中心靜脈導管相關感染指南專家講座

血管內導管相關感染

預防與治療

重癥醫(yī)學科高磊

中心靜脈導管相關感染指南第1頁序言在臨床工作中，尤其是在ICU，血管內置管是不可或缺處置伎倆。各種形式導管成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持主要路徑。然而，隨之產(chǎn)生導管相關并發(fā)癥，包含機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出。這類并發(fā)癥可延長患者住院時間，增加患者病死率，而且加重醫(yī)療負擔。所以，采取有效辦法降低導管相關感染發(fā)生就顯得更為必要。中心靜脈導管相關感染指南第2頁血管內導管類型

依據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管；依據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導管、經(jīng)外周中心靜脈導管(PICC)、鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內靜脈導管；依據(jù)導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管中心靜脈導管相關感染指南第3頁血管內導管相關感染概念

1．出口部位感染：指出口部位2cm內紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。2．隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道觸痛、紅斑和（或）大于2cm硬結，伴或不伴有血行感染。3．皮下囊感染：指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發(fā)破裂或引流，或表面皮膚壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?．導管相關血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：指留置血管內裝置患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)最少一次結果陽性，同時伴有感染臨床表現(xiàn)，且除導管外無其它明確血行感染源。中心靜脈導管相關感染指南第4頁

在明確CRBSI時應注意區(qū)分感染是直接源于導管還是因其它感染部位造成血行感染，因為有些菌血癥可能是繼發(fā)于手術切口感染、腹腔內感染、院內取得性肺炎、泌尿系感染等。故導管相關血行感染僅限于導管感染造成血行感染，能夠排除其它部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但當前臨床實際過程中二者較難區(qū)分。中心靜脈導管相關感染指南第5頁流行病學1.感染發(fā)生率：各種類型導管血行感染發(fā)生率不一樣,以千導管留置日統(tǒng)計,為（2.9～11.3）/1000導管日。發(fā)生血行感染率較高分別為切開留置周圍靜脈導管及帶鋼針周圍靜脈導管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管感染率較低；以導管感染發(fā)生百分率來計算，長久留置隧道式帶套囊透析導管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。CRBSI不但與導管類型相關，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導管留置時間相關。中心靜脈導管相關感染指南第6頁病原體2.病原體：革蘭陽性菌是最主要病原體。常見致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是因為皮膚污染引發(fā)，約占CRBSI30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見病原菌，當前約占院內血行感染13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染發(fā)生率也在增加。其它致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。伴隨廣譜抗生素應用日趨廣泛，真菌在院內血行感染中百分比越來越高。白色念珠菌也是常見病原體，念珠菌引發(fā)血行感染率為5.8%。長久接收全腸外營養(yǎng)患者，念珠菌感染機會也會增多，在骨髓移植患者中可到達11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接收免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。中心靜脈導管相關感染指南第7頁感染方式3.感染方式：微生物引發(fā)導管感染方式有以下三種：（1）皮膚表面細菌在穿刺時或之后，經(jīng)過皮下致導管皮內段至導管尖端細菌定植，隨即引發(fā)局部或全身感染；（2）另一感染灶微生物經(jīng)過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引發(fā)CRBSI；（3）微生物污染導管接頭和內腔,造成管腔內細菌繁殖，引發(fā)感染。其中，前兩種屬于腔外路徑，第三種為腔內路徑。中心靜脈導管相關感染指南第8頁病死率4.病死率：病原菌種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球菌引發(fā)CRBSI死亡率高達8.2%。凝固酶陰性葡萄球菌所致CRBSI死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導管相關感染死亡率國內外尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。中心靜脈導管相關感染指南第9頁CRBSI診療臨床表現(xiàn)

CRBSI臨床表現(xiàn)常包含發(fā)燒、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。還有醫(yī)院取得性心內膜炎，骨髓炎和其它遷徙性感染癥狀。因為其缺乏特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診療。

有研究顯示，存在導管相關感染時，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI主要病原菌，該菌極少引發(fā)感染局部或全身征象。若置管部位有顯著炎癥表現(xiàn)，尤其是當患者同時伴有發(fā)燒或嚴重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引發(fā)。

在缺乏試驗室檢驗依據(jù)時，含有血行感染臨床表現(xiàn)患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為CRBSI間接證據(jù)。

中心靜脈導管相關感染指南第10頁確診診療標準1.確診：具備下述任1項，可證實導管為感染起源：（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，二者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）≥5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性最少早2h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。

中心靜脈導管相關感染指南第11頁臨床診療2.臨床診療：具備下述任1項，提醒導管極有可能為感染起源:（1）含有嚴重感染臨床表現(xiàn)，并導管頭或導管節(jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其它感染起源可尋，并在拔除導管48h內未用新抗生素治療，癥狀好轉；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)燒、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且最少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個起源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（比如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其它可引發(fā)血行感染起源可尋。中心靜脈導管相關感染指南第12頁擬診3.擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染起源：（1）含有導管相關嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)燒、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且最少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（比如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其它可引發(fā)血行感染起源可尋。中心靜脈導管相關感染指南第13頁導管部位與感染穿刺部位細菌密度與感染：慣用深靜脈導管相關局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈。右側頸內靜脈細菌定植發(fā)生率低于左側（31％比53％），鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側高于左側（27％比15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點選擇更含有優(yōu)勢。中心靜脈導管相關感染指南第14頁導管部位與血栓超聲研究結果提醒，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內靜脈血栓發(fā)生幾率是鎖骨下4倍。中心靜脈導管相關感染指南第15頁幾個路徑選擇導管留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管用途和留置時間。假如擬留置導管時間短于5～7d,頸內靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。不過應用超出5～7d導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其含有相對低感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。

中心靜脈導管相關感染指南第16頁超聲引導優(yōu)勢

應用超聲引導置管技術進行深靜脈置管或更換導管顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間關系。進針深度與準確性可顯著增加操作成功率，提升穿刺速度，降低了穿刺引發(fā)機械損傷并發(fā)癥，并降低導管相關感染并發(fā)癥發(fā)生率等。另外，采取超聲對深靜脈導管實施監(jiān)測,可提升并發(fā)癥早期診療。中心靜脈導管相關感染指南第17頁定時更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染方法。中心靜脈導管相關感染指南第18頁定時更換導管無必要1.中長周圍靜脈導管：與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導管日。2.中心靜脈導管(包含PICC和用于血液凈化靜脈導管)：研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關性，且危險高峰表現(xiàn)為導管置入前幾日，在2周之內導管感染風險相對較低，再次置管不可防止增加了穿刺所致機械損傷，定時更換（3d或者7d）并沒有顯示出CRBSI發(fā)生率降低。中心靜脈導管相關感染指南第19頁無必要留置即應拔除不過伴隨導管留置時間延長，導管護理操作增加，CRBSI發(fā)生依然有增大可能。所以當血管內導管不再為醫(yī)療所必需時,馬上將其拔除，恢復人體正常生理屏障。中心靜脈導管相關感染指南第20頁急診置入導管應盡快更換研究認為不嚴格置管過程，相對危險系數(shù)為2.1。假如在導管置管過程中，進行嚴格無菌操作，導管相關感染發(fā)生下降近6.3倍，說明置管時是否嚴格無菌操作，與導管相關感染危險發(fā)生顯著相關。在實際臨床工作中，因為工作環(huán)境，可能會出現(xiàn)緊急置管，假如不能滿足完全嚴格無菌，導管留置不宜超出48h，依據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。中心靜脈導管相關感染指南第21頁多腔導管仍有必要對于多腔導管進行醫(yī)療操作增多，往往帶來了高CRBSI風險，新近研究分析，和單腔導管相比較而言，多腔導管確實存在較高感染風險，不過增加感染率被多腔導管帶來便利所抵消，發(fā)覺感染與管腔數(shù)量之間相關性被部分減弱，說明了繼續(xù)使用多腔導管必要性。

中心靜脈導管相關感染指南第22頁多腔導管仍有必要盡可能選擇導管接頭和管腔最少中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要中心靜脈導管相關感染指南第23頁不常規(guī)推薦抗生素涂層導管

抗生素涂層導管主要抗生素涂層導管分為：（1）氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導管；（2）米諾環(huán)素/利福平涂層導管；（3）鉑/銀涂層導管；（4）銀套管導管等不一樣特征導管。年前多項研究顯示抗生素涂層導管能夠降低CRBSI發(fā)生，降低血行感染所致死亡率，從疾病預防層面看，節(jié)約了抗感染治療費用。中心靜脈導管相關感染指南第24頁不常規(guī)推薦抗生素涂層導管

但有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導管能夠降低CRBSI發(fā)生，但不能改進患者預后。一項隨機對照多中心研究顯示,使用抗生素涂層導管后,凝固酶陰性葡萄球菌定植顯著降低，但念珠菌定植反而增加。年包括銀鉑涂層導管研究和年包括銀涂層多腔導管研究都未顯示導管細菌定植和菌血癥發(fā)生率改變。中心靜脈導管相關感染指南第25頁不推薦全身抗生素預防CRBSI全身抗生素預防研究顯示預防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使嚴重免疫抑制情況下也不能表現(xiàn)出其預防優(yōu)勢，預防使用可能產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌；一樣，應用替考拉寧也不能降低CRBSI發(fā)生，所以認為全身抗生素使用可能對預防CRBSI并無益處。

中心靜脈導管相關感染指南第26頁不推薦局部抗生素預防CRBSI局部抗生素軟膏預防鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導管置管處使用可減小CRBSI發(fā)生，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導管置管處使用也降低了CRBSI風險，但增加了念珠菌感染風險。

中心靜脈導管相關感染指南第27頁消毒手部消毒：導管穿刺及護理操作者無菌操作技術非常主要。手部消毒是其中最主要步驟。近年來，“手部消毒”不一樣于“皂液洗手”概念已日益明確，選取70％（V/V％）酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內取得性感染發(fā)生率。手部消毒、嚴格無菌技術、規(guī)范消毒置管操作后,導管相關感染發(fā)生率有著顯著降低。其中手部消毒是限制訂植主要伎倆之一。研究顯示,應用普通肥皂對于預防細菌感染不能到達應有效應,應常規(guī)采取70％酒精消毒雙手。導管置入、更換、查看、觸診、調整或更換敷料前后均應清潔雙手。中心靜脈導管相關感染指南第28頁無菌操作：導管穿刺置入和日常護理中應盡可能采取非接觸無菌技術。嚴格無菌操作可顯著降低中心靜脈置管患者CRBSI發(fā)生率。導管置管感染危險相關原因包含：導管（留置針）種類（塑料>金屬）、穿刺部位（股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管>經(jīng)皮穿刺置管）、導管腔數(shù)（3>2>1）和導管留置時間。中心靜脈導管相關感染指南第29頁消毒劑選擇

皮膚消毒劑選擇：置管和護理時皮膚消毒應選取適當消毒劑。2％洗必泰常作為首選,也可選取2％碘酊、以及0.5%～1％碘伏或70％酒精進行消毒。洗必泰和碘酊效果優(yōu)于碘伏。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦。消毒液涂于術野，應待其揮發(fā)后再行操作。中心靜脈導管相關感染指南第30頁消毒劑選擇推薦意見：血管內導管置管和局部換藥時皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊中心靜脈導管相關感染指南第31頁敷料選擇敷料選擇及更換：穿刺術野覆蓋保護普通使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對于出汗較多患者或導管置管處血液滲出較多者,宜首選紗布。敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，最少1周更換1次敷料，紗布則需2d更換一次。關于洗必泰敷貼研究分析顯示，使用該敷貼，能夠降低病原菌在靜脈導管和留置點定植，導管相關感染下降，能夠顯著降低醫(yī)療費用。中心靜脈導管相關感染指南第32頁八、其它策略導管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導管活動增加，能夠增加CRBSI發(fā)生率。封管：沉積在導管中纖維蛋白性血栓是微生物定植好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而降低感染，使用低劑量肝素是方便且有效預防CRBSI方法。中心靜脈導管相關感染指南第33頁封管液選擇導管血栓形成多發(fā)生于導管置入最初數(shù)小時內。研究顯示，預防性使用肝素顯著降低中心靜脈相關性導管血栓，降低了微生物定植，而且可能降低了導管相關菌血癥發(fā)生。肺動脈導管使用肝素封管后，導管放置最初24h中血栓形成危險性顯著降低。有研究顯示應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，能夠使CRBSI發(fā)生率顯著下降，不過這種預防策略有造成耐萬古霉素腸球菌等耐藥細菌出現(xiàn)危險，故不予推薦。中心靜脈導管相關感染指南第34頁九、治療導管相關感染處理當臨床出現(xiàn)可能導管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包含導管本身處理、全身或局部抗生素使用以及必要檢驗和化驗，治療方案制訂除了參考臨床表現(xiàn)、可能造成感染病原微生物流行病學資料以外，不一樣導管類型也是必須考慮問題。中心靜脈導管相關感染指南第35頁拔除導管時機導管處理：臨床擬診導管相關感染時，應該考慮臨床相關原因后再做出是否拔除或者更換導管決定，這些原因主要包含：感染程度和性質、導管對于患者意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產(chǎn)生額外費用等。中心靜脈導管相關感染指南第36頁拔除導管時機推薦意見：當懷疑導管相關感染時，應馬上拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本培養(yǎng)中心靜脈導管相關感染指南第37頁拔除導管時機中心靜脈導管：這類導管是導管相關感染中最常見感染源。在臨床出現(xiàn)導管相關感染表現(xiàn)早期，通常難以取得即時病原學證據(jù)。所以，大多數(shù)情況需要醫(yī)生依據(jù)臨床經(jīng)驗和相關感染流行病學資料做出判斷。假如患者合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功效不全等），或者在導管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其它原因解釋嚴重感染、感染性休克，應該拔除導管。中心靜脈導管相關感染指南第38頁拔除導管時機研究顯示，僅依據(jù)臨床癥狀判斷導管相關感染時，拔除導管約四分之三被證實是無菌；所以，在僅出現(xiàn)發(fā)燒，不合并低血壓或臟器功效衰竭時，能夠選擇保留導管或原位使用導絲更換導管，而無須常規(guī)拔除導管。不論選擇以上何種辦法，均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導管內、一份來自外周靜脈血），方便提升確診率。當保留導管患者出現(xiàn)難以解釋連續(xù)性發(fā)燒或懷疑導管相關感染，即使血培養(yǎng)陰性也應該拔除導管。中心靜脈導管相關感染指南第39頁拔除導管時機僅有發(fā)燒患者（如血流動力學穩(wěn)定，無連續(xù)血行感染證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。懷疑中心靜脈導管造成發(fā)燒，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時應該馬上拔除導管中心靜脈導管相關感染指南第40頁拔除導管時機凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是造成導管相關感染常見致病菌，對其對應臨床特點和預后還有一定爭議，有待深入研究。有報道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導管能夠很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46％病例在保留導管條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥重復。當有證據(jù)表明導管并發(fā)金葡菌感染時，應馬上拔除導管，能夠選擇新部位重新置管，拔除導管應進行尖端培養(yǎng)。因為金葡菌血癥發(fā)生感染性心內膜炎高風險性，如無禁忌，有條件時，應進行心臟超聲檢驗，以確定是否存在感染性心內膜炎，并依據(jù)實際情況制訂個體化治療方案，防止因診療不明造成治療延誤或者療程不妥。中心靜脈導管相關感染指南第41頁拔除導管時機即使葡萄球菌是造成導管相關感染最常見病原微生物，不過依然有大量其它種類致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠造成導管源性感染，所以我們應該對這些微生物引發(fā)足夠重視。對于革蘭陰性桿菌造成導管相關菌血癥，研究顯示保留導管更易出現(xiàn)菌血癥復發(fā)，而在感染后馬上拔除導管則能夠提升治療成功率。

中心靜脈導管相關感染指南第42頁拔除導管時機念珠菌血癥在血行感染中所占百分比呈顯著增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染導管會顯著增加連續(xù)菌血癥幾率以及病死率；馬上拔除導管可提升抗真菌治療效果，縮短念珠菌血癥時間，并降低病死率。中心靜脈導管相關感染指南第43頁抗生素治療一旦懷疑血管內導管相關感染，不論是否拔除導管，除單純靜脈炎外均應采集血標本，并馬上進行抗生素治療。依據(jù)臨床表現(xiàn)和感染嚴重程度，以及導管相關感染病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗性抗生素應用、目標性抗生素應用以及CRBSI嚴重并發(fā)癥處理。中心靜脈導管相關感染指南第44頁抗生素治療經(jīng)驗性抗生素應用：鑒于危重患者發(fā)生導管相關感染后，易造成感染性休克或加重器官功效損害，早期經(jīng)驗性藥品治療就顯得很有必要。導管相關感染初始抗生素應用通常起始于經(jīng)驗性治療，而初始抗生素藥品選擇則需要參考患者疾病嚴重程度、可能病原菌、以及當初當?shù)夭≡餍胁W特征。中心靜脈導管相關感染指南第45頁抗生素治療對于危重患者或者免疫功效低下患者，應注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌耐藥現(xiàn)象非常普遍。另外，若考慮導管相關感染病源微生物是真菌時，因真菌血癥可造成危