病歷書寫規(guī)范試題

10、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過、、、、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄；11、主訴是指促使患者就診的主要〔或〕及時間；12、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括〔七項〕：、、、、、、；13、首次病程記錄應(yīng)在小時內(nèi)完成；14、次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄；15、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時內(nèi)完成；16、疑難病例討論記錄是指由或具有以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；17、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后小時內(nèi)完成；18、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄代替階段小結(jié)；19、搶救記錄在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到；20、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后21、會診記錄應(yīng)記錄和記錄小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后22、小時內(nèi)完成；23、手術(shù)平安核查記錄是指由、和對、、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。三方核對確認并簽字；24、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后＿＿小時內(nèi)完成；25、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后＿＿＿小時內(nèi)完成；26、死亡病例討論是在患者死亡后＿＿＿進行；27、、、、特殊檢查、特要求＿＿由＿＿＿＿簽名，一式兩份，一份交＿＿＿＿保存，一份歸＿＿＿＿保存；28、＿＿＿＿。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用＿＿＿墨水標(biāo)注字樣并簽名；29、一般情況下，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)＿＿＿＿據(jù)實補記醫(yī)囑；30、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員＿＿＿＿簽名；31、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照＿＿＿要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷修改；計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷的要求。32、＿＿＿＿＿＿，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。33、。34、可以復(fù)印的病歷資料包括哪些內(nèi)容?首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時