臨床輸血新進(jìn)展專家講座

臨床輸血新進(jìn)展廣東省醫(yī)學(xué)會臨床輸血分會主委中國輸血協(xié)會常務(wù)理事廣州血液中心主任醫(yī)師江朝富臨床輸血新進(jìn)展第1頁

臨床輸血是WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一；臨床輸血日益被臨床醫(yī)學(xué)家所重視；臨床輸血發(fā)展是伴隨臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展而發(fā)展；臨床輸血醫(yī)學(xué)將成為一門獨(dú)立邊緣學(xué)科。臨床輸血新進(jìn)展第2頁主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)在輸血中應(yīng)用；細(xì)胞治療進(jìn)展；治療性單采；臨床輸血新風(fēng)險；血液預(yù)警系統(tǒng)；臨床輸血信息管理。臨床輸血新進(jìn)展第3頁一、循證醫(yī)學(xué)在輸血工作中應(yīng)用1.循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicineEBM)是一個利用現(xiàn)有最正確科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法。臨床輸血新進(jìn)展第4頁

加拿大D.L.Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最正確研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能，考慮病人價值和愿望，將三者完美結(jié)合，制訂出患者治療方案。”臨床輸血新進(jìn)展第5頁

循證醫(yī)學(xué)基本方法在臨床輸血工作中利用即為循證輸血醫(yī)學(xué)。（evidence-basedtransfusionmedicineEBTM）循證輸血醫(yī)學(xué)對保障輸血安全、無償獻(xiàn)血者招募、血液采集制備檢驗(yàn)和臨床輸注都有極主要影響。臨床輸血新進(jìn)展第6頁

詳細(xì)說，EBTM就是對病人醫(yī)療保健辦法作出決議時，要用老實(shí)、盡責(zé)、明確、明智思想方法，充分利用當(dāng)前最正確證據(jù)。EBTM最有力證據(jù)來自系統(tǒng)評價和隨機(jī)對照試驗(yàn)分析。臨床輸血新進(jìn)展第7頁

2、證據(jù)起源證據(jù)是EBM基石。由低到高可分為七個等級。即臨床觀察和臨床經(jīng)驗(yàn)、教授意見、病例匯報、病例系列、病例對照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizidcontrolledtrialsRCT）。臨床輸血新進(jìn)展第8頁

1.RCTs2.Cohortstudies3.Case-controlstudies4.Caseseries5.Casereport6.Expertopinion7.BedsideObservations/Clinicalexpertise

臨床輸血新進(jìn)展第9頁

3、循證醫(yī)學(xué)在輸血實(shí)踐中應(yīng)用應(yīng)用最科學(xué)有效而且有醫(yī)學(xué)文件支持方法對病人進(jìn)行個體化治療；應(yīng)用醫(yī)學(xué)文件系統(tǒng)評價確定最高質(zhì)量專題研究；應(yīng)用通俗易懂方式確保醫(yī)護(hù)人員、患者和決議者取得最正確信息。臨床輸血新進(jìn)展第10頁5組血小板輸注隨機(jī)對照研究結(jié)果原因（28）（29）（30）（31）（32）病例數(shù)694612011196輸注究設(shè)計(jì)配對配對平行平行平行輸注指征*10-20﹤15﹤25﹤10﹤20結(jié)論HDP降低需HDP在兩血小板劑LDP更安HDP在不個評價指量越高，全有效，增加劑求量，降低標(biāo)中很好血小板增降低血小量基供者人數(shù)量越高板量礎(chǔ)上減少次數(shù)*單位：×10*9/L臨床輸血新進(jìn)展第11頁

在輸血實(shí)踐中，應(yīng)該遵照科學(xué)證據(jù)，決定最好血液制品、最正確治療劑量和時間、最好治療效果和最經(jīng)濟(jì)成本等。臨床輸血新進(jìn)展第12頁

英國學(xué)者M(jìn)..F.Murphy認(rèn)為，值得高度重視是，必須認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)微弱性以及輸血問題在臨床研究中優(yōu)越性。成功處理這一問題不但對患者安全意義重大，而且對合理有效利用日趨擔(dān)心血源也是十分必要。臨床輸血新進(jìn)展第13頁循證醫(yī)學(xué)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)優(yōu)質(zhì)血小板提供證據(jù)，系統(tǒng)評價制品優(yōu)勢無明確結(jié)論輸注指征能夠比較最低指征和不能預(yù)測遠(yuǎn)期效果標(biāo)準(zhǔn)指征血小板劑量可比較不一樣劑量差異主要結(jié)果與預(yù)后無關(guān)血制品撤離定性研究方法用以產(chǎn)生完成后產(chǎn)生挑戰(zhàn)缺乏依據(jù)挑戰(zhàn)臨床輸血新進(jìn)展第14頁二、細(xì)胞治療近年來，細(xì)胞治療得到廣大臨床和輸血醫(yī)學(xué)工作者高度重視和深入研究，就廣義而言，成份輸血就是應(yīng)用紅細(xì)胞、血小板對病人進(jìn)行治療；在此基礎(chǔ)上，科學(xué)家們又發(fā)覺了干細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等新治療方法。臨床輸血新進(jìn)展第15頁

1、干細(xì)胞移（Stemceltransplantation）對于干細(xì)胞移植治療，骨髓、外周血和臍帶血干細(xì)胞都可使用。在成人干細(xì)胞治療中，最理想是人類白細(xì)胞抗原（HLA）Ⅰ類和Ⅱ類分子中HLA-A,HLA-B,HLA-C,HLA-DR,HLA-DQ位點(diǎn)均匹配；對于臍帶血干細(xì)胞，HLA匹配主要性相對低一些。臨床輸血新進(jìn)展第16頁

2、樹突狀細(xì)胞（Dendriticcells）樹突狀細(xì)胞是調(diào)整機(jī)體免疫系統(tǒng)細(xì)胞。在體外被腫瘤抗原致敏樹突狀細(xì)胞能夠注射到患者體內(nèi)以刺激T細(xì)胞對腫瘤抗原免疫應(yīng)答，到達(dá)限制、縮小腫瘤細(xì)胞生長。臨床輸血新進(jìn)展第17頁

3、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CytotoxicTlymphocytes）是一個被本身腫瘤抗原激活單核細(xì)胞。用這種細(xì)胞注入患者體內(nèi)能夠攻擊腫瘤細(xì)胞，到達(dá)治療作用。臨床輸血新進(jìn)展第18頁

4、NK細(xì)胞（NKcell）NK細(xì)胞能夠殺傷不能表示本身HLA-Ⅰ類基因產(chǎn)物靶標(biāo)，所以能夠用于殺死缺失HLA-Ⅰ類分子腫瘤細(xì)胞。臨床輸血新進(jìn)展第19頁

5、再生醫(yī)學(xué)（Regenerativemedicine）在體外制備自體皮膚移植物用于修復(fù)或治療皮膚損傷；提取患者外周血干細(xì)胞，注入因心肌梗塞而受損心臟。臨床輸血新進(jìn)展第20頁

印度學(xué)者CViswanathan等人對31例急性心肌梗塞病人進(jìn)行干細(xì)胞心肌局部注射治療研究，其中15例為對照組，結(jié)果顯示，經(jīng)過干細(xì)胞注射治療患者心肌運(yùn)動有效生理參數(shù)顯著改進(jìn)而且是安全。臨床輸血新進(jìn)展第21頁

6、基因治療（Genetherapy）以病毒為載體將對應(yīng)基因?qū)爰?xì)胞，以替換患者缺點(diǎn)基因，然后將處理后細(xì)胞輸入患者體內(nèi)，以到達(dá)治療目標(biāo)。最近，也有學(xué)者應(yīng)用基因直接遞送方法進(jìn)行治療研究。臨床輸血新進(jìn)展第22頁三、治療性單采（Therapeuticapheresis）

傳統(tǒng)血漿置換或血漿去除術(shù)是應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行，重復(fù)屢次應(yīng)用可引發(fā)患者血漿蛋白、凝血因子、纖維蛋白元及免疫球蛋白水平降低，所以，在進(jìn)行血漿置換術(shù)時必須及時給予補(bǔ)充上述各種成份。臨床輸血新進(jìn)展第23頁

1、級聯(lián)濾過去除術(shù)（Cascadefiltration）其原理是在膜式血漿吸附技術(shù)基礎(chǔ)上增加了一個孔徑更小濾過膜，僅允許去除血漿中大分子成份如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、低密度脂蛋白（LDL)和膽固醇。此項(xiàng)技術(shù)主要用于治療家族性膽固醇增多癥、冷球蛋白癥、高粘滯綜合征及微循環(huán)病變。臨床輸血新進(jìn)展第24頁一個血漿置換量后體內(nèi)血液成份改變成份降低（%）48小時后降低（%）凝血因子25-5080-100纖維蛋白6365免疫球蛋白6345副蛋白類30-60可變肝內(nèi)各種酶55-60100膽紅素45100C36360-100血小板25-3075-100臨床輸血新進(jìn)展第25頁

2、吸附技術(shù)（Adsorptiontechniques）將分離及膜濾過后血漿再次注入經(jīng)過一吸附柱，可選擇性吸附血漿中病理性物質(zhì)。當(dāng)血漿經(jīng)吸附柱時，經(jīng)過理化勢能和生物勢能作用分離血漿中不一樣成份。臨床輸血新進(jìn)展第26頁

（1）理化性吸附：應(yīng)用疏水勢能作用原理（色氨酸、苯丙氨酸）去除免疫復(fù)合物、類風(fēng)濕因子、抗乙烯膽堿及抗DNA抗體；應(yīng)用離子勢能作用吸附膽紅素等物質(zhì)；應(yīng)用電位或磁場作用。臨床輸血新進(jìn)展第27頁

（2）生物性吸附：應(yīng)用抗-Ig抗體或抗-LDL抗體吸附柱粒去除LDL、膽固醇或免疫球蛋白；應(yīng)用C1q去除免疫復(fù)合物；應(yīng)用葡萄球菌蛋白A凝固免疫球蛋白與免疫復(fù)合物FC片段；應(yīng)用葡聚糖纖維素去除敗血癥患者血液中內(nèi)毒素。臨床輸血新進(jìn)展第28頁

3、結(jié)合血液透析復(fù)合技術(shù)（Complextechniquescombinedwithhaemodialysis）應(yīng)用不一樣技術(shù)體系去除急性肝衰竭患者血液中毒素物質(zhì)。如血漿分離膽紅素吸附技術(shù)、血漿分離吸附技術(shù)等。臨床輸血新進(jìn)展第29頁四、臨床輸血新風(fēng)險

澳大利亞悉尼大學(xué)J.P.Isbister教授指出，輸血醫(yī)療實(shí)踐更應(yīng)該重視于臨床問題，而不是血液成份。在大多數(shù)情況下，有更多證據(jù)是異體輸血其風(fēng)險多于好處。所以，新輸血風(fēng)險被臨床學(xué)家廣泛關(guān)注。臨床輸血新進(jìn)展第30頁

文件報道，輸血?dú)堄囡L(fēng)險水平普通在每百萬單位輸血1例以下。然而，在過去15年左右，出現(xiàn)了新輸血傳染病暴發(fā)。美國學(xué)者R.Y.Dodd等人總結(jié)了近年新發(fā)覺經(jīng)血傳輸傳染病。臨床輸血新進(jìn)展第31頁

1、變異性克雅氏病（VariantCreutzfeldt-JakobdiseasevCJD）在英國，已經(jīng)有學(xué)者報道了3例輸血傳輸變異性克雅氏病。變異性克雅氏病是經(jīng)過食用污染牛肉而被vCJD朊病毒感染所致。英國學(xué)者報道，感染率可能在49-690例/百萬。迄今為止尚無可用篩查試驗(yàn)方法。臨床輸血新進(jìn)展第32頁

2、西尼羅病毒（WestNileVirusWNV）西尼羅病毒是與日本腦炎同組黃病毒屬，于1999年首次出現(xiàn)在紐約，以后向北美擴(kuò)散。西尼羅病毒可引發(fā)急性無癥狀病毒血癥并存在經(jīng)輸血傳輸潛在風(fēng)險。臨床輸血新進(jìn)展第33頁

美國在年首先發(fā)表了1項(xiàng)相關(guān)西尼羅病毒經(jīng)血傳輸評定匯報，截至年底，又發(fā)覺了不到10例輸血傳輸病例。實(shí)施單人份核酸篩查技術(shù)幾乎能夠消除西尼羅病毒經(jīng)血傳輸風(fēng)險。臨床輸血新進(jìn)展第34頁

3、切昆貢亞熱病毒（ChikungunyavirusCHKV）該病毒能夠直接經(jīng)過人-蚊-人循環(huán)傳輸。最近發(fā)覺在印度洋島上暴發(fā)性流行，而后又在意大利流行。主要是經(jīng)過白紋伊蚊叮咬病人后傳輸。不過，在流行區(qū)發(fā)覺能夠經(jīng)血傳輸。臨床輸血新進(jìn)展第35頁

有學(xué)者匯報，用核酸檢測發(fā)覺600單位血液中有1份RNA陽性。在意大利暴發(fā)流行區(qū)，血液采集被迫中止。表明該病毒能夠被受感染旅游者帶入白紋伊蚊存在地域而發(fā)生感染。臨床輸血新進(jìn)展第36頁

4、登革熱病毒（DenguevirusDV）登革熱病毒是一個屬于黃病毒屬蟲媒病毒，比其它蟲媒病毒更含有全球性并在熱帶地域呈地方性流行。該病毒由伊蚊類蚊蟲傳輸，很輕易經(jīng)過人-蚊-人傳輸。臨床輸血新進(jìn)展第37頁

在澳大利亞、巴西、洪都拉斯和波多黎各流行區(qū)，發(fā)覺其流行率在0%-0.3%之間。當(dāng)前，尚無直接處理登革熱病毒輸血傳輸潛在威脅干預(yù)方法。學(xué)者認(rèn)為，在流行期間，應(yīng)用核酸檢測是適當(dāng)。臨床輸血新進(jìn)展第38頁

5、人類皰疹病毒8型（Humanherpesvirus8HHV-8）該病毒是一個皰疹病毒，當(dāng)前認(rèn)為是卡波齊氏肉瘤致病因子，可能是其它各種惡性腫瘤病因。臨床輸血新進(jìn)展第39頁

最近在美國和烏干達(dá)發(fā)覺能夠經(jīng)過輸血傳輸。有學(xué)者報道，美國感染率使每單位輸血是0%-0.82%，烏干達(dá)是2%-8%。因?yàn)镠HV-8主要存在白細(xì)胞內(nèi)，在美國普遍采取了白細(xì)胞去除，所以降低了該病毒經(jīng)血傳輸危險性。臨床輸血新進(jìn)展第40頁

6、他病原體（1）巴貝西蟲?。˙abesia）巴貝西蟲屬于原蟲類，通常由蜱叮咬傳輸。屬于人畜共患病。在美國發(fā)覺經(jīng)血傳輸60例。日本1例。（2）瘧疾（Malaria）瘧疾是侵襲人類壹千多年疾病，不過最近發(fā)覺在一些非流行區(qū)流行。教授們認(rèn)為是因?yàn)樘鞖庾兣吐糜问聵I(yè)發(fā)展緣故。所以對于流行區(qū)或曾經(jīng)到過瘧疾高發(fā)區(qū)旅游獻(xiàn)血者應(yīng)該進(jìn)行瘧原蟲感染血清學(xué)檢驗(yàn)，或者推遲獻(xiàn)血時間。臨床輸血新進(jìn)展第41頁

（3）SARS,H5N1等一些動物感染病毒向人類傳輸。盡管還沒有最終確定，這些人畜共患疾病能夠經(jīng)過輸血感染，不過在發(fā)病者中存在病毒血癥。同時，學(xué)者們還擔(dān)心這些病毒在種屬跳躍過程中會發(fā)生突變或改變，使其致病性更強(qiáng)。臨床輸血新進(jìn)展第42頁

J.P.Isbister教授認(rèn)為，為了安全有效輸血，輸血過程應(yīng)敘述以下：1、血液成份應(yīng)有明確適應(yīng)癥和預(yù)期好處；2、準(zhǔn)確相容性檢測樣原來自于對應(yīng)患者；3、提供適當(dāng)劑量和質(zhì)量血液成份；臨床輸血新進(jìn)展第43頁

4、與患者/家眷溝通預(yù)期好處和可能風(fēng)險；5、確認(rèn)并特殊管理高危險患者；6、監(jiān)測輸血過程，排除任何不良原因；7、臨床醫(yī)生應(yīng)知曉可能輸血相關(guān)危害；臨床輸血新進(jìn)展第44頁

8、臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注可能與輸血相關(guān)診療或不可預(yù)見事件發(fā)生；9、在臨床統(tǒng)計(jì)中應(yīng)有輸血適應(yīng)癥、過程和不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)；10、審核質(zhì)量確保程序。臨床輸血新進(jìn)展第45頁五、血液預(yù)警系統(tǒng)

血液預(yù)警系統(tǒng)（Heamovigilancesystem）最初由法國20世紀(jì)90年代在歐洲建立。當(dāng)前，世界上大多數(shù)國家都已經(jīng)應(yīng)用了血液預(yù)警系統(tǒng)以監(jiān)控獻(xiàn)血和輸血中不良反應(yīng)和突發(fā)事件。臨床輸血新進(jìn)展第46頁

1、血液預(yù)警系統(tǒng)定義血液預(yù)警是一套對整個輸血過程（從血液及其成份捐獻(xiàn)到受血者輸血全過程）監(jiān)控系統(tǒng)，用于搜集和評定輸入不安全血液制劑所產(chǎn)生非預(yù)期或意外不良事件信息，以預(yù)防這類不良事件再次發(fā)生。臨床輸血新進(jìn)展第47頁

2、血液預(yù)警系統(tǒng)基本要素：（1）對不良事件監(jiān)控一個是利用數(shù)據(jù)分析方法找出復(fù)雜資料庫中存在證據(jù)，以揭示事件相互關(guān)聯(lián)和效果；另一個是利用“