泌尿系統(tǒng)疾病課件

泌尿系統(tǒng)疾病病理學(xué)教研室韓艷春（二）泌尿系統(tǒng)疾病2一、腎盂腎炎

（pyelonephritis）

腎盂腎間質(zhì)腎小管的炎癥分急性和慢性女性多見男:女=1:9-10臨床發(fā)熱腰部酸痛血尿膿尿膀胱刺激癥晚期高血壓腎功不全尿毒癥泌尿系統(tǒng)疾病2

（一）急性腎盂腎炎

（acutepyelonephritis）

腎盂、腎間質(zhì)、腎小管化膿性炎癥泌尿系統(tǒng)疾病2病因和發(fā)病機(jī)制：病因：革蘭氏陰性菌常見，大腸桿菌占60-80%感染途徑：1.血源性（下行性）感染：敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎血→腎→腎小球或腎小管周圍Cap→引起化膿性炎多為金葡菌引起、雙腎受累2.上行性感染：主要感染途徑下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）輸尿管或周圍淋巴管→腎盂、腎盞和腎間質(zhì)、腎小管泌尿系統(tǒng)疾病2泌尿系統(tǒng)防御體系尿液清洗沖刷作用；膀胱粘膜產(chǎn)生局部抗體(分泌型IgA)膀胱壁內(nèi)的白細(xì)胞吞噬和殺菌作用輸尿管斜行進(jìn)入膀胱壁阻止尿液逆流泌尿系統(tǒng)疾病2上行性感染過程1.細(xì)菌在后尿道內(nèi)（或女性陰道口）生長3.細(xì)菌從膀胱進(jìn)入輸尿管和腎盂4、腎內(nèi)返流尿道粘膜損傷（如插導(dǎo)尿管等）；女性尿道短、缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平變化等易發(fā)病前列腺肥大、腫瘤或結(jié)石等使尿路梗阻時，膀胱不能排空，細(xì)菌得以殘留并繁殖→引起膀胱炎。主要原因是膀胱輸尿管返流2.細(xì)菌在膀胱內(nèi)感染泌尿系統(tǒng)疾病2輸尿管插入膀胱的部分變短泌尿系統(tǒng)疾病2腎內(nèi)返流泌尿系統(tǒng)疾病2病理變化：G：

單側(cè)或雙側(cè)腎臟體積增大充血表面散在黃白色小膿腫；周圍有紫紅色充血帶切面髓質(zhì)有黃色條紋向皮質(zhì)內(nèi)延伸，可融合形成膿腫腎盂黏膜充血水腫，有膿性滲出物或積膿LM：灶狀的間質(zhì)性化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死泌尿系統(tǒng)疾病2泌尿系統(tǒng)疾病2急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)疾病2泌尿系統(tǒng)疾病2whitecellcast泌尿系統(tǒng)疾病2上行感染：首先累及腎盂→腎小管及間質(zhì)，形成大小不等膿腫及腎小管壞死，腎小球一般很少受累。血源感染：首先累及腎小球或腎小管周圍間質(zhì)，形成多發(fā)散在膿腫，以后蔓延至腎小管、腎盂。后期：慢性炎細(xì)胞↑，間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，腎盂腎盞變形→慢性腎盂腎炎。泌尿系統(tǒng)疾病2合并癥：1.壞死性乳頭炎（腎乳頭壞死）2.腎盂積膿：高位尿路阻塞3.腎周圍膿腫：腎內(nèi)膿腫穿破腎包膜見于糖尿病或嚴(yán)重尿路阻塞病例G腎錐體乳頭側(cè)2/3區(qū)域出現(xiàn)灰白灰黃色壞死灶LM凝固性壞死，周圍大量中性粒細(xì)胞浸潤泌尿系統(tǒng)疾病2臨床病理聯(lián)系：急性感染癥狀：發(fā)熱寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多泌尿系統(tǒng)癥狀：腰部酸痛腎區(qū)叩痛膿尿菌尿蛋白尿管型尿血尿膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛病變灶狀分布腎小球較少受累無高血壓氮質(zhì)血癥

預(yù)后：

良好癥狀典型確診短期內(nèi)治愈若尿路阻塞伴糖尿病/免疫障礙則病情重或轉(zhuǎn)為慢性腎乳頭壞死可引起急性腎衰竭泌尿系統(tǒng)疾病2二慢性腎盂腎炎慢性間質(zhì)性炎癥，纖維化和疤痕形成

發(fā)生機(jī)制：慢性阻塞性腎盂腎炎尿路阻塞使感染反復(fù)發(fā)作慢性返流性腎盂腎炎（返流性腎?。?更常見先天性膀胱輸尿管返流或腎內(nèi)返流的病人常反復(fù)發(fā)生感染泌尿系統(tǒng)疾病2單側(cè)/雙側(cè)雙側(cè)不對稱縮小大的不規(guī)則疤痕—“土豆腎”泌尿系統(tǒng)疾病2皮髓質(zhì)界限不清腎乳頭萎縮腎盂腎盞變形腎盂黏膜粗糙泌尿系統(tǒng)疾病2

LM

病變分布不規(guī)則呈片狀或灶狀間質(zhì)纖維化淋巴/漿/巨噬細(xì)胞浸潤腎小管萎縮消失部分?jǐn)U張腔內(nèi)充滿均質(zhì)紅染的膠樣管型——甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)細(xì)小動脈玻璃樣變和硬化腎球囊周圍纖維化腎小球纖維化和玻璃樣變其余殘存腎小球代償性肥大急性發(fā)作時大量中性粒細(xì)胞，小膿腫形成泌尿系統(tǒng)疾病2泌尿系統(tǒng)疾病2甲狀腺濾泡狀結(jié)構(gòu)泌尿系統(tǒng)疾病2慢性腎盂腎炎（Masson染色）泌尿系統(tǒng)疾病2臨床病理聯(lián)系：1）間歇性無癥狀性菌尿或急性腎盂腎炎癥狀的間隔性發(fā)作2）多尿、夜尿：腎小管嚴(yán)重受損→尿濃縮功能下降而致3）低鉀、低鈉和代謝性酸中毒4）高血壓：腎組織纖維化和小血管硬

化→腎缺血→腎素分泌增加而致5）氮質(zhì)血癥、尿毒癥：晚期腎組織嚴(yán)重破壞而致泌尿系統(tǒng)疾病2

結(jié)局：

及時治療→→病情可控制

病情嚴(yán)重→→尿毒癥高血壓→→心衰→→死亡出現(xiàn)局灶性節(jié)段性腎小球硬化、

伴嚴(yán)重蛋白尿，預(yù)后差。

泌尿系統(tǒng)疾病2腎和膀胱常見腫瘤一腎細(xì)胞癌(Renalcellcarcinoma)-腎癌*最常見的腎臟惡性腫瘤（占80-85%)；*發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞；*多發(fā)于40歲以后，男:女=2～3:1泌尿系統(tǒng)疾病2病因發(fā)病機(jī)制相關(guān)因素：化學(xué)性致癌物質(zhì)煙草：吸煙者腎細(xì)胞癌發(fā)病率是非吸煙者的兩倍肥胖高血壓石棉石油產(chǎn)物重金屬等遺傳因素和基因改變1.VonHippel-Lindau（VHL）綜合征:

常染色體顯性遺傳性病，病變?yōu)樾∧X和視網(wǎng)膜的血管母C瘤。35%-60%VHL病人發(fā)生雙側(cè)多灶性腎透明細(xì)胞癌。

2.遺傳性（家族性）透明細(xì)胞癌：

VHL及相關(guān)基因發(fā)生改變，僅腎臟病變。

3.遺傳性乳頭狀癌：為常染色體顯性遺傳性疾病，雙側(cè)的乳頭狀腎癌。泌尿系統(tǒng)疾病2分類和病理變化：G：上下兩極多見上極尤為多見透明細(xì)胞癌：單側(cè)圓形3-15cm

切面腫瘤常有出血壞死軟化和鈣化呈多彩狀灰白淡黃灰紅瘤周有假包膜乳頭狀癌：多灶或雙側(cè)性瘤體大出血囊性變泌尿系統(tǒng)疾病2泌尿系統(tǒng)疾病2瘤細(xì)胞體積大，圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，透明或顆粒狀，間質(zhì)有豐富毛細(xì)胞血管和血竇1、普通型（透明細(xì)胞）腎癌：最常見泌尿系統(tǒng)疾病22.乳頭狀癌：腫瘤細(xì)胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列乳頭中軸間質(zhì)內(nèi)可見砂粒體和泡沫細(xì)胞。泌尿系統(tǒng)疾病23.嫌色細(xì)胞癌：占腎癌的5%

可能源于集合小管上皮細(xì)胞，預(yù)后較好。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示多個染色體缺失和嚴(yán)重的亞二倍體集合管癌未分類腎癌泌尿系統(tǒng)疾病2臨床病理聯(lián)系早期無癥狀典型癥狀腰部疼痛腎區(qū)包塊血尿全身癥狀：發(fā)熱乏力體重減輕副腫瘤綜合征：RBC增多癥高鈣血癥Cushing綜合癥高血壓轉(zhuǎn)移早期血道轉(zhuǎn)移，最常見于肺、骨預(yù)后較差

5年生存率45%若無轉(zhuǎn)移達(dá)70%

侵犯腎靜脈及腎周組織則為15-20%泌尿系統(tǒng)疾病2二、腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）又稱Wilms瘤腫瘤起源于后腎胚基組織為兒童腎臟最常見的惡性腫瘤患兒多為7歲以下兒童，偶見成人泌尿系統(tǒng)疾病2病理變化G：單個實性體大邊界清楚假包膜

10%為雙側(cè)和多灶切面多彩狀灰白/灰紅質(zhì)軟有灶狀出血壞死囊性變，部分骨或軟骨組織泌尿系統(tǒng)疾病2間葉性間質(zhì)幼稚腎小球幼稚腎小管胚芽組織LM：具有幼稚的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)泌尿系統(tǒng)疾病2臨床病理聯(lián)系主要為腹部腫塊可達(dá)盆腔血尿腹痛高血壓腫瘤侵犯腎周組織或腎周組織部分肺轉(zhuǎn)移等綜合治療(手術(shù)放療化療)療效較好無轉(zhuǎn)移者長期生存率達(dá)90%泌尿系統(tǒng)疾病2

三膀胱移行細(xì)胞癌泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤50-70歲男:女=2-3:1膀胱癌類型移行細(xì)胞癌90%尿路上皮癌鱗狀細(xì)胞癌腺癌病因和發(fā)病機(jī)制：與苯胺染料吸煙病毒感染慢性膀胱炎等有關(guān)

細(xì)胞遺傳學(xué)和分子改變具有異質(zhì)性

泌尿系統(tǒng)疾病2病理改變：

好發(fā)部位：膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)近

輸尿管開口處肉眼：可單發(fā)或多發(fā)，大小不等分化高者常呈乳頭狀，有蒂；分化低者常扁平狀，基底寬，無蒂浸潤切面灰白色可有壞死等改變泌尿系統(tǒng)疾病2膀胱移行細(xì)胞癌泌尿系統(tǒng)疾病2泌尿系統(tǒng)疾病2Ⅰ級：腫瘤呈乳頭狀，分化較好，層次增多，核分裂少，無明顯極性紊亂。泌尿系統(tǒng)疾病2Ⅱ級：瘤細(xì)胞呈乳頭狀，異型性和多型性明顯，細(xì)胞層次增多，極性消失，癌細(xì)胞可侵及肌層。泌尿系統(tǒng)疾病2Ⅲ級：瘤細(xì)胞呈實性，分化差，失去移行上皮特征，極性紊亂，見瘤巨細(xì)胞，核分裂多，見病理性核分裂，腫瘤常浸至肌層及周圍器官組織。泌尿系統(tǒng)疾病2移行細(xì)胞癌0級—移行細(xì)胞乳頭狀瘤——分化良好生物學(xué)行為不佳——手術(shù)后易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)為乳頭狀癌，為低度惡性腫瘤

泌尿系統(tǒng)疾病2臨床病理聯(lián)系無痛性血尿-最常見膀胱刺激