肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1/1肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)【關(guān)鍵詞】惡性巨細(xì)胞瘤摘要:目的結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤（primarymalignantgiantcelltumorofliver）的臨床病理特點，免疫組化及預(yù)后。

方法對本院的1例肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤進(jìn)行觀察，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對該腫瘤進(jìn)行研究。

結(jié)果腫塊較大，大片出血、壞死，細(xì)胞異型明顯，核分裂象較多。

隨訪半年，患者死亡，診斷為肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤。

免疫組化染色:CD68幾乎所有多核細(xì)胞均為陽性，部分單核細(xì)胞CD68染色陽性。

結(jié)論原發(fā)性軟組織巨細(xì)胞瘤是一類罕見腫瘤，好發(fā)于四肢及軀干表淺軟組織，發(fā)生于肝更是罕見;好發(fā)年齡為成年人，男女性別差異不大。

免疫組化染色CD68陽性。

該腫瘤具有潛在惡性，大多數(shù)經(jīng)過是良性，但確有惡性患者。

治療以擴(kuò)大切除為主。

關(guān)鍵詞:惡性巨細(xì)胞瘤;肝;原發(fā)性軟組織巨細(xì)胞瘤（GCT-ST）是新近認(rèn)識的非常罕見的一類腫瘤。

而肝原發(fā)性巨細(xì)胞腫瘤至今未有文獻(xiàn)報導(dǎo)。

筆者單位最近遇到1例肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤。

現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)闡述如下，僅供同道參考。

1臨床資料患者，男，72歲，本地農(nóng)民。

因右上腹隱痛伴有低熱1個月入院。

既往無肝炎病史，無骨腫瘤手術(shù)病史。

查體:皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大;肝略大，有叩痛，脾不腫大。

血常規(guī):白細(xì)胞13.1109.L，血小板、紅細(xì)胞及血紅蛋白計數(shù)正常。

肝功能:總膽紅素17.4mol.L;谷草轉(zhuǎn)氨酶52.6U.L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶113.2U.L。

白蛋白、總蛋白正常。

乙肝兩對半檢查陰性，丙肝抗體檢查陰性。

AFP:1.56g.L，正常范圍。

CT、彩超檢查示:肝左葉占位，無肝硬化改變。

全骨X線檢查未發(fā)現(xiàn)病變。

2病理檢查2.1巨檢送檢部分肝組織，大小15cm14cm10cm，距切緣1.5cm見一腫塊，直徑9.0cm。

切面灰黃色，棕褐色。

出血、壞死明顯。

腫塊境界尚清。

腫塊周圍肝組織灰黃色，無結(jié)節(jié)形成。

2.2鏡下檢查蘇木精-伊紅染色，低倍光鏡下見腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布，結(jié)節(jié)由不同程度的纖維組織分割。

腫瘤組織浸潤周圍肝組織，腫瘤內(nèi)可見大片壞死。

腫瘤中存在胞質(zhì)豐富的卵圓形單核細(xì)胞，其間散在分布多核巨細(xì)胞，間質(zhì)富于血管。

多核細(xì)胞與單核細(xì)胞分布均勻。

多核巨細(xì)胞異型不明顯，核的數(shù)量3～50個不等，部分核內(nèi)可見核仁，未見核分裂象。

單核細(xì)胞呈圓形、卵圓形、胖梭形。

胞質(zhì)紅染，為泡狀核，與多核巨細(xì)胞的核相似。

2種細(xì)胞之間有移行性（圖1）。

單核細(xì)胞增生活躍，核分裂象10～15.HP。

并見病理性核分裂象。

單核細(xì)胞有異型性。

未見骨樣組織。

PAS染色未見真菌等病原微生物。

圖1鏡下組織學(xué)結(jié)構(gòu)與骨巨細(xì)胞瘤非常相似（H-E染色，200）（略）腫瘤細(xì)胞由單核細(xì)胞與破骨樣巨細(xì)胞組成，排列成結(jié)節(jié)樣，單核細(xì)胞與多核細(xì)胞分布均勻，兩者之間有移行性。

間質(zhì)富于血管2.3免疫組化所有腫瘤細(xì)胞Vim均為陽性。

幾乎所有多核細(xì)胞CD68均為陽性，且染色較強(qiáng)。

部分單核細(xì)胞CD68染色陽性，且細(xì)胞著色的數(shù)量及強(qiáng)度均不如多核巨細(xì)胞（圖2）。

S-100蛋白灶性細(xì)胞陽性。

PCNA單核細(xì)胞染色陽性，多核細(xì)胞染色陰性。

SMA、P53、AFP、CEA、CK、EMA、CD31、CD34均為陰性。

圖2免疫組化染色情況（略）2.4病理診斷肝原發(fā)性惡性巨細(xì)胞瘤。

診斷依據(jù):①腫瘤原發(fā)于肝;②組織學(xué)結(jié)構(gòu)與骨巨細(xì)胞瘤相似;③無骨巨細(xì)胞瘤及其他軟組織巨細(xì)胞瘤病史;多核巨細(xì)胞與單核細(xì)胞免疫組化CD68染色均為陽性，單核細(xì)胞的著色數(shù)量及強(qiáng)度均不如多核巨細(xì)胞④免疫組化染色示腫瘤上皮標(biāo)記陰性，排除肝細(xì)胞癌;⑤腫瘤較大，出血、壞死明顯;⑥單核細(xì)胞有異型性，核分裂象多，10～15.HP。

3治療與隨訪本例患者行腫塊及部分肝切除。

術(shù)后因患者體質(zhì)差，未作放、化療。

3個月后肝右葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，半年后患者死亡。

4討論軟組織巨細(xì)胞瘤（GCT-ST）是一種罕見的原發(fā)于軟組織的腫瘤。

因其組織學(xué)形態(tài)與骨巨細(xì)胞瘤相同，故命名為軟組織巨細(xì)胞瘤。

以前文獻(xiàn)認(rèn)為其起源與纖維組織細(xì)胞有關(guān)，被認(rèn)為是惡性纖維組織細(xì)胞瘤的巨細(xì)胞型。

近年來楊光華［1］研究文獻(xiàn)認(rèn)為，GCT-ST與骨巨細(xì)胞瘤相似，大多數(shù)為良性，也可為惡性，但與其他富于巨細(xì)胞的軟組織腫瘤不同。

截至2002年10月，文獻(xiàn)共有86例報道［2］。

至今原發(fā)于肝的軟組織巨細(xì)胞腫瘤未見報道。

本腫瘤病因不明，多為偶爾發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊。

國內(nèi)孟剛等［2］報道GCT-ST70%位于四肢淺表軟組織;其次為軀干20%、頭頸部7%;此外尚可發(fā)生在縱隔等處。

Oliverira等［3］報道22例，腫瘤原發(fā)于下肢50%，軀干31.8%，上肢13.6%，其他部位5%。

Somerhausen等［4］報道50例，男性22例，女性28例;年齡從4～76歲，中位年齡41歲;腫瘤直徑0.7～6.5cm，平均2.1cm。

OConnell等［5］等報道18例，男性8例，女性10例;年齡25～89歲，中位年齡54歲;腫塊直徑0.8～9.0cm，腫瘤大體上境界較清楚，切面可見出血、囊性變。

Kanthan等［6］報告1例原發(fā)于腎的惡性巨細(xì)胞瘤，腫瘤侵犯腎周圍及血管、淋巴管。

本文報告1例原發(fā)于肝，男性，年齡72歲，腫塊直徑9cm，切面有大片壞死，肉眼可見境界較清楚。

全身其他軟組織未見腫塊;骨未見病變，故可以排除骨或其他軟組織巨細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移。

文獻(xiàn)報道腫瘤鏡下表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞由多核巨細(xì)胞和單核細(xì)胞組成，不論惡性和良性均呈結(jié)節(jié)狀生長，結(jié)節(jié)間由纖維帶分隔。

單核細(xì)胞多呈圓形或卵圓形，有時呈胖梭形，為泡狀核。

破骨樣多核巨細(xì)胞均勻分布于單核細(xì)胞中，核與單核細(xì)胞相同，一般均可見數(shù)目不等的核分裂象，惡性與良性不同之處在于［1］:①單核細(xì)胞核有明顯的異型性和深染，可形成多分葉的單核巨細(xì)胞，異型的單核細(xì)胞多彌漫分布，未見腫瘤由良性轉(zhuǎn)變而來。

②核分裂象常更易見，并可見病理性核分裂象。

骨的惡性巨細(xì)胞的診斷，是這種病變表現(xiàn)出病理性核分裂和細(xì)胞異型性或在原來發(fā)生過巨細(xì)胞瘤的部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肉瘤［6］。

本例患者腫塊直徑9cm，腫塊有大片出血、壞死。

腫瘤鏡下呈浸潤性生長，可見大片凝固性壞死，組織學(xué)表現(xiàn)與骨巨細(xì)胞相似，單核細(xì)胞有異型性，并見較多核分裂象及病理性核分裂。

故診斷為肝惡性巨細(xì)胞瘤。

國內(nèi)孟剛等［2］報道腫瘤免疫組化染色:Vim、CD68及SMA陽性，多核巨細(xì)胞CD68強(qiáng)陽性，而單核細(xì)胞陽性不如多核巨細(xì)胞強(qiáng);S-100蛋白局灶性陽性;Des及CD31陰性。

本例患者CD68單核細(xì)胞及多核細(xì)胞均為陽性，而多核細(xì)胞陽性數(shù)及染色強(qiáng)度均較單核細(xì)胞強(qiáng)。

與文獻(xiàn)報道相符合。

本例SMA染色陰性，S-100蛋白部分陽性。

有文獻(xiàn)報道本瘤起源于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)［6-7］，腫瘤細(xì)胞CD68陽性可以證明以上說法，且多核巨細(xì)胞與單核細(xì)胞CD68均陽性，說明兩者是同源的，多核巨細(xì)胞CD68染色的數(shù)量及強(qiáng)度均強(qiáng)于單核細(xì)胞。

PCNA染色多核細(xì)胞陰性，而單核細(xì)胞陽性，說明單核細(xì)胞具有較強(qiáng)的增殖活性，決定腫瘤細(xì)胞的生長速度及生物學(xué)行為。

多核細(xì)胞可能是單核細(xì)胞的成熟型。

WHO新分類記載34～45個月，其局部復(fù)發(fā)為12%，罕見轉(zhuǎn)移和死亡。

故將其歸入中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）。

Oliveira等［3］報道22例GCT-ST，臨床隨訪16例，其中只有1例復(fù)發(fā)及發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，并最終死于腫瘤。

OConnell等［5］報道18例，隨訪15例，隨訪時間0～18個月，良性患者無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

4例惡性患者均隨訪，其中1例患者在隨訪13個月時復(fù)發(fā)，再次擴(kuò)大切除，84個月后仍存活。

Dodd等［8］報告1例原發(fā)于下肢的惡性巨細(xì)胞瘤，局部切除后不久出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。

從以上資料可以看出，GCT-ST是一種潛在惡性腫瘤，大多數(shù)是良性經(jīng)過，但確有惡性者。

本例患者腫塊較大，呈浸潤性生長，腫塊出現(xiàn)大片出血、壞死，且細(xì)胞增生活躍，核分裂象較多，并見病理性核分裂象，再加上腫瘤生長在肝，血液供應(yīng)豐富，易于肝內(nèi)播散。

患者年齡偏大，術(shù)后體質(zhì)較差，未及時輔以放療、化療，故患者早期出現(xiàn)肝內(nèi)播散，最后患者衰竭、死亡。

GCT-ST的預(yù)后還與腫瘤的部位及手術(shù)情況密切相關(guān)。

手術(shù)切緣陰性的患者一般不復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)病例手術(shù)切緣均為陽性，有肺轉(zhuǎn)移的報道。

皮膚原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)率為28%，深部軟組織復(fù)發(fā)率為45%［9］。

治療應(yīng)以局部擴(kuò)大切除為主，最好能夠術(shù)中確定腫瘤的切緣為陰性。

術(shù)后應(yīng)進(jìn)行隨訪。

放射治療被認(rèn)為沒有明顯的療效［9］。

化療可以試一試。

肝腫瘤以肝癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤最多見，本文報道的1例擬診肝癌進(jìn)行手術(shù)，病理診斷開始考慮是否為肉瘤樣癌或是轉(zhuǎn)移性腫瘤，后經(jīng)免疫組化及全身檢查排除肝癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤，診斷為肝惡性巨細(xì)胞瘤。

因其臨床及影像檢查不具有特異性，故臨床誤診率高。

確診依賴于病理診斷。

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