臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則專家講座

第二章藥品治療

基本過程及其標準田靜臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第1頁臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第2頁第一節(jié)藥品治療基本過程一、明確診療二、確定治療目標三、確定治療方案四、開始治療五、評定和干預(yù)臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第3頁藥品治療過程

第一步：明確診療作出正確診療：是正確治療開始。綜合分析各種臨床信息，包含病人主訴詳細病史體格檢驗試驗室檢驗其它特殊檢驗等臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第4頁正確診療意味著對疾病病理生理學(xué)過程有較清楚認識，在此基礎(chǔ)上，才能使治療辦法準確地針對疾病發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵步驟，促使病情向好方向轉(zhuǎn)歸。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第5頁實際工作中，有時確立診療依據(jù)可能并不充分，而治療又是必需。此時仍需確定一個初步診療，才能進入下一步治療。比如：一個中年婦女有對稱性關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無感染病史，可考慮診療為類風濕關(guān)節(jié)炎。在無其它禁忌證情況下開始阿司匹林治療，如癥狀很快顯著改進則有利于確定上述診療。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第6頁需要指出是，在完全診療不明情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴重后果。比如：對分娩過后如未診療清楚就給以激素藥治療，即使能一時退熱，但有可能掩蓋病情惡化臨床表現(xiàn)，造成惡性后果。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第7頁第二步：確定治療目標

治療目標即疾病治療預(yù)期到達最終止果。治療目標是在對疾病和病人情況充分認識基礎(chǔ)上，確立疾病治療預(yù)期最終止果。治療目標越明確，治療方案越簡單，選擇藥品就越輕易。目標確實立是一個決議過程，不但從治療疾病本身出發(fā)，更應(yīng)從病人綜合結(jié)果(outcome)去考慮。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第8頁治療目標確實定往往需要與病人遠期生活質(zhì)量以及病理生理狀態(tài)相適應(yīng)，這決定了藥品治療方案復(fù)雜性，也決定了病人可能取得最大療效比如控制高血壓是高血壓治療首要目標，治療目標不但是嚴格控制血壓，更應(yīng)降低心腦血管疾病死亡率。妊娠婦女治療方案臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第9頁治療目標確實定實際也設(shè)置了一個對治療結(jié)果期望，建立了醫(yī)患雙方對最終治療結(jié)果評定標準。值得注意是，假如病人對治療結(jié)果期待與醫(yī)生確定治療目標不一樣，當這種期待在治療中未能實現(xiàn)時，就可能造成病人對醫(yī)生不信任，從而影響病人對治療依從性(compliance)。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第10頁比如，急性腹痛病人及其家眷希望馬上止痛，而醫(yī)生則希望診療明確后再用藥。所以，要經(jīng)過與病人有效交流，使他們對自己疾病治療效果產(chǎn)生正確預(yù)期。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第11頁第三步：確定治療方案針對一個治療目標往往有多個治療方案，各種治療藥品。需要綜合考慮病人情況和藥品藥理學(xué)特征，按照安全、有效、經(jīng)濟標準確定治療藥品、劑量和療程。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第12頁給藥方案確定還要考慮藥品在這個病人體內(nèi)藥代動力學(xué)。假如已知該病人與藥品消除相關(guān)主要器官有疾病，則需對給藥方案進行適當調(diào)整。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第13頁布洛芬主要經(jīng)腎臟消除，所以治療前需評定病人腎功效，若腎功效正常，則依據(jù)布洛芬半衰期(約2小時)需每日給藥3-4次。推薦劑量是200一400mg／次，每日3次。腎功效減退者，選取緩釋制劑以降低給藥次數(shù)，不過治療成本會有所增加。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第14頁第四步：開始治療開具一張書寫清楚、格式規(guī)范處方，表面看來標志著醫(yī)生一次接診結(jié)束。但對于藥品治療，這恰恰是開始。再好藥品治療方案，假如病人不依從治療或錯誤地用藥，依然不能取得預(yù)期療效。伴隨病人保健意識增強和醫(yī)藥知識水平提升，他們可能越來越不愿意被看成藥品治療被動接收者。所以，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)向病人提供必要信息，指導(dǎo)用藥，使病人成為知情治療合作者。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第15頁比如需要向病人解釋：藥品將會怎樣影響其疾病過程或癥狀為何在癥狀緩解后不要馬上停服抗生素哪些不良反應(yīng)是常見和不影響繼續(xù)用藥(如頭暈，只要不開車)哪些反應(yīng)即使輕微卻必須引發(fā)高度重視(如服用有潛在骨髓抑制作用藥品后出現(xiàn)咽痛)臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第16頁第五步：評定和干預(yù)在確立治療目標時，實際上就同時設(shè)定了反應(yīng)療效觀察指標與毒性觀察終點(endpoint)，并在治療過程中對這些指標和終點進行監(jiān)測，以評定治療效果，進行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第17頁對一個詳細病人，“首選”藥品和“標準”方案并不一定產(chǎn)生最正確治療效果。即使基因型測定(geno-typing)和治療藥品監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring，TDM)等辦法有利于個體化用藥，但當前優(yōu)化藥品治療最實用方法依然是治療-監(jiān)測-治療重復(fù)嘗試(trialanderror)。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第18頁對治療監(jiān)測有兩種方式：①被動監(jiān)測：向病人解釋出現(xiàn)治療效果表現(xiàn)，假如無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)做什么。在這種情況下，是由病人自己監(jiān)測。②主動監(jiān)測：依據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定監(jiān)測間隔，預(yù)約復(fù)診，進行必要項目標檢測，由醫(yī)生自己評定治療效果。經(jīng)過對治療監(jiān)測回答兩個基本問題：治療到達預(yù)期效果了嗎?不良反應(yīng)影響藥品治療嗎?

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第19頁治療有效：假如病人按用藥方案完成了治療，疾病已治愈，則治療可停頓。如疾病未愈或為慢性，治療有效且無不良反應(yīng)，或者不良反應(yīng)不影響治療，可繼續(xù)治療。如出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)重新考慮所選擇藥品與劑量方案，檢驗對病人指導(dǎo)是否正確，有沒有藥品相互作用等原因臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第20頁治療無效：如治療無效(不論有沒有不良反應(yīng))，應(yīng)重新考慮診療是否正確、治療目標與處方藥品是否恰當、劑量是否太低、療程是否太短、給予病人指導(dǎo)是否正確，病人是否正確服藥(依從性)和對治療監(jiān)測是否正確。若能找出治療失敗原因，則可提出對應(yīng)處理方法如調(diào)整給藥方案、更換藥品、改進病人依從性等。若仍不能確定治療為何無效時，應(yīng)考慮換藥，因為維持無效治療無益而有害，且浪費資源。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第21頁切記不論何種原因停頓藥品治療時，應(yīng)切記不是全部藥品都能立刻停藥。為預(yù)防出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥品(如精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、β受體拮抗劑等)需要經(jīng)過一個逐步減量期才能停藥。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第22頁第二節(jié)治療藥品選擇選擇標準：有效性安全性經(jīng)濟性方便性

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第23頁

有效性(efficacy)是選擇藥品首要標準，無效藥品不值得深入驗證。為了產(chǎn)生療效，藥品必需到達最低有效血藥濃度。理想藥品應(yīng)含有很好藥代動力學(xué)特征，允許采取簡便給藥方案到達所需治療濃度。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第24頁安全性(safety)用藥安全是藥品治療前提。經(jīng)過臨床前藥理和毒理學(xué)評價以及上市前臨床試驗，只有滿足基本安全性要求藥品才得以進入臨床。追求絕對安全是不可能，也不符合科學(xué)原理。病人從藥品治療中獲益同時也必定會冒一定風險，臨床醫(yī)藥工作者需要在二者間權(quán)衡后作出選擇。理想藥品治療應(yīng)有最正確獲益／風險比(benefit／riskratio)。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第25頁不一樣藥品治療，病人獲益不一樣，從而對安全性要求(或者說對風險可接收程度)也不一樣。比如：普通抗感冒藥普通只有利于減輕不適感覺，或許也能縮短原來就不長自然病程，但假如有造成脫發(fā)風險那是不能接收；而抗腫瘤藥能延長病人生存期，即使引發(fā)脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接收臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第26頁為了確?；颊哂盟幇踩?，選藥時應(yīng)注意以下幾點①藥品禁忌癥

②配伍用藥，不一超出3-4種，同類型---相同副作用③特殊人群：妊娠及哺乳期婦女、小兒、老年人、肝腎功效不全者、過敏體質(zhì)者（潛伏27）臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第27頁經(jīng)濟性是合理用藥基本要素。并不是意味著用藥越少、越廉價越好，而是指消耗最小成本，取得最大效果?？紤]藥品治療成本時應(yīng)該重視是治療總支出即治療總成本，而不是單一藥費。因為有可能較高藥費支出(與低費用藥品相比)能夠縮短住院天數(shù)、防止或減輕不良反應(yīng)、早日恢復(fù)工作，使病人從住院費、不良反應(yīng)治療費和工資損失降低中取得充分賠償，治療成本反而降低。顯然這種含有成本效果(cost—effectiveness)藥品即使藥費較高一些也是值得選取。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第28頁最貴食物也比藥品廉價臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第29頁方便(convenience)一個藥品劑型和給藥方案應(yīng)該盡可能方便病人，不然會降低病人對治療依從性，比如緩釋制劑降低了給藥次數(shù)，不輕易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病人依從性高。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第30頁第三節(jié)給藥方案制訂與調(diào)整給藥方案通常指確定藥品劑型給藥路徑給藥劑量給藥時間給藥間隔時間療程等維持有效血藥濃度臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第31頁用藥過程中依據(jù)藥品產(chǎn)生療效患者耐受程度出現(xiàn)不良反應(yīng)調(diào)整方案最正確治療效果臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第32頁一、給藥方案制訂制訂給藥方案時，首先必須明確目標血藥濃度范圍。目標血藥濃度范圍普通為文件報道安全有效范圍，特殊患者可依據(jù)臨床觀察藥品有效性或毒性反應(yīng)來確定。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第33頁藥品手冊和藥品說明書中推薦標準劑量方案中藥品劑量大多數(shù)是能夠保持有效血藥濃度平均劑量，普通是基于藥品臨床試驗研究結(jié)果制訂，屬于群體化模式方案。因為多數(shù)情況下患者個體差異是有限，故在初始治療時，對安全、低毒藥品采取標準劑量方案取得預(yù)期療效概率是最大。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第34頁慣用確實定給藥方案方法1、依據(jù)半衰期制訂給藥方案2、依據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制訂給藥方案經(jīng)過調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時間，到達所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。此方案通常是選定平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度和給藥間隔時間，而調(diào)整劑量。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第35頁按公式（2-1）K為消除速率常數(shù)Vd為表觀分布容積CL為去除率F為生物利用度D為給藥劑量τ為給藥間隔時間見例題1及課后習(xí)題臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第36頁二給藥方案調(diào)整在藥品治療過程中，若采取標準劑量方案沒有取得預(yù)期效果，且臨床診療正確，藥品選擇、患者依從性方面沒有問題，則可考慮該患者藥效學(xué)和（或）藥動學(xué)特征與群體參數(shù)存在顯著偏離，應(yīng)調(diào)整標準劑量方案，實施個體化給藥。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第37頁方法1、穩(wěn)態(tài)一點法按標準劑量給藥，當血藥濃度到達穩(wěn)態(tài)時，采血測定血藥濃度，若此濃度與目標濃度相差較大，可依據(jù)下式調(diào)整給藥方案式中D為原劑量，D’為校正劑量，C為測得濃度，C’為目標濃度見例2臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第38頁使用該公式時注意①該公式適合用于血藥濃度與劑量成線性關(guān)系藥品②必須在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)后才可采血臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第39頁2、重復(fù)一點法個體差異顯著藥品，可依據(jù)其個體參數(shù)值來制訂、調(diào)整給藥方案。利用此法只需采血兩次，即可得到與給藥方案相關(guān)兩個主要參數(shù)：消除速率常數(shù)（K）和表觀分布容積（Vd）臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第40頁式中：C1為第一次所測血藥濃度值C2為第二次所測血藥濃度值D為試驗劑量τ為給藥間隔時間使用該法時注意①該法不能在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)時使用②注意在消除相時采血③血樣測定必須準確，不然計算參數(shù)誤差較大見例3臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第41頁第四節(jié)藥品處方處方指有處方權(quán)醫(yī)師在對疾病診治過程中為患者開具用藥憑證，需要有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、查對后將藥品發(fā)放給患者，標注使用方法，指導(dǎo)患者正確用藥。處方作為醫(yī)療文書，含有經(jīng)濟上、技術(shù)上和法律上意義。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第42頁一張?zhí)幏皆谛问缴鲜轻t(yī)生開些給病人藥品清單，其內(nèi)容卻是寫給藥學(xué)、護理人員書面指示。也是醫(yī)、藥、護人員共同對病人健康負責醫(yī)療文書。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第43頁一、處方結(jié)構(gòu)處方結(jié)構(gòu)為了便于使用和保留，醫(yī)院或者診所都有統(tǒng)一印制處方箋。處方基本結(jié)構(gòu)包含以下幾項：

1、前記：也稱普通項目：病人姓名、性別、年紀、處方日期、門診號或住院號、病室床位號和科室。

2、正文：①以R或Rp標示，源于拉丁文Recipe(拉丁語“取”)，含義是請取以下藥品。

②處方正文：包含藥品名稱、劑型、規(guī)格和用量。規(guī)格和用量應(yīng)寫明單個劑量乘以總數(shù)，此部分可用漢字書寫，也可用拉丁文書寫，也有習(xí)慣用英文書寫，但整張?zhí)幏綉?yīng)一致。

3、后記：有醫(yī)師署名、專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥藥師署名或?qū)Ｓ煤炚隆?/p>

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第44頁二、處方書寫規(guī)則SONS簡明說明：2,11-------Simple一字標準：1,3,6,10-------One規(guī)范書寫：4,5-------Normal特殊情況：7,8,9-------Special臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第45頁三、處方慣用縮寫詞q.d.b.i.d.t.i.d.q.i.d.q.h.q.m.q.n.q.6h.q.2d.a.c.p.c.h.s.a.m.p.m.p.r.n.s.o.s.Start.!Cito!臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第46頁i.d.i.h.i.m.i.v.i.v.gtt.p.o.Rp.co.Sig.或SLent!UIUAmp.Caps.Inj.Sol.Tab.Syr.臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第47頁第五節(jié)患者依從性和用藥指導(dǎo)廣義依從性(compliance)是指個人行為與醫(yī)療或保健提議相符合程度。從藥品治療角度，患者依從性是指患者對藥品治療方案執(zhí)行程度，或者說對醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行程度。它是藥品治療有效性基礎(chǔ)。不恪守、執(zhí)行醫(yī)囑，稱之為不依從，輕者貽誤病情，造成藥品預(yù)防治療失敗，種著會增加不良反應(yīng)發(fā)生率和加重不良反應(yīng)。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第48頁在影響藥品治療效果很多原因中，患者不依從越來越引發(fā)醫(yī)藥工作者關(guān)注。不論藥品選擇和劑量方案制訂有多么正確，假如病人不依從(noncompliance)也將難以產(chǎn)生預(yù)期治療效果。實際上，當一個患者從醫(yī)生手上接過處方時，隨即實施治療責任也一同轉(zhuǎn)移到了患者自己身上：按方取藥、依照正確劑量、恰當時間和次數(shù)、空腹或餐后、要求療程……等等一系列要求來使用特定藥品。在這一過程中任一步驟上偏離醫(yī)生用藥要求，都會造成程度不一樣不依從，從而影響治療效果。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第49頁一、患者不依從主要類型1、不按處方取藥：有門診病人拿處處方后并不取藥，或者私自取舍處方中藥品；住院病人在出院時也不去取應(yīng)繼續(xù)服用藥品。

2、不按醫(yī)囑用藥：包含劑量錯誤、次數(shù)錯誤、用藥時間或次序不恰當