臨床血液學及血液學檢驗專家講座

臨床血液學及血液學檢驗

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)學檢驗系陳萬新臨床血液學及血液學檢驗第1頁臨床血液學及血液學檢驗第2頁第八章紅細胞檢驗臨床應(yīng)用

第四節(jié)巨幼細胞貧血臨床血液學及血液學檢驗第3頁巨幼細胞性貧血（megaloblasticanemia,MgA）是因為維生素B12和（或）葉酸缺乏或其它原因造成DNA合成障礙，從而造成細胞核發(fā)育障礙所引發(fā)一類貧血。本病患者骨髓中粒系、紅系、巨核系三系細胞出現(xiàn)巨變?yōu)槠涮卣?，外周血表現(xiàn)為大細胞性貧血并有中性粒細胞核右移，可同時有紅細胞、粒細胞、血小板三系細胞降低。臨床血液學及血液學檢驗第4頁巨幼細胞貧血病因分類：三大類葉酸缺乏、維生素B12缺乏葉酸與維生素B12治療無效MA，

（詳見表8-9）。臨床血液學及血液學檢驗第5頁一、葉酸缺乏1.

攝入不足營養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮），酗酒，嬰兒未加輔食2.

需要量增加妊娠及哺乳，嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期，甲亢，溶血性疾病，惡性腫瘤，脫落性皮膚病（皮膚癌、銀屑病）3.

吸收利用障礙空腸手術(shù)，慢性腸炎，熱帶口炎性腹瀉，麥膠腸病及乳糜瀉，藥品干擾（葉酸拮抗劑、抗驚厥藥品、抗瘧藥、抗結(jié)核藥），先天性酶缺點（缺乏5，10-甲?；臍淙~酸還原酶等）4.

丟失過多血液透析臨床血液學及血液學檢驗第6頁二、維生素B12缺乏1.攝入不足營養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）2.吸收利用障礙

胃酸缺乏（萎縮性胃炎和胃切除后），內(nèi)因子缺乏（全胃切除、存在內(nèi)因子抗體惡性貧血、胃粘膜損傷和萎縮），慢性胰腺疾病，寄生蟲競爭（如絳蟲病），小腸細菌過分生長，回腸疾患（炎癥、手術(shù)切除、腫瘤、結(jié)核、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉）臨床血液學及血液學檢驗第7頁3.先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏三、藥品抑制DNA合成1.

嘌呤合成抑制藥甲氨蝶呤，巰嘌呤，硫鳥嘌呤等2.

嘧啶合成抑制藥甲氨蝶呤，6-氮雜尿苷等3.

胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨蝶呤，氟尿嘧啶等4.

DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等四、其它原因先天性缺點

Lesch-Nyhan綜合征,遺傳性乳清酸尿癥未能解釋疾病對維生素B6、維生素B1反應(yīng)性巨幼細胞貧血，MDS臨床血液學及血液學檢驗第8頁巨幼細胞貧血檢驗1.血象大細胞正色素性貧血，MCV、MCH升高，MCHC正常，RDW升高。RBC和Hb下降不平行，RBC下降更顯著。血涂片紅細胞形態(tài)顯著大小不等，形態(tài)不規(guī)則。以橢圓形大紅細胞多見，著色較深。可見巨紅細胞、點彩紅細胞、Howell-Jolly小體及有核紅細胞。網(wǎng)織紅細胞絕對值降低，相對值減低或正?；蚵云?。白細胞數(shù)正常或減低，中性粒細胞胞體偏大，核右移，分葉多者可達6-9葉以上，偶見中性中、晚幼粒細胞。血小板數(shù)正?；驕p低，可見巨大血小板。血象可三系降低，但白細胞和血小板降低程度較貧血程度為輕。臨床血液學及血液學檢驗第9頁臨床血液學及血液學檢驗第10頁臨床血液學及血液學檢驗第11頁1.骨髓象

骨髓增生活躍或顯著活躍，多為顯著活躍。特征：粒系、紅系、巨核系三系細胞均出現(xiàn)巨變。臨床血液學及血液學檢驗第12頁（1）紅細胞系統(tǒng)：幼紅細胞顯著增生，粒紅比值降低或倒置。正常形態(tài)幼紅細胞降低或不見，由各階段巨幼紅細胞取而代之，其百分比常>10%?？梢姾嘶巍⑺榱押投嗪司抻准t細胞。因為細胞核發(fā)育成熟受阻，原巨幼紅細胞和早巨幼紅細胞百分比增高，有病例可高達幼紅細胞50%。核分裂象和Howell-Jolly小體易見。巨幼紅細胞形態(tài)特征：①胞體大，胞質(zhì)豐富；②胞核大，排列成疏松網(wǎng)狀，伴隨細胞成熟，染色質(zhì)也逐步密集，但不能形成顯著塊狀；副染色質(zhì)顯著，核著色較正常幼紅細胞淺；③核、質(zhì)發(fā)育不平衡，細胞質(zhì)較核成熟，“核幼質(zhì)老”。胞核形態(tài)和“核幼質(zhì)老”改變是識別兩大關(guān)鍵點。臨床血液學及血液學檢驗第13頁原巨幼紅細胞：比正常原始紅細胞大，直徑19～27μm，圓形或橢圓形。細胞質(zhì)較多，深藍色。核稍偏位，染色質(zhì)比原始紅細胞更細致均勻核疏松，核仁顯著。早巨幼紅細胞：直徑13～22μm。核染色質(zhì)似由均勻細顆粒組成網(wǎng)，網(wǎng)眼（副染色質(zhì)）清楚，核仁消失或有遺址。胞質(zhì)量比正常早幼紅細胞多，深藍色，不透明，有已開始出現(xiàn)血紅蛋白而呈灰藍色，核周界顯著。分裂象多見。臨床血液學及血液學檢驗第14頁中巨幼紅細胞：直徑12～20μm其體積大小、核結(jié)構(gòu)和胞質(zhì)著色多變而不一致?！昂擞踪|(zhì)老”特征顯著。核圓或不規(guī)則，變小，可見雙核或多核，多核者細胞直徑可>30μm。核染色質(zhì)變密，呈點粒狀或網(wǎng)狀或為均勻小塊，副染色質(zhì)顯著。胞質(zhì)可深灰藍色、淡灰藍色、帶紅色到完全紅色。分裂象易見。晚巨幼紅細胞：直徑10～18μm，常為橢圓形。核較小，常偏位，可見核出芽、分葉、鋸齒狀、折痕和核碎裂現(xiàn)象。核染色質(zhì)較致密，但仍保持著點粒狀和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)痕跡?？梢奌owell-Jolly小體。胞質(zhì)豐富，著色與紅細胞一致或略帶灰色。臨床血液學及血液學檢驗第15頁（2）粒細胞系統(tǒng)：略有增生或正常，因紅細胞系統(tǒng)增生，粒系細胞相對降低。中性粒細胞自中幼階段以后見巨形變，以巨晚幼粒和巨桿狀核細胞多見。其形態(tài)特征為：①細胞體積增大，直徑可達30μm；②細胞質(zhì)因特異性顆粒降低，著色可呈灰藍色，可見空泡；③胞核腫脹，粗大，可不規(guī)則，常見馬蹄樣，染色質(zhì)疏松，可見染色不良現(xiàn)象；④部分分葉核細胞核分葉過多，常為5～9葉以上，各葉大小差異甚大，可畸形，稱為巨多葉核中性粒細胞。臨床血液學及血液學檢驗第16頁臨床血液學及血液學檢驗第17頁臨床血液學及血液學檢驗第18頁臨床血液學及血液學檢驗第19頁臨床血液學及血液學檢驗第20頁臨床血液學及血液學檢驗第21頁臨床血液學及血液學檢驗第22頁臨床血液學及血液學檢驗第23頁粒系細胞巨形變診療價值：①因為粒細胞壽命短，轉(zhuǎn)換較快，粒系細胞形態(tài)學改變（巨形變），常于紅細胞形態(tài)出現(xiàn)巨幼變和貧血前出現(xiàn)，為巨幼細胞貧血早期表現(xiàn)；②因中性晚幼粒及以下階段細胞不再分裂增殖，所以，當初診患者已經(jīng)過不規(guī)則治療或食物補充葉酸，巨幼紅細胞在48小時后即轉(zhuǎn)為正常形態(tài)，而巨形變粒細胞消失需1-2周，即中性晚幼粒及以下階段細胞巨形變形態(tài)學改變依然存在，結(jié)合有大量大橢圓形巨紅細胞存在，仍可明確診療；臨床血液學及血液學檢驗第24頁③當巨幼細胞貧血合并缺鐵性貧血時，巨幼紅細胞形態(tài)特征常被掩蓋而不顯著，但粒系細胞巨形變不被掩蓋；④不經(jīng)典巨幼細胞貧血有少數(shù)巨幼細胞貧血病例，如少數(shù)妊娠期巨幼細胞貧血患者，骨髓象中紅細胞系增生不良，幼紅細胞少見或難見，巨核細胞亦顯著降低，所見到是大量巨形變粒系細胞。這種不經(jīng)典表現(xiàn)，依據(jù)粒系細胞形態(tài)學特征，仍可作出巨幼細胞貧血診療。臨床血液學及血液學檢驗第25頁（3）巨核細胞：數(shù)量正?；蚱伲梢娋藓思毎w過大，分葉過多（正常在5葉以下）與核碎裂。胞質(zhì)內(nèi)顆粒降低。此種巨核細胞產(chǎn)生血小板功效不佳。（4）淋巴細胞：形態(tài)普通無改變，單核細胞也可見巨形變。3.

細胞化學

骨髓鐵染色：細胞外鐵與細胞內(nèi)鐵均增高；過碘酸-雪夫反應(yīng)（糖原染色）：原、幼紅細胞陰性，偶見弱陽性。臨床血液學及血液學檢驗第26頁4.

葉酸和維生素B12檢驗

（1）葉酸測定：普通人為血清中葉酸<6.91nmol/L紅細胞葉酸<2276.91nmol/L為葉酸缺乏。因紅細胞葉酸不受當初葉酸攝入情況影響，能反應(yīng)機體葉酸總體水平及組織葉酸水平，價值更大。（2）血清維生素B12測定：<74pmol/L（100pɡ/ml）為缺乏。因其測定影響原因多，特異性不及葉酸測定，分析結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床及其它檢驗結(jié)果綜合分析判斷。臨床血液學及血液學檢驗第27頁（3）診療性治療試驗：巨幼細胞貧血對治療藥品反應(yīng)很敏感，用藥48小時左右網(wǎng)織紅細胞即開始增多，于5-10天達高峰。據(jù)此設(shè)計該試驗簡便易行，準確性較高，對不具備進行葉酸和維生素B12測定單位可用以判斷葉酸缺乏還是維生素B12缺乏。方法是給患者小劑量葉酸（每日0.1-0.2mɡ）或維生素B12（每日肌注1-5μg或只肌注100μg一次）。7-10天。若4-6天后網(wǎng)織紅細胞上升，應(yīng)考慮對應(yīng)物質(zhì)缺乏。本試驗需注意飲食影響。小劑量葉酸對維生素B12缺乏巨幼細胞貧血無效，而用藥理劑量葉酸亦可有效，結(jié)果增加了造血系統(tǒng)對維生素B12利用，使其愈加缺乏，而加重了患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，所以可判別之。臨床血液學及血液學檢驗第28頁（4）甲基丙二酸測定：維生素B12患者血清和尿中該物質(zhì)含量增高（參考值70-270nmol/L）。（5）其它相關(guān)檢驗：包含放射性葉酸和維生素B12吸收試驗/脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗；血清高半胱氨測定；組氨酸負荷試驗；內(nèi)因子抗體測定等。5.

其它檢驗

膽紅素測定：巨幼細胞貧血因無效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高；胃液檢驗：在惡性貧血患者胃液中游離胃酸消失，對組氨酸反應(yīng)下降。臨床血液學及血液學檢驗第29頁巨幼細胞貧血診療血象、骨髓象檢驗形態(tài)學特征對巨幼細胞貧血有必定診療意義。但要明確其原因（與治療和預(yù)后相關(guān)），需依據(jù)患者病史、體征、葉酸和維生素B12測定結(jié)果及診療性治療試驗結(jié)果加以綜合分析。臨床血液學及血液學檢驗第30頁1.

巨幼細胞貧血診療標準（1）臨床表現(xiàn)：①普通有慢性貧血癥狀；②有消化道癥狀，食欲不振和消化不良，舌痛、舌紅，舌乳頭萎縮常見；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多見于維生素B12缺乏者，惡性貧血者本癥狀經(jīng)典。臨床血液學及血液學檢驗第31頁（2）試驗室檢驗：①大細胞性貧血，平均紅細胞體積（MCV）>100?l，多數(shù)紅細胞為大橢圓形；②白細胞和血小板可降低，中性分葉核分葉過多；③骨髓呈巨幼細胞貧血形態(tài)改變；④葉酸測定血清葉酸<6.91nmol/L，紅細胞葉酸<227nmol/L⑤血清維生素B12測定<74-103pmol/L紅細胞葉酸<227nmol/L；臨床血液學及血液學檢驗第32頁⑥血清維生素B12測定<29.6pmol/L⑦血清內(nèi)因子、阻斷抗體陽性；⑧放射性維生素B12吸收試驗，二十四小時尿中排除量<4%，加內(nèi)因子可恢復(fù)正常（>7%）；用放射性核素雙標識維生素B12進行吸收試驗，二十四小時維生素B12排出量<10%。具備上述（1）①或②，和（2）①、③或②、④者診療為葉酸缺乏巨幼細胞貧血；具備上述（1）①和③，和（2）①、③或②、⑤者診療為維生素B12缺乏巨幼細胞貧血；具備上述（1）①、②、③，和（2）③、⑥、⑦者懷疑有惡性貧血；⑧為確診試驗。臨床血液學及血液學檢驗第33頁2.

巨幼細胞貧血需與以下疾病進行判別（1）全血細胞降低性疾病：因部分巨幼細胞貧血患者外周血三系降低，所以需與其它全血細胞降低性疾病（見本章第二節(jié)）進行判別，骨髓象檢驗可有顯著區(qū)分。（2）

急性紅白血?。t血病期）：骨髓中紅系極度增生，常大于50%，病有顯著病態(tài)造血（如類巨幼樣變等），同時還會有白細胞異常增生。細胞化學過碘酸-雪夫反應(yīng)，幼紅細胞可呈陽性或強陽性。葉酸和維生素B12治療無效，伴隨疾病進展，轉(zhuǎn)為紅白血病期至白血病期。臨床血液學及血液學檢驗第34頁（3）骨髓增生異常綜合征（MDS）：部分MDS病例可有紅系細胞顯著增生，多為中晚幼階段，幼顯著病態(tài)造血（如類巨幼樣變等）。粒系細胞和巨核細胞也有病態(tài)造血。骨髓鐵染色異常（環(huán)形鐵粒幼細胞常>15%）。過碘酸-雪夫反應(yīng)幼紅細胞可陽性。葉酸和維生素B12治療不能治愈。另外還可經(jīng)過染色體檢驗及骨髓活檢判別。（4）無巨幼細胞改變大細胞性貧血：如部分甲低、肝疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分MDS患者等。這些疾病除有本身特點外，大紅細胞普通沒有巨幼貧血顯著，中性粒細胞無分葉過多現(xiàn)象。臨床血液學及血液學檢驗第35頁臨床血液學及血液學檢驗第36頁

第六節(jié)繼發(fā)性貧血

繼發(fā)性貧血（secondaryanemia）也稱癥狀性貧血，是造血系統(tǒng)以外全身系統(tǒng)性疾病造成貧血。常見病因有慢性感染、艾滋病、慢性腎疾病、內(nèi)分泌疾病等。發(fā)病機制除了原發(fā)性所致營養(yǎng)攝入不良、儲存鐵降低、失血、溶血以外，與各種負調(diào)整因子異常，抑制骨髓造血功效相關(guān)。

臨床血液學及血液學檢驗第37頁一、慢性系統(tǒng)性疾病貧血（一）慢性感染性貧血急性、慢性感染和炎癥都能夠發(fā)生貧血，以慢性感染中結(jié)核、肺膿瘍、骨髓炎、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、盆腔炎、敗血癥為最多見，其它非感染性炎癥如風濕熱、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可發(fā)生貧血。主要原因是病原微生物和組織破壞釋放毒素，造成紅細胞生成素釋放降低和骨髓對紅細胞生成素反應(yīng)遲鈍、鐵代謝障礙。臨床主要以原發(fā)感染癥狀為主。輕度感染普通不引發(fā)貧血，重癥感染可引發(fā)輕至中度貧血，甚至引發(fā)直接溶血。

臨床血液學及血液學檢驗第38頁檢驗1.血象貧血早期呈正細胞正色素性，后呈小細胞低色素性，網(wǎng)織紅細胞大致正常。2.骨髓象粒紅比值正?；蚣t細胞系統(tǒng)增生減低；鐵粒幼細胞數(shù)降低，鐵染色細胞外鐵增多，存在于巨噬細胞中。3.生化檢驗血清鐵水平低于正常，總鐵結(jié)協(xié)力也低于正常，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低是本病特點。臨床血液學及血液學檢驗第39頁（二）

慢性肝疾病所致貧血慢性肝疾病所致貧血不少見，慢性肝炎、營養(yǎng)性和酒精中毒引發(fā)肝硬變均可發(fā)生貧血。主要因為代謝障礙（如蛋白質(zhì)合成、葉酸和維生素B12缺乏）所致造血物質(zhì)缺乏引發(fā)貧血；其它原因門靜脈高壓、凝血因子合成降低所引發(fā)出血；脾功效亢進及脂肪代謝異常引發(fā)紅細胞破壞增多；因紅細胞生成素合成降低及免疫功效異常所致紅細胞生成障礙，都可引發(fā)貧血。臨床除肝病表現(xiàn)外，貧血多為輕至中度大細胞貧血。

臨床血液學及血液學檢驗第40頁檢驗

1.血象呈正常或大細胞性貧血，紅細胞大小不均，可見棘形靶形紅細胞。網(wǎng)織紅細胞輕度增加。伴有感染、出血者白細胞可增加，血小板計數(shù)偏低。2.骨髓象可見巨幼紅細胞增多或正常，粒系、巨核細胞系正常，漿細胞可增高。3.生化檢驗肝功效異常，血清維生素B12或葉酸低于正常，出血者血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。

臨床血液學及血液學檢驗第41頁(三)慢性腎疾病所致貧血慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等所致尿毒癥，都能夠發(fā)生貧血。主要原因使腎小管旁器（周圍細胞）紅細胞生成素分泌降低，抑制紅細胞生成素物質(zhì)增多（滯留體內(nèi)代謝產(chǎn)物），造成骨髓紅系祖細胞分化增殖障礙而引發(fā)貧血。其它原因如紅細胞破壞增多、營養(yǎng)不良，出血等也可加重貧血。臨床表現(xiàn)主要是慢性腎功效不全癥狀和體征。貧血程度隨病情進展表現(xiàn)不一。

臨床血液學及血液學檢驗第42頁檢驗

1.

血象呈正細胞正色素性貧血，偶見小細胞低色素性，正細胞低色素性、紅細胞異形，有大小不等、三角形、鋸齒形、盔形、球形等提醒可能合并微血管病性溶血。白細胞及血小板正常。2.

骨髓象增生受抑制，骨髓可染鐵正?；蛟龆?。3.

生化檢驗血清尿素氮、肌酐增加，EPO降低。臨床血液學及血液學檢驗第43頁（四）

惡性腫瘤所致貧血惡性腫瘤所致貧血原因是多方面，如出血、骨髓轉(zhuǎn)移、感染、營養(yǎng)攝入不足、利用不良及放射和化學治療相關(guān)。常見腫瘤有胃癌、腸癌、肺癌、子宮癌、前列腺癌。臨床表現(xiàn)主要是原發(fā)腫瘤癥狀和體征。貧血呈輕度至中度，因壞死組織和感染等毒素作用可引發(fā)DIC，發(fā)生微血管病性溶血性貧血。中老年人發(fā)生原因不明貧血應(yīng)考慮消化道或其它系統(tǒng)惡性腫瘤。

臨床血液學及血液學檢驗第44頁檢驗

1.

血象

貧血呈正細胞正色素性，或小細胞低色素性，可出現(xiàn)異形、三角形和盔形破碎紅細胞。2.

骨髓象腫瘤細胞轉(zhuǎn)移和浸潤到骨髓，是骨髓造血系統(tǒng)受損，同時作活檢輔助診療。臨床血液學及血液學檢驗第45頁（五）內(nèi)分泌疾病所致貧血內(nèi)分泌疾病所致貧血臨床并不少見。主要是調(diào)整造血活動內(nèi)分泌素不足，使骨髓增生不良，甚至低下。見于甲狀腺、腎上腺、垂體和性腺功效減低疾病。

臨床血液學及血液學檢驗第46頁

1.

甲狀腺功效減退（粘液性水腫）甲狀腺素（T3）、三碘甲狀腺原氨酸（T4）和反T3（Γt3）都有強化EPO刺激骨髓紅系造血作用。當缺碘時，甲狀腺分泌功效不足，引發(fā)粘液性水腫。表現(xiàn)為輕度至中度貧血，主要為正細胞正色素性貧血，也可見到小細胞性或大細胞性貧血。網(wǎng)織紅細胞增加，白細胞和血小板正常。骨髓紅系增生低下，脂肪細胞增多。臨床血液學及血液學檢驗第47頁2.

腎上腺皮質(zhì)功效低下（艾迪生?。┮蚰I上腺糖皮質(zhì)激素分泌不足，造成機體代謝減低，EPO分泌也降低，紅系增生減低。臨床表現(xiàn)輕至中度貧血，正細胞正色素性貧血，白細胞計數(shù)正常或偏低。血液濃縮，血容量減低，皮膚粘膜色素從容。血糖減低，血鈉低，血鉀高。3.

垂體功效減退

垂體前葉分泌生長激素、促甲狀腺素、促皮質(zhì)激素和促性腺素不足，使紅細胞系生成減退。常見于垂體腫瘤術(shù)后和產(chǎn)后垂體功效低下（席漢綜合征）。貧血輕至中度，紅細胞形態(tài)正常，白細胞計數(shù)正常或偏低。骨髓增生低下，并可發(fā)展為再障。4.性腺功效減退

雄性激素刺激腎產(chǎn)生EPO，促進紅細胞生成，還可促進GO期造血干細胞進入細胞增殖周期。當性功效減退時，易發(fā)生貧血。

臨床血液學及血液學檢驗第48頁二、骨髓病性貧血

骨髓病性貧血（myelopathcanemia）指骨髓被異常組織浸潤后所致貧血，如骨髓轉(zhuǎn)移癌和骨髓纖維化等。當骨髓被異常組織或細胞浸潤后，使造血組織被破壞或排擠，異常組織在骨髓惡性增生，釋放毒素，爭奪或干擾造血物質(zhì)利用；另外異常細胞所分泌一些物質(zhì)還有抑制正常造血細胞功效，產(chǎn)生貧血。臨床約有20%惡性腫瘤發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：①普通惡性腫瘤癥狀如發(fā)燒、消瘦、血沉快等；②有顯著骨髓浸潤所致全身骨骼疼痛和局部壓痛；③有貧血和出血癥狀。

臨床血液學及血液學檢驗第49頁檢驗

1.血象貧血程度不一，呈正常細胞性，血片中紅細胞大小不等和異形，有梨形、淚滴狀、碎片狀，嗜多色性紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞多見。網(wǎng)織紅細胞增高，可出現(xiàn)中晚幼紅細胞和中晚幼粒細胞，嗜酸性