中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)專家講座

“中國(guó)急診高血壓管理教授共識(shí)”1中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第1頁(yè)前言——第一個(gè)共識(shí)多發(fā)病

年我國(guó)高血壓人數(shù)已達(dá)2億約1%~2%高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥發(fā)病率約為1~2/百萬(wàn)患者年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%是疾病致殘首位疾病臨床表現(xiàn)各種類型缺乏統(tǒng)一高血壓急癥分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國(guó)高血壓聯(lián)盟共同提倡撰寫(xiě)中國(guó)急診高血壓管理教授共識(shí)2中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第2頁(yè)

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評(píng)估常見(jiàn)急診高血壓管理治療總結(jié)特殊人群高血壓處理3中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第3頁(yè)

二、定義高血壓危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說(shuō)明：靶器官損害是區(qū)分高血壓急癥與亞急癥關(guān)鍵血壓高低并不完全代表患者危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高幅度比其絕對(duì)值更為主要。4中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第4頁(yè)

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評(píng)估常見(jiàn)急診高血壓管理治療總結(jié)特殊人群高血壓處理5中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第5頁(yè)三、臨床表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高收縮壓210-240mmHg舒張壓120-130mmHg伴隨癥狀頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸氣急視力含糊6中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第6頁(yè)

表1高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦卒中顱內(nèi)高壓癥候群腦膜刺激征定位癥狀/體征高血壓腦病猛烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物含糊眼底改變眼底檢驗(yàn)出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病胸痛、胸悶ECG有經(jīng)典缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性。急性主動(dòng)脈夾層無(wú)心電圖改變撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏消失進(jìn)行性腎功效不全少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高7中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第7頁(yè)

表2高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功效紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其它部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過(guò)性或永久性臟器急性受損。

說(shuō)明：收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。血壓升高不顯著高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者8中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第8頁(yè)

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評(píng)估常見(jiàn)急診高血壓管理治療總結(jié)特殊人群高血壓處理9中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第9頁(yè)

四、臨床評(píng)定臨床評(píng)定包含以下三方面確定血壓水平及危險(xiǎn)原因判斷高血壓原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)臨床情況目：判別高血壓急癥和高血壓亞急癥10中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第10頁(yè)

4.1病史

高血壓藥品治療血壓控制情況心腦血管危險(xiǎn)原因評(píng)定有沒(méi)有潛在靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦病）

11中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第11頁(yè)表3血壓異常升高常見(jiàn)原因停頓降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功效不全服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚慌發(fā)作服用限制降壓治療效果藥品（非甾體類抗炎藥，激素類藥品）12中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第12頁(yè)

4.2體格檢驗(yàn)

準(zhǔn)確測(cè)量血壓仔細(xì)檢驗(yàn)心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測(cè)量雙側(cè)上臂血壓警覺(jué)主動(dòng)脈夾層眼底鏡檢驗(yàn)對(duì)于判別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢驗(yàn)應(yīng)側(cè)重于有沒(méi)有心力衰竭存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)應(yīng)評(píng)定意識(shí)狀態(tài)、有沒(méi)有腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評(píng)定有沒(méi)有繼發(fā)性高血壓及其它情況測(cè)量患者平臥及站立血壓評(píng)定有沒(méi)有容量不足13中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第13頁(yè)

4.3試驗(yàn)室檢驗(yàn)

常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功效）依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)識(shí)物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治霰匾獣r(shí)超聲心動(dòng)圖CT、MRI14中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第14頁(yè)4.4高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)定

針對(duì)高血壓計(jì)征危險(xiǎn)程度評(píng)定主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)整能力，自動(dòng)調(diào)整能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。

急性血壓升高速度和連續(xù)時(shí)間：血壓遲緩升高和/或連續(xù)時(shí)間短嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后臟器受損表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺(jué)敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙等。15中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第15頁(yè)圖1急診高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定臨床思緒

喘憋、奔馬律雙肺啰音有沒(méi)有靶器官損害臨床表現(xiàn)尿少浮腫胸痛、心臟雜音雙肺啰音心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝酶進(jìn)行性升高心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高頭暈、頭痛、視物含糊ACS？必要時(shí)行CAG明確診療心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高超聲心動(dòng)室壁運(yùn)動(dòng)異常繼續(xù)監(jiān)測(cè)心肌酶、心電圖改變重新評(píng)定有沒(méi)有ACS超聲心動(dòng)圖EF↓BNP升高、胸片心影擴(kuò)大肺水腫增強(qiáng)CT主動(dòng)脈夾層高血壓腎損害神經(jīng)系統(tǒng)查體異常尋找其它原因：心功效不全、低蛋白等亞急癥亞急癥？監(jiān)測(cè)除外TIA試驗(yàn)性降壓治療后是否有癥狀主動(dòng)脈夾層心功效不全尋找其它原因：肺栓塞、哮喘等神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)X卒中收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞120mmHg－主動(dòng)脈增寬－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++室壁運(yùn)動(dòng)異常才16中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第16頁(yè)

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評(píng)估常見(jiàn)急診高血壓管理治療總結(jié)特殊人群高血壓處理17中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第17頁(yè)

五、治療5.1基本標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)定病情風(fēng)險(xiǎn)血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥最終目標(biāo)是降低臟器功效受損高血壓亞急癥初始治療應(yīng)在休息并觀察前提下，逐步給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐步控制。急性期后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定時(shí)評(píng)定靶器官，防止靶器官進(jìn)行性損害18中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第18頁(yè)5.2高血壓亞急癥治療休息、監(jiān)測(cè)口服、穩(wěn)定降壓藥不用藥而血壓自行下降情況驟然降壓可造成嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臟器缺血嚴(yán)重高血壓患者需要請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診，以查明病因并優(yōu)化治療19中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第19頁(yè)5.3高血壓急癥治療基本標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)：快速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)預(yù)防或減輕心、腦、腎等主要臟器損害早期進(jìn)行評(píng)定做出危險(xiǎn)分層制訂個(gè)體化血壓控制目標(biāo)和用藥方案20中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第20頁(yè)5.3高血壓急癥治療快速降壓選擇適宜有效降壓藥品靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)或測(cè)量血壓情況允許，及早開(kāi)始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過(guò)程中如發(fā)覺(jué)有主要器官缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥品選擇起效快速短時(shí)間內(nèi)到達(dá)最大作用作用連續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小21中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第21頁(yè)作用機(jī)制

中樞和外周22中樞作用外周作用烏拉地爾腦干5HT1A受體降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾刺激中樞5羥色胺（HT）1A

受體阻斷外周α1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動(dòng)過(guò)速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率降低外周阻力血管α1α1α1α1α1NA:去甲腎上腺素22中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第22頁(yè)血液動(dòng)力學(xué)作用中樞對(duì)于心率無(wú)顯著影響1降低原發(fā)性高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病患者前/后負(fù)荷，從而改進(jìn)心臟輸出1有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改進(jìn)心臟功效2外周降低總體外周血管阻力1降低肺動(dòng)脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3

在中度高血壓且腎功效正?；颊咧校稍黾幽I血流和降低腎血管阻力123Ref.1.LangtryHDet.Al.,Drugs;38(6):900-40,1989(Dec)2.SheibanI.Eur.HeartJ13Suppl.,A:37-44.1992(Jun)3.AdnotSetal.AmericanReviewofRespiratoryDisease135;288-293198723中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第23頁(yè)高血壓危象/急癥

各國(guó)對(duì)于亞寧定適應(yīng)癥推薦24國(guó)家推薦烏拉地爾適應(yīng)癥中國(guó)1用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓控制圍手術(shù)期高血壓澳大利亞2高血壓急癥合并或不合并器官損害妊娠期高血壓法國(guó)3高血壓急癥妊娠期高血壓德國(guó)4妊娠期高血壓1.

EbrantilChineselabel2.

.Klassifikationm,DiagnostikundTherapiederHypertonie–Empfehlungender?sterreichischenGesellschaftfürHypertensiologieJhyperton11,1/22073.Pousseeshypertensivesdel’adulte:ElevationtensionnellesanssouffrancevisceraleimmediateeturgenceshypertensivesAgenceFran?aisedeSécuritéSanitairedesProduitsdeSanté,mai4.

LeitlinienzurBehandlungderarteriellenHypertonie",DeutscheHypertonieGesellschaft,June24中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第24頁(yè)高血壓危象/急癥

各國(guó)對(duì)于亞寧定指南推薦25指南推薦推薦級(jí)別中國(guó)高血壓防治指南（）推薦高血壓急癥靜脈用藥中國(guó)腦血管病防治指南（）腦梗死高血壓處理首選,提議靜脈給藥最好使用微量輸液泵中國(guó)急性心衰診療和治療指南（）推薦烏拉地爾作為慣用血管擴(kuò)張劑(IIaC)歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（EUSI）卒中治療提議（）烏拉地爾是唯一被推薦用于初始治療α-受體阻斷劑歐洲卒中組織（ESO）缺血卒中及TIA管理指南（）烏拉地爾靜脈制劑作為血壓控制策略里主要選擇,尤其在北美國(guó)家作為最慣用藥品之一25中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第25頁(yè)亞寧定總結(jié)

高血壓危象一線治療藥品雙重降壓,起效快速不影響心率和顱內(nèi)壓比硝普鈉更簡(jiǎn)便安全治療選擇2626中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第26頁(yè)注：1.以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點(diǎn)速度為2-8

g/kg/min2.靜脈推注亞寧定時(shí)最好將其25mg用10ml生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢靜推亞寧定針劑12.5mg靜推亞寧定針劑12.5mg效果不顯著血壓下降15分鐘后亞寧定劑量及使用方法(靜脈點(diǎn)滴使用方法)1.需快速降壓時(shí):12.5mg+10ml遲緩靜推，觀察15分鐘后，再次靜推，累計(jì)75mg2.需平穩(wěn)降壓時(shí):100－400ug/min速度靜脈點(diǎn)滴100-400ug/min速度靜脈點(diǎn)滴27中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第27頁(yè)亞寧定劑量及使用方法(圍手術(shù)期和/或術(shù)后血壓增高時(shí)血壓控制)28靜脈給予25mg烏拉地爾靜脈給予25mg烏拉地爾靜脈慢速給50mg烏拉地爾經(jīng)過(guò)輸注藥品使血壓平穩(wěn)初始1-2分鐘內(nèi)達(dá)6mg，然后減速2分鐘后起效2分鐘后起效.2分鐘后起效.無(wú)效2分鐘后.無(wú)效2分鐘后.Ref.1.CCDS,Urapidil,parenteral28中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第28頁(yè)5.3高血壓急癥降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并靶器官損害程度目標(biāo)：1-2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超出25%（近期血壓升高值2/3）重視血壓本身調(diào)整主要性，預(yù)防組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層[9]）例外降壓治療第二目標(biāo)在到達(dá)第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度在后續(xù)2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓到達(dá)正常水平[3]。29中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第29頁(yè)表5合并靶器官損害高血壓急癥降壓目標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)腦卒中出血性腦卒中腦出血主動(dòng)降壓：SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg間斷或連續(xù)靜脈降壓：如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，顱壓高，維持腦灌注壓＞60~80mmHg；適度降壓：假如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，無(wú)顱壓高蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦短效、能連續(xù)靜脈滴注藥品缺血性腦卒中降壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg；或伴嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等；或SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)容量負(fù)荷重者可合并使用利尿劑惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降到160/100mmHg，以尿量、腎功效為指標(biāo)，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持最低水平主動(dòng)脈夾層快速將收縮壓降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~80次/min子癇SBP應(yīng)控制在140~160mmHg，DBP90~105mmHg30中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第30頁(yè)5.3高血壓急癥治療

注意事項(xiàng)快速而適當(dāng)降低血壓，去除引發(fā)急癥誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥防止口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)普通治療臥床休息吸氧監(jiān)測(cè)生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等31中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第31頁(yè)5.3高血壓急癥治療-藥品選擇依據(jù)高血壓急癥類型選則藥品急性主動(dòng)脈夾層：可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾高血壓腦?。哼x取烏拉地爾、拉貝洛爾（此二者不增加顱壓）、尼卡地平、非諾多泮、等腦卒中：急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等急性缺血性腦卒中：選取尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等；急性心力衰竭選取硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿急性冠狀動(dòng)脈綜合征選取硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；子癇和先兆子癇選取拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意防止長(zhǎng)久使用β-受體阻斷劑，有引發(fā)胎兒生長(zhǎng)遲緩可能圍手術(shù)期高血壓急癥選取艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等腎功效衰竭選取尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等急進(jìn)型或惡性高血壓選取硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾嗜鉻細(xì)胞瘤選取尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等32中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第32頁(yè)5.3高血壓治療藥品-硝酸甘油主要擴(kuò)張周圍靜脈、周圍小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈時(shí)效：起效靜脈滴注2~5min消失：停藥后5~10min強(qiáng)度：呈劑量相關(guān)性使用方法：5~10μg/min靜滴3~5min增加5~10μg/min極量為100μg/min，合并肺水腫者可達(dá)200μg/min適應(yīng)癥：合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征高血壓急癥禁忌：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等應(yīng)用注意事項(xiàng)所以合并有肺部疾病時(shí)應(yīng)慎用連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期33中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第33頁(yè)5.3高血壓急癥治療-鈣拮抗劑藥名心腦作用利尿起效使用劑量禁忌癥注意尼卡地平無(wú)顯著負(fù)性肌力作用中度5~10min1~4h0.5μg/kg/min靜脈滴注，逐步增加劑量到6μg/kg/min重度主動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)出血還未完全止血口服治療應(yīng)在靜脈給藥停頓前最少1小時(shí)開(kāi)始，方便保持序貫治療連續(xù)性尼莫地平腦動(dòng)脈血管痙攣-嚴(yán)重肝功效損害、腦水腫和顱內(nèi)壓地爾硫卓負(fù)性心率作用-5~15μg/kg/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭心動(dòng)過(guò)緩、浮腫、頭痛、皮疹34中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第34頁(yè)5.3高血壓急癥治療-周圍α受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意烏拉地爾不引發(fā)反射性心動(dòng)過(guò)速5min內(nèi)起效初始速度為2mg/min主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流1）不提倡與ACEI類藥品適用；2）靜脈給藥患者應(yīng)臥位，療程普通不超出7天酚妥拉明靜脈注射后1～2分鐘內(nèi)起效，連續(xù)10～30min5~10mg/次靜脈注射，20~30min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5~1mg/min靜脈滴注嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功效不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征體位性低血壓35中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第35頁(yè)5.3高血壓急癥治療-周圍α和β受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意拉貝洛爾起效較快速（5~10min），降壓作用溫和，連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（3~6h）首次遲緩靜脈注射25~50mg，以后20~80mg/10min靜脈注射，總劑量不超出300mg，或0.5~2mg/min靜脈滴注重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓艾司洛爾靜脈注射后1～2min起作用，5min后達(dá)最大效應(yīng)，單次注射連續(xù)時(shí)間為10~30min1mg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15mg/kg/min靜脈滴注，最大維持量為0.3mg/kg/min支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功效不全、心源性休克及對(duì)本品過(guò)敏者36中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第36頁(yè)5.3高血壓急癥治療-其它利尿劑促進(jìn)水、電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管劑量：提議注射呋塞米20~40mg（布美他尼0.5~1mg，托拉塞米10~20mg），呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個(gè)6h內(nèi)＜100mg，第一個(gè)24h內(nèi)＜240mg高劑量利尿劑可能造成低血壓、低鈉血癥中樞性降壓藥中樞α2受體激動(dòng)劑適合用于除腦血管意外、急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者遲緩靜脈注射后10min內(nèi)產(chǎn)生降壓作用，30~60min達(dá)高峰，連續(xù)3~7h慣用劑量為0.15mg遲緩靜脈注射或肌肉注射，24小時(shí)內(nèi)總量不宜超出0.75mg非諾多泮：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑和選擇性DA1激動(dòng)劑劑量為0.1μg/kg/min靜脈滴注，在到達(dá)降壓目標(biāo)前，每15~20min增加0.05~0.1μg/kg/min，有效劑量為0.1~0.6μg/kg/min肝硬化、門(mén)脈高壓、心動(dòng)過(guò)速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常降壓治療鎮(zhèn)靜劑37中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第37頁(yè)5.3.5高血壓急癥后續(xù)降壓管理到達(dá)目標(biāo)值，且靶器官功效平穩(wěn)后過(guò)渡到口服用藥重合使用保持靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及靶器官功效改變38中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第38頁(yè)5.4高血壓急癥診治流程圖2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg心衰ACSSSSS是S主動(dòng)脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù)血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥品快速評(píng)定對(duì)應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓快速下降但不超出25%急性腦血管病介入治療藥品治療脫水+手術(shù)降顱壓24～48h逐步降低血壓到達(dá)正常水平血壓監(jiān)測(cè)2～3天逐步由靜脈給藥過(guò)渡到合理口服治療手術(shù)逐步強(qiáng)化治療過(guò)渡到口服藥品治療進(jìn)行長(zhǎng)久二級(jí)預(yù)防子癇必要時(shí)終止妊娠39中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第39頁(yè)

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評(píng)估常見(jiàn)急診高血壓管理治療總結(jié)特殊人群高血壓處理40中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第40頁(yè)6.1急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈腔內(nèi)血液經(jīng)過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫降壓標(biāo)準(zhǔn)確保臟器足夠灌注收縮壓降至100～120mmHg（理想血壓100mmHg）心率

60~80次/min]降壓藥品選擇：硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴降壓藥品之前聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）41中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第41頁(yè)6.2腦卒中“無(wú)害標(biāo)準(zhǔn)”，防止血流灌注不足。不主張對(duì)急性腦卒中患者采取主動(dòng)降壓治療確保腦灌注壓 CIP=平均動(dòng)脈壓（？）-顱內(nèi)壓（↑）＞70mmHg應(yīng)用降血壓藥品標(biāo)準(zhǔn)有效持久降壓不至于影響主要器官血流量42中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第42頁(yè)6.2缺血性腦卒中

普通不予降壓治療降壓治療當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等或收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者藥品選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地域應(yīng)用較多）或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引發(fā)血壓急劇降低，顯著增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用急性期顱內(nèi)壓升高者慎重使用降壓藥（防止血壓過(guò)分下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)43中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第43頁(yè)6.2出血性腦卒中目標(biāo)：在確保腦組織灌注基礎(chǔ)上，防止再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg維持腦灌注壓＞60~80mmHg假如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高證據(jù)，可間斷或連續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥品選擇：美國(guó)和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓同時(shí)平穩(wěn)降低血壓鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用α受體阻滯劑往往出現(xiàn)顯著降壓作用及顯著直立性低血壓，應(yīng)慎重使用必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉44中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第44頁(yè)

6.3急性心力衰竭急性心力衰竭（acutheartfailure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭決定藥品使用標(biāo)準(zhǔn)收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有沒(méi)有血容量不足硝酸酯類藥品：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑45中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第45頁(yè)圖3急性心衰初始治療流程

否是患者抑郁或疼痛肺淤血鎮(zhèn)靜、止痛藥品治療：利尿劑/血管擴(kuò)張劑增加FiO2，考慮連續(xù)正壓通氣，非創(chuàng)性正壓通氣，機(jī)械通氣正常心率和心律動(dòng)脈血氧飽和度＜95%是起搏，抗心律失常藥，電復(fù)律是即刻對(duì)癥治療46中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第46頁(yè)6.4

急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠脈綜合征包含不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標(biāo)降低血壓降低心肌耗氧量改進(jìn)預(yù)后治療藥品首選硝酸酯類藥品可早期聯(lián)合用藥詳細(xì)藥品尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟雙重效果[70-74]拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓同時(shí)降低心肌耗氧量，且不影響左室功效[75]ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病治療血壓控制目標(biāo)ST段抬高患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下47中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第47頁(yè)6.5圍手術(shù)期高血壓應(yīng)主動(dòng)處理血壓升高誘因術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下推遲手術(shù)：合并心功效不全、心肌缺血、急性腎功效不全等無(wú)合并以上情況低危病人：血壓下降不超出平均動(dòng)脈壓20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥品因?yàn)榭赡茉斐刹豢深A(yù)見(jiàn)術(shù)中低血壓應(yīng)慎用術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重心、腦、腎缺血，且因?yàn)槠鋰?yán)重毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功效正?；颊卟趴紤]使用。48中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第48頁(yè)6.6兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發(fā)高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引發(fā)誘因：突然停用降壓藥品注意：應(yīng)防止單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑，因?yàn)樽钄唳率荏w誘發(fā)血管擴(kuò)張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢(shì)，可造成血壓深入升高推薦藥品：尼卡地平非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥品烏拉地爾酚妥拉明49中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第49頁(yè)6.7急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高去除誘因焦慮低氧血癥高碳酸血癥低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不應(yīng)急于藥品降壓加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中血壓急性升高50中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第50頁(yè)

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評(píng)估常見(jiàn)急診高血壓管理治療總結(jié)特殊人群高血壓處理51中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第51頁(yè)7.1兒童高血壓急癥當(dāng)前還沒(méi)有可靠數(shù)據(jù)針對(duì)兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全、快速降壓降壓計(jì)劃最初8~12小時(shí)，降低計(jì)劃降壓25%第二個(gè)8~12小時(shí)，再降低25%在隨即24小時(shí)，逐步降至正常水平52中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第52頁(yè)7.2老年人高血壓急癥

老年病人特點(diǎn)多有危險(xiǎn)原因復(fù)雜基礎(chǔ)疾病多靶器官損害降壓要求快速而平穩(wěn)地降壓應(yīng)測(cè)量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)定降壓治療體位效應(yīng)降