胸痛中心的建立和胸痛課件

胸痛中心的建立和胸痛病因

與診斷

胸痛中心的建立和胸痛

胸痛中心的建立

胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊極大，預(yù)后常不與疼痛程度平行，故應(yīng)力求早期明確診斷。為此組建胸痛中心（Chestpaincenter,CPC）、培養(yǎng)?？漆t(yī)生具有重要的臨床意義。胸痛?？漆t(yī)生通過詢問病史、快速體格檢查、常規(guī)心電圖、床旁心肌生化標(biāo)記物測(cè)定等，及時(shí)準(zhǔn)確診斷各種胸痛，或?qū)⑵浜Y揀后進(jìn)行危險(xiǎn)分層—低危、中危和高危的患者，分別給予相應(yīng)處理胸痛中心的建立和胸痛通?？蓪⒒颊咝赝捶譃樾脑院头切脑詢纱箢?，前者主要為急性冠脈綜合征（ACS），對(duì)診斷為ST抬高心肌梗死者，應(yīng)立即啟動(dòng)綠色通道，通過靜脈溶栓、冠脈介入或快速小劑量溶栓加即刻冠脈介入等方法，及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，對(duì)確診為非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并對(duì)高?；颊邔?shí)施早期介入干預(yù)措施胸痛中心的建立和胸痛急性主動(dòng)脈夾層（AAD）是心原性胸痛中又一常見而嚴(yán)重類型，由于高血壓病發(fā)病率高，而知曉率、服藥率和控制率非常之低，從而使AAD發(fā)病率明顯上升。AAD發(fā)生后，如不及時(shí)診斷和處理，48小時(shí)病死率高達(dá)50%。非心原性胸痛中較常見而嚴(yán)重類型肺血栓栓塞癥（PTE），隨著人們意識(shí)的增強(qiáng)，該病的揀出率大為提高，預(yù)后明顯改善胸痛中心的建立和胸痛

總之，胸痛中心的建立，乃事在必性。當(dāng)前全國(guó)已有少數(shù)大醫(yī)院組建了CPC，在胸痛的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮積極作用。我院我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛咨詢熱線”，，電話24小時(shí)開通，隨時(shí)解答急性胸痛患者的咨詢胸痛中心的建立和胸痛胸痛的診斷

各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng),并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有:①肋間神經(jīng)感覺纖維;②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維;③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維;④膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛中心的建立和胸痛

另外,除患病器官的局部疼痛外,還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛,稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系,故來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原,引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部胸痛中心的建立和胸痛一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）心肌缺血性胸痛見于CAD、HCM、AS、AR、MVP、MS1.典型心肌缺血性胸痛（1）誘因：勞累、情緒波動(dòng)、飲食、二便、輸血輸液等增加心臟負(fù)荷（2）部位：心前區(qū)或胸骨后（3）性質(zhì)：壓榨樣劇痛（4）持續(xù)時(shí)間：多在10~15分鐘以內(nèi)，嚴(yán)重在20分鐘以上（5）放射痛（6）緩解因素：休息、含化硝酸脂類藥物胸痛中心的建立和胸痛2．不典型心肌缺血胸痛（1）

變異型心絞痛（2）

心絞痛等同表現(xiàn)的心肌缺血（3）

無癥狀心肌缺血（SMI）胸痛中心的建立和胸痛

（二）漿膜性胸痛

1．心包炎：心包除下部壁層受少數(shù)膈神經(jīng)支配外，其余部分對(duì)疼痛不敏感，心包疼痛所致胸痛主要源于炎癥累及胸膜壁層所致，咳嗽、體位變化使疼痛加劇2．肺及胸膜疾病：炎癥性壁層胸膜所致，胸膜炎、氣胸和累及胸膜的肺炎-單側(cè)和刀割樣銳痛，吸氣時(shí)加重3．肺栓塞：常為下肢深靜脈血栓形成（DVT）后血栓脫落致肺動(dòng)脈血栓栓塞癥，發(fā)病急，變化快，病死率高胸痛中心的建立和胸痛4．縱隔氣腫：劇烈胸痛，向肩部放射，伴呼吸困難，紫紺，可伴皮下氣腫，常因食道穿孔所致5．主動(dòng)脈夾層：血管外膜受刺激而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射6．自發(fā)性氣胸：原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性青壯年，常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變，但可見胸膜下大皰，其原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關(guān)，也可能與非特異性炎癥病變或彈性纖維先天發(fā)育不良有關(guān)胸痛中心的建立和胸痛（三）消化道疾病引起胸痛1．胃、膽囊及胰腺的疾病2．食道疾病所致胸痛常因胃酸刺激及運(yùn)動(dòng)失調(diào)所致，如反流性食道炎等特點(diǎn)：①燒灼感；②上腹或胸骨后不適；③放射到胸部，甚至背、肩；④誘發(fā)因素—平臥位，攝入酸、辣食物；⑤緩解因素—制酸藥物，胃腸動(dòng)力藥物胸痛中心的建立和胸痛（四）神經(jīng)疾病

1．頸、胸椎骨質(zhì)增生2．椎間盤突出3．胸脊髓外腫瘤性壓迫神經(jīng)后根4．帶狀皰疹胸痛中心的建立和胸痛（五）肌肉骨骼病

1．非化膿性肋軟骨炎2．肌痙攣及纖維質(zhì)炎3．肋間肌勞損4．肋骨骨折（六）精神性疾病胸痛中心的建立和胸痛二、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病,40歲以上則常見心絞痛、心肌梗死和肺癌胸痛中心的建立和胸痛2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位,且局部有壓痛,若為胸壁皮膚的炎癥性病變,局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛,可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛,且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛,常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起,局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)胸痛中心的建立和胸痛心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前區(qū)或劍突下,可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射,甚或達(dá)無名指與小指,也可放射于左頸或面頰部,誤認(rèn)為牙痛；動(dòng)脈夾層引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下腋腫引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主,向上肢內(nèi)側(cè)放射胸痛中心的建立和胸痛

3.胸痛性質(zhì)胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感,心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛;動(dòng)脈夾層常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛,常伴呼吸困難與發(fā)紺胸痛中心的建立和胸痛4.疼痛持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性,炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫,而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng))且不易緩解胸痛中心的建立和胸痛5.影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā),休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨醋后于1-2min內(nèi)緩解,而對(duì)心肌梗死所致疼痛則服上述藥物無效。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇,服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇胸痛中心的建立和胸痛三、診斷

（一）病史1．發(fā)病緩急2．疼痛特點(diǎn)3．伴隨癥狀4.既往史

胸痛中心的建立和胸痛（二）體格檢查1．一般狀況與生命體征2．頸部檢查3．胸痛：壓痛、皮疹4．肺5．心臟6．腹部7．脊柱胸痛中心的建立和胸痛（三）輔助檢查1．心臟:心電圖、超聲2．肺部：X線、CT、MRI3．主動(dòng)脈疾病4．脊柱病變胸痛中心的建立和胸痛四、鑒別診斷（一）危急指征低血壓、大汗、紫紺、呼吸困難及生命體征異常等，不論其為何種原因，均屬危急狀態(tài)，需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)及開放（二）起病急驟起病后速達(dá)高峰，持續(xù)性胸痛—胸腔臟器破裂、主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂胸痛中心的建立和胸痛（三）胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常1．心包填塞2．張力性氣胸3．急性心肌梗死4．大塊肺栓塞5．主動(dòng)脈夾層6．主動(dòng)脈竇瘤破裂7．CHF8.大量心包積液

胸痛中心的建立和胸痛（四）伴呼吸困難1．氣胸2．縱隔氣腫3．胸膜炎4．肺栓塞5．肺動(dòng)脈高壓6．心肌梗死7．主動(dòng)脈瓣病變8．肺炎胸痛中心的建立和胸痛（五）胸痛伴腰背痛腹腔臟器疾病及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（六）胸痛伴吸氣加重應(yīng)考慮胸膜病—早期胸膜炎、肺炎、PE、氣胸、縱隔氣腫（七）胸痛伴吞咽加重