臨終關(guān)懷和護(hù)理專家講座

第11章臨終關(guān)心及護(hù)理臨終關(guān)懷和護(hù)理第1頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、解釋死亡、腦死亡、瀕死、臨終關(guān)心概念2、討論死亡標(biāo)準(zhǔn)及分期3、描述臨終病人各階段生理改變及心理反應(yīng)4、應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榕R終病人及家眷提供身心護(hù)理臨終關(guān)懷和護(hù)理第2頁(yè)第1節(jié)概述

一、死亡概念死亡(death)是指?jìng)€(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝永久停頓。腦死亡(braindeath)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：1968年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)上提出死亡標(biāo)準(zhǔn)為：①對(duì)刺激無(wú)感受性和反應(yīng)性；②無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸；③無(wú)反射；④腦電波平直。臨終關(guān)懷和護(hù)理第3頁(yè)二、死亡過程分期瀕死期瀕死（dying），即臨終，是指病人已經(jīng)接收治療性和姑息性治療辦法后，即使意識(shí)清楚，但病情快速惡化，各種跡象顯示生命即將終止。特點(diǎn)：機(jī)體各系統(tǒng)功效嚴(yán)重障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位功效處于深度抑制狀態(tài)，患者表現(xiàn)為意識(shí)含糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱，出現(xiàn)潮式呼吸或間斷呼吸。第1節(jié)概述臨終關(guān)懷和護(hù)理第4頁(yè)死亡過程分期臨床死亡期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制過程已由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到皮質(zhì)下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)為心跳、呼吸完全停頓，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫代謝活動(dòng)。生物學(xué)死亡期：死亡過程最終階段。此期整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝相繼停頓，并出現(xiàn)不可逆改變，整個(gè)機(jī)體已不可能復(fù)活。第1節(jié)概述臨終關(guān)懷和護(hù)理第5頁(yè)三、安樂死

安樂死（euthanasia），起源于希臘文，原意為無(wú)痛苦死亡或有尊嚴(yán)死亡。我國(guó)安樂死定義：患不治之癥病人在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，因?yàn)榫窈蛙|體極端痛苦，在病人及其親友要求下，經(jīng)過醫(yī)生認(rèn)可，停頓無(wú)望救治或用人為方法使患者在無(wú)痛苦狀態(tài)下度過死亡階段而終止生命全過程。安樂死方式：主動(dòng)（主動(dòng)）安樂死：是指采取某種人為辦法，主動(dòng)結(jié)束病痛者生命死亡方式。被動(dòng)（消極）安樂死：是指終止維持瀕死病人生命辦法，造成其自然死亡。依據(jù)病人意愿表示情況，安樂死還分為自愿安樂死（是指遵照病人意愿或要求實(shí)施安樂死）和非自愿安樂死（是指對(duì)無(wú)法表示個(gè)人意愿患者實(shí)施安樂死）。第1節(jié)概述臨終關(guān)懷和護(hù)理第6頁(yè)第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）

一、臨終關(guān)心概念

美國(guó)臨終關(guān)心協(xié)會(huì)（NHO）：臨終關(guān)心（hospicecare）為“是對(duì)臨終病人和家眷提供援助性和支持性醫(yī)護(hù)辦法”。我國(guó)學(xué)者對(duì)臨終關(guān)心解釋是：臨終關(guān)心是有組織地向臨終病人及其家眷提供包含生理、心理、社會(huì)等方面全方面照護(hù)，以緩解臨終病人痛苦，維護(hù)臨終病人尊嚴(yán)，使其無(wú)痛苦、舒適、安寧渡過人生最終旅程。臨終關(guān)懷和護(hù)理第7頁(yè)二、臨終關(guān)心發(fā)展與現(xiàn)實(shí)狀況

中世紀(jì)：教堂和修道院神甫和修女們出于宗教旨意，為不遠(yuǎn)萬(wàn)里而患有嚴(yán)重疾病、瀕臨死亡朝圣者和商旅者提供照護(hù)，使他們安詳舒適地死去。西方當(dāng)代臨終關(guān)心：桑德斯在1967年創(chuàng)辦世界上第一個(gè)臨終關(guān)心機(jī)構(gòu)——英國(guó)圣克里斯多弗臨終關(guān)心院。今后，美國(guó)、法國(guó)、日本、加拿大、荷蘭、挪威、以色列、南非等60多個(gè)國(guó)家都相繼開展了臨終關(guān)心服務(wù)。我國(guó)臨終關(guān)心：歷史悠久，而作為一門新興醫(yī)療保健服務(wù)，始于1988年7月天津醫(yī)學(xué)院成立中國(guó)臨終關(guān)心研究中心。同年10月，上海建立了我國(guó)第一家臨終關(guān)心醫(yī)院——南匯護(hù)理院。自20世紀(jì)90年代以來全國(guó)許多綜合醫(yī)院開設(shè)了臨終關(guān)心病區(qū)，上萬(wàn)名醫(yī)護(hù)人員從事臨終關(guān)心服務(wù)。第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第8頁(yè)

三、臨終關(guān)心標(biāo)準(zhǔn)（一）以照護(hù)為主標(biāo)準(zhǔn)（二）適度治療標(biāo)準(zhǔn)（三）滿足心理需要標(biāo)準(zhǔn)（四）整體服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（五）人道主義標(biāo)準(zhǔn)第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第9頁(yè)

四、臨終病人護(hù)理

（一）評(píng)定1.臨終病人軀體癥狀（1）循環(huán)功效減退病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、濕冷、大量出汗，四肢厥冷、發(fā)紺、出現(xiàn)斑點(diǎn)，脈搏細(xì)速而不規(guī)則，逐步變?nèi)醵В獕航档蜕踔翜y(cè)不出，心尖搏動(dòng)常為最終消失。（2）呼吸功效減退病人表現(xiàn)為呼吸表淺，頻率由快變慢，呼吸深度由深變淺，出現(xiàn)呼吸困難、潮式呼吸、張口呼吸等，最終呼吸停頓；如有分泌物積聚在支氣管內(nèi)，可引發(fā)痰鳴音及鼾聲呼吸。第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第10頁(yè)四、臨終病人護(hù)理（一）評(píng)定1.臨終病人軀體癥狀（3）胃腸道蠕動(dòng)逐步減弱病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等；因進(jìn)食降低，可出現(xiàn)口干、口腔黏膜潰瘍，嚴(yán)重者脫水。（4）肌肉張力喪失病人出現(xiàn)大小便失禁，吞咽困難，被動(dòng)體位，肢體軟弱無(wú)力，面部呈希氏面容，外觀消瘦、面部鉛灰、眼窩凹陷、雙眼半睜半閉、下頜下垂、嘴微張。第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第11頁(yè)四、臨終病人護(hù)理（一）評(píng)定1.臨終病人軀體癥狀（5）感知覺和意識(shí)改變病人視覺逐步減退，由視覺含糊發(fā)展到只有光感，最終視力消失，眼瞼干燥，分泌物增多；聽覺常在最終消失；意識(shí)改變可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)含糊、昏睡、昏迷等。（6）疼痛病人表現(xiàn)為煩躁不安，皺眉、咬牙、呻吟、哭泣、尖叫等，可影響睡眠；血壓及心率改變，呼吸變快或減慢，瞳孔放大，骨骼肌擔(dān)心。（7）進(jìn)入瀕死期病人各種反射逐步消失，肌張力減退、喪失，呼吸急促、表淺，呼吸困難，出現(xiàn)潮式呼吸、間斷呼吸；脈搏快而弱，血壓降低，逐步消失，皮膚濕冷；通常呼吸先停頓，隨即心臟停頓跳動(dòng)。第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第12頁(yè)四、臨終病人護(hù)理2、臨終病人心理反應(yīng)（1）否定期（denial）（2）憤恨期（anger）（3）協(xié)議期（bargaining）（4）憂郁期（depression）（5）接收期（acceptance）第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第13頁(yè)（一）臨終病人護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】（1）病人生理需要得到基本滿足，生命質(zhì)量能得到確保。（2）病人疼痛減輕或消除，情緒相對(duì)穩(wěn)定?！咀o(hù)理辦法】（1）做好臨終病人生活護(hù)理1）為病人創(chuàng)造溫暖、平靜、舒適、整齊環(huán)境。2）做好病人清潔護(hù)理。3）提供良好飲食護(hù)理。4）確保病人充分睡眠。5）安排好病人日常生活。第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第14頁(yè)

（一）臨終病人護(hù)理（2）緩解病人軀體癥狀（3）控制病人疼痛對(duì)于病人認(rèn)為不能忍受疼痛，應(yīng)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥品，依據(jù)WHO提議三階梯療法控制疼痛：①第一階梯：選取非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛等；②第二階梯：選取弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如可待因、強(qiáng)痛定、美沙酮等；③第三階梯：選取強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶等，注意觀察鎮(zhèn)痛效果、藥品副作用等用藥后反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，有效處理藥品不良反應(yīng)，力爭(zhēng)使病人到達(dá)無(wú)疼痛，增加病人舒適感。第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第15頁(yè)

（一）臨終病人護(hù)理（4）重視病人心理護(hù)理1）否定階段護(hù)士和病人家眷應(yīng)坦然、熱情地關(guān)心病人。2）憤恨階段護(hù)士應(yīng)將病人憤恨和怨恨看成是一個(gè)健康適應(yīng)性反應(yīng)，要認(rèn)真傾聽病人心理感受，同時(shí)注意預(yù)防意外事件發(fā)生；做好患者家眷工作，給予病人寬容、關(guān)愛和了解。3）協(xié)議階段護(hù)士應(yīng)了解病人心理動(dòng)態(tài)和內(nèi)心感受，給予正確引導(dǎo)和指導(dǎo)，盡可能滿足病人身心需求，以減輕不適，緩解疼痛。

第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第16頁(yè)

（一）臨終病人護(hù)理4）憂郁階段護(hù)士要同情病人，多給予生活上照料，經(jīng)常陪同病人，讓病人以自己方式宣泄情感，如憂傷、哭泣等；盡可能滿足病人各種要求，安排親朋摯友見面、相聚，并盡可能讓家眷陪同身旁；注意觀察病人行為，采取安全辦法，預(yù)防自殺等意外事件；幫助病人保持儀容整齊和舒適。5）接收階段護(hù)士要為病人創(chuàng)造一個(gè)平靜、獨(dú)處環(huán)境，使病人能夠平靜休息和睡眠；停頓無(wú)須要治療和搶救，繼續(xù)加強(qiáng)生活護(hù)理；不可免強(qiáng)病人進(jìn)行交談，可用陪同、觸摸等方式表示對(duì)其關(guān)心和支持；勉勵(lì)家眷陪同和照料病人，讓其安詳、平靜地辭世。第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第17頁(yè)

（一）臨終病人護(hù)理（5）給予臨終病人家眷以心理支持1）護(hù)士要主動(dòng)和病人家眷溝通，取得其信任，了解其心理感受，并向病人家眷解釋臨終病人生理、心理特點(diǎn)及原因，使家眷解除疑慮，了解病人，并主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。2）指導(dǎo)病人家眷對(duì)病人進(jìn)行生活照料和力所能及護(hù)理，使家眷在護(hù)理過程中心理得到慰藉。3）了解并滿足病人家眷合理要求，多關(guān)心和了解他們，在其陪同病人期間盡可能提供方便，幫助其安排生活，處理實(shí)際困難。4）給予病人家眷心理和精神支持，勉勵(lì)其宣泄情感，做好撫慰和疏導(dǎo)，提供生活指導(dǎo)。5）做好尸體護(hù)理，表達(dá)對(duì)死者尊重，對(duì)生者撫慰第2節(jié)臨終關(guān)心（Hospicecare）臨終關(guān)懷和護(hù)理第18頁(yè)第3節(jié)尸體護(hù)理

一、尸體護(hù)理程序

【目標(biāo)】（1）維持尸體姿勢(shì)、外觀良好，易于識(shí)別。（2）撫慰死者家眷，減輕哀痛?！驹u(píng)定】（1）了解死者醫(yī)療診療及死亡原因；觀察死者面容、五官、體表及體腔有否傷口、滲液、導(dǎo)管及肢體位置等。（2）了解死者民族習(xí)慣及宗教信仰、家眷心理狀態(tài)、合作程度及對(duì)護(hù)理要求。臨終關(guān)懷和護(hù)理第19頁(yè)第3節(jié)尸體護(hù)理

一、尸體護(hù)理程序

【計(jì)劃】（1）護(hù)理目標(biāo)：1）尸體清潔、面容端正、姿勢(shì)良好，易于識(shí)別。2）死者家眷能控制情緒，主動(dòng)配合。（2）用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備衣褲、尸單、尸體識(shí)別卡三張，以及血管鉗、不脫脂棉花適量、剪刀、繃帶，有傷口者備換藥敷料，按需準(zhǔn)備擦洗用物、隔離衣和手套等。

臨終關(guān)懷和護(hù)理第20頁(yè)【實(shí)施】（1）操作步驟1）填寫尸體識(shí)別卡、護(hù)士洗手，帶口罩。2）備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋。3）勸慰死者家眷，并請(qǐng)暫離病房。死者家眷不在時(shí)應(yīng)盡快通知來院瞻仰遺體及辦理手續(xù)。4）撤去一切治療用物，放平床支架，頭下墊枕，使尸體仰臥，預(yù)防面部淤血變色，雙臂放于尸體兩側(cè)，用大單遮蓋尸體。

第3節(jié)尸體護(hù)理

一、尸體護(hù)理程序

臨終關(guān)懷和護(hù)理第21頁(yè)第3節(jié)尸體護(hù)理

一、尸體護(hù)理程序

5）有傷口要更換清潔敷料，如有引流管應(yīng)拔除后縫合傷口，或用蝶形膠布封閉，再用棉墊蓋好包扎。6）洗臉，幫助閉合眼瞼。如眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或在上眼瞼下墊少許棉花；如有義齒代為裝好，口唇不能閉緊者，可輕柔或用繃帶托起下頜；為死者梳理頭發(fā)。7）脫去衣褲，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有膠布痕跡應(yīng)用松節(jié)油等擦拭潔凈；必要時(shí)用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，以免體液外溢，并注意棉花勿外露。臨終關(guān)懷和護(hù)理第22頁(yè)第3節(jié)尸體護(hù)理

一、尸體護(hù)理程序

8）穿上衣褲,系一尸體識(shí)別卡于死者腕部，撤去大單。9）將尸體斜放在平車上，移尸體于平車大單上。先將大單兩端遮蓋頭部和腳，再將兩側(cè)整齊地包好。在胸、腰及踝部用繃帶固定，系第二張尸體識(shí)別卡于腰部尸單上。10）蓋上大單，尸體送至太平間，置于停尸屜內(nèi)，取回大單，系第三張尸體識(shí)別卡于停尸屜外；大單及死者其它被服一并消毒、清洗。臨終關(guān)懷和護(hù)理第23頁(yè)第3節(jié)尸體護(hù)理

一、尸體護(hù)理程序

11）填寫死亡通知書，并在當(dāng)日體溫單40—42℃之間用藍(lán)筆縱向填寫死亡時(shí)間。撤消一切治療、飲食等護(hù)理卡，辦理出院手續(xù)。相關(guān)醫(yī)療文件及床單位處理方法同出院病人，如死者患有傳染病，應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。12）清點(diǎn)遺物交給死者家眷。若家眷不在，應(yīng)由兩人共同清點(diǎn)，珍貴物品列出清單，交護(hù)士長(zhǎng)保留。臨終關(guān)懷和護(hù)理第24頁(yè)第3節(jié)尸體護(hù)理

一、尸體護(hù)理程序

2、注意事項(xiàng)（1）病人死亡后應(yīng)盡快穩(wěn)定其家眷情緒，進(jìn)行尸體護(hù)理，以防尸體僵硬造成操作困難。（2）進(jìn)行尸體護(hù)理時(shí)，應(yīng)一直保持