單獨導(dǎo)管，放射排列至乳頭稱乳腺導(dǎo)管。即：腺泡

腺泡管

腺小葉（小導(dǎo)管）

腺葉

大導(dǎo)管（輸乳管）

輸乳竇

輸乳孔（乳頭頂部）乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第4頁乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第5頁乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第6頁淋巴回流：淺組：淋巴毛細(xì)管網(wǎng)在皮膚皮下

乳暈下淋巴管叢。深組：淋巴毛細(xì)管乳管網(wǎng)伴行引流至乳頭部

乳暈下淋巴網(wǎng)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第7頁淋巴結(jié)引流：乳房大部份淋巴

腋窩淋巴結(jié)

鎖骨下淋巴結(jié)部份乳房上部淋巴

胸大小肌淋巴結(jié)

鎖骨下淋巴結(jié)兩側(cè)乳房間皮下交通內(nèi)側(cè)乳房

肋間淋巴管

胸骨旁淋巴結(jié)乳房深淋巴網(wǎng)

腹直肌鞘

肝鐮狀韌帶乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第8頁腋區(qū)淋巴結(jié)三個平面（書P350、圖25-1）腋下組（胸小肌外側(cè)）：乳腺外側(cè)組、胸大小肌間組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組腋中組（胸小肌后）：即胸小肌深面腋靜脈淋巴結(jié)腋上組（鎖骨下組）：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第9頁（二）生理：乳腺發(fā)育受內(nèi)分泌影響，主要大腦、卵巢、垂體前葉、腎上腺。隨年紀(jì)增加因雌激素作用發(fā)育。月經(jīng)來潮前乳腺增生，經(jīng)后7-8天后退化復(fù)原妊娠前6個月，乳腺增生顯著，分娩前分泌增加哺乳期：產(chǎn)后3-4天分泌乳汁，哺乳9-10月，退化復(fù)原乳腺絕經(jīng)期前乳腺開始萎縮，腺體縮小，但脂肪堆積，乳管囊狀擴(kuò)張，腺葉顯著降低，間質(zhì)玻璃樣變老年期：雌激素及黃體酮缺乏，乳管纖維增多，小乳管硬化、閉塞。乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第10頁

（一）體檢：視診坐位，捫診臥位為宜，寬衣充分暴露乳房和腋部1、視診：形狀、大小、對稱、隆起或凹陷，皮膚紅腫、潰破、桔皮樣改變，乳頭濕疹、內(nèi)陷二、乳房檢驗乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第11頁2、捫診：檢驗者以掌面捫診次序：外上（腋尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上。健側(cè)

患側(cè)腫塊：部位、大小、硬度、邊界、活動性壓痛乳頭溢液：乳白、漿液、血性腋窩淋巴結(jié)：中央群、胸肌間、肩胛下、鎖骨下、腋靜脈組鎖骨上淋巴結(jié)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第12頁（二）鉬靶X線攝片：應(yīng)用40多年歷史：女性30-35歲以上，確定或疑有乳腺腫塊者，常規(guī)行雙乳軸位、側(cè)斜位片惡性腫瘤特征：（見鉬靶片1、2、3、4）高密度毛剌狀不規(guī)則或結(jié)節(jié)或掃帚狀，星芒狀影大小不一，密度不均，砂粒狀微鈣化影，顆粒50-150μm，1cm2范圍內(nèi)≥5枚群集顆粒癌腫可能本院資料41.5%（81/195）皮膚增厚，乳頭回縮、乳房影變形乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第13頁乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第14頁乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第15頁乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第16頁乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第17頁（三）乳腺B超，多譜勒檢驗高頻B超探頭：檢測0.5cm腫塊特征：不規(guī)則，邊界不整齊，內(nèi)部非均質(zhì)低回聲，后方聲影血流峰速>25cm/s，RI（阻力指數(shù)）>0.65乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第18頁（四）乳腺空芯針活檢（CoreneedlebiopsyCNB）：11~14號帶槽切割針腫塊抽吸，細(xì)針穿剌活檢已淘汰（五）麥默通（(Mammotone)微創(chuàng)活檢系統(tǒng)，B超定位，準(zhǔn)確診療并可切割小腫塊（六）乳腺纖維導(dǎo)管鏡檢驗：確定溢液性質(zhì)導(dǎo)管是否腫瘤，可活檢和沖洗治療（七）其它：乳管造影、CT、MRI，分泌物細(xì)胞學(xué)檢驗乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第19頁

（一）病因：好發(fā)于哺乳期乳汁淤積細(xì)菌感染，金葡菌為主三、急性乳腺炎乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第20頁

（二）臨床：紅腫，成熟后有波動痛、局部壓痛患側(cè)腋淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥：乳房后膿腫、乳瘺依據(jù)上述表現(xiàn)局部壓痛、波動、穿剌膿液，診療不難，但須與炎性乳癌判別乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第21頁（三）治療：早期：停頓哺乳，乳頭清潔，吸乳器吸乳，局部熱敷、理療，外敷藥，抗菌素應(yīng)用形成膿腫：全身抗菌素應(yīng)用，局部切開引流，放射狀，對口引流，乳暈部、乳房后膿腫作弧形切口（四）預(yù)防：預(yù)防乳頭損傷，乳頭清潔，預(yù)防乳汁淤積乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第22頁四、乳腺囊腺增生病命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。WHO提出命名為乳腺結(jié)構(gòu)不良癥（Mammarydysolasia）乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第23頁

（一）病因：多見30-40歲，卵巢功效紊亂，黃體酮降低，雌激素相對增多，乳腺導(dǎo)管及腺上皮增生，在經(jīng)前期增生，復(fù)舊不全乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第24頁（二）臨床表現(xiàn)周期性乳房脹痛，經(jīng)前顯著周期性雙側(cè)乳房散在性結(jié)節(jié)性腫塊或片狀，大小不一，質(zhì)韌少數(shù)乳頭溢液（三）診療：依據(jù)經(jīng)典癥狀，但須與乳腺癌判別乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第25頁（四）治療中藥：舒肝理氣激素：三苯氧胺10mgBid，經(jīng)后服3周，2-3周期。丹那唑（Danazol）即炔睪醇抑制卵巢功效，降低促黃體素，0.25Bid，2周期碘劑溴隱停（Bromocriptine），抑制催乳素，月經(jīng)后5天至經(jīng)前，第1周1.25mgBid，第2周2.5mgBid，3-6月40歲以上或乳腺癌高危者行活檢或乳腺區(qū)段切除術(shù)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第26頁女性最多見良性腫瘤占75%好發(fā)20-45歲五、乳腺纖維腺瘤乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第27頁（一）病因：雌激素刺激乳腺葉纖維細(xì)胞引發(fā)過分增殖形成，病理上分：管內(nèi)型、管周型和混合型（二）癥狀：年輕婦女，乳房出現(xiàn)單發(fā)腫塊，質(zhì)韌、圓形或橢圓形，表面光滑，易移動腫塊，普通不痛，腫塊大小不隨月經(jīng)周期改變，少數(shù)為多發(fā)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第28頁（三）治療：手術(shù)治療，切除腫瘤，不宜藥品治療標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)診療及時手術(shù)切除，加病理檢驗25歲以下婦女可延遲手術(shù)，但>30歲者不宜延遲>30歲，生長較快者，質(zhì)較硬或邊界不清者應(yīng)鉬靶拍片或B超檢驗，局部切除加緊速切片乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第29頁（一）病因：由雌激素異常刺激，70%乳頭瘤是乳腺囊性病伴隨病變，30%是單純導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，因為后者有良性與惡性之分，所以臨床上難以處理六、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第30頁

（二）癥狀與診療乳頭溢液：70%有此癥狀，1/4為漿液性，3/4為血性，間歇性。確定溢液乳管開口位置是處理關(guān)鍵乳房腫塊：大導(dǎo)管腫瘤可觸及約0.5-1cm結(jié)節(jié)，多在乳暈范圍內(nèi)，少數(shù)距乳頭5-6cm，稍壓腫塊乳頭分泌物溢出乳腺導(dǎo)管鏡檢驗，乳管造影為主要診療方法判別診療：良性——惡性乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第31頁

（三）治療：手術(shù)切除術(shù)前定位術(shù)中美蘭注射導(dǎo)管口作為誘導(dǎo)，切除病變段乳腺手術(shù)切除后宜行冰凍切片或快速切片確定性質(zhì)，必要時行單純?nèi)榉壳谐g(shù)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第32頁發(fā)病率：占全身惡性腫瘤7-10%，全球每年90-120萬，有40萬死亡。美國12.2%。上海47/10萬七、乳腺癌乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第33頁

1、家族史：乳腺癌相關(guān)基因BRCA1：（染色體17q21）45%遺傳性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突變BRCA2：（染色體13q21）突變與1/3家族性乳癌相關(guān)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第34頁

2、生殖：月經(jīng)周期初潮：初潮年紀(jì)推遲1歲，乳癌發(fā)生率降低20%絕經(jīng)>53歲乳癌發(fā)生率高于45歲之前停經(jīng)。每推遲1年增加發(fā)生概率3%，行經(jīng)35-40年以上者發(fā)病率高1倍妊娠哺乳：未婚、未育者發(fā)病率高，主要與抗基因突變能力相關(guān)乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第35頁3、激素：性激素、雌激素、催乳素4、營養(yǎng)：高脂、高熱量、肥胖、纖維素5、環(huán)境電離輻射、避孕藥、藥品乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第36頁（二）病理：1、非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、Paget病2、早期浸潤癌：導(dǎo)管早期浸潤癌、小葉早期浸潤癌3、浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤、高分化腺癌、腺樣囊性癌等4、浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、腺癌、單純癌乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第37頁（三）乳腺癌分期：TNM分期T：Tx、To、T1、T2、T1M1c、T1a、T1b、T1c、、T2、T3、T4；N：Nx、No、N1、N2、N3；M：Mx、Mo、M1；乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第38頁（四）轉(zhuǎn)移路徑：局部擴(kuò)展淋巴轉(zhuǎn)移：外側(cè)—同側(cè)腋窩LN——鎖骨下LN——鎖骨上LN；內(nèi)側(cè)——胸骨旁LN；血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第39頁（五）診療：病史：年紀(jì)、月經(jīng)、婚姻、生育、哺乳、家族、腫塊、乳頭溢液、皮膚、乳頭體檢：腫塊特點鉬靶攝片、B超活檢、病理判別：乳腺囊性增生、漿細(xì)胞乳腺炎、纖維瘤乳腺導(dǎo)管癌、乳腺結(jié)核乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第40頁（六）治療：以手術(shù)為主綜合治療、1、手術(shù)：乳癌根治術(shù)（Hasted）改良根治術(shù)：I式（PateyDyson）、保留胸大肌II式（Auchincloss或Madden）保留胸大小?。蝗橄偌膊ｎ}知識培訓(xùn)第41頁單純?nèi)榉壳谐g(shù)；保乳手術(shù)：腫塊切除（Lumpectomy）；區(qū)段切除（Segmentecmy）；擴(kuò)大局部切除：1-2cm腫瘤，要求腫物周圍切除2cm各方向冰凍切片病理證實為陰性乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第42頁2、化療：標(biāo)準(zhǔn)上微小癌不化療常規(guī)：一線方案CAF或CMF6周期乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第43頁解救治療，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者：諾維本25mg/M2第1、8天+阿霉素25mg/M2第1、8天每3周1次

2周期紫杉醇135-225mg/M2第1天或泰素蒂75mg/M2，阿霉素60mg/M2第1天每3周

2-3次大劑量順鉑100mg/M2+阿霉素+環(huán)磷酰胺乳腺疾病專題知識培訓(xùn)第44頁3、內(nèi)分泌治療：包含卵巢切除術(shù)（ER陽性有效率50-60%）三苯氧胺：PR、ER（+）芳香化酶抑制劑蘭他?。╢ormestane）250mgQ2W肌注來曲唑（le