肝功能衰竭與血漿置換的臨床應(yīng)用

人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用延邊大學(xué)醫(yī)院感染科韓學(xué)吉血液凈化的歷程血液凈化的歷程血液凈化的范疇1.血液透析(HD)、血液濾過(HF)、血液透析濾過(HDF)2.持續(xù)徐緩式血液透析(CHD)、持續(xù)徐緩式血液濾過(CHF)、持續(xù)徐緩式血液透析濾過(CHDF)3.血漿置換(PE)、連續(xù)血漿置換(CPE)、二重血漿濾過(DFPP)4.血漿吸附(PA/PP)、連續(xù)血漿吸附(CPA)5.血液灌流(DHP)6.細(xì)胞凈化(LCAP)人工肝概念及分類概念：借助體外機(jī)械，物理、化學(xué)或生物器材暫時(shí)替代肝臟部分或全部功能。人工肝治療與藥物治療的區(qū)別：人工肝治療是:“功能替代”藥物治療是:“功能增強(qiáng)”分類：非生物性、生物性、混合性血液凈化膜的孔徑和除去物質(zhì)1μm=1,000nm癌細(xì)胞病原蟲真菌細(xì)菌病毒熱源蛋白電解質(zhì)白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板

孔徑物質(zhì)大小血液凈化膜10μm1μm0.1μm0.01μm0.001μm（1A）·微小凝集物清除濾器·白細(xì)胞吸附器

·血漿分離器.細(xì)菌過濾器·血漿成分分離器·病毒吸附濾器·超濾濾器·透析器·血濾器·反滲膜血漿置換的臨床應(yīng)用產(chǎn)生背景：重肝者內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，產(chǎn)生和蓄積大量毒性物質(zhì)內(nèi)科一般綜合治療不理想。供肝緊缺和醫(yī)療費(fèi)用昂貴。血漿置換的臨床應(yīng)用概念：具有肝臟功能的人工器官，具有正常肝臟部分功能的體外裝置。通過體外血液循環(huán)和某種特殊器材實(shí)現(xiàn)對原有肝臟在功能上的支持。為肝細(xì)胞自發(fā)再生創(chuàng)造條件和肝移植贏得時(shí)間。血漿置換為中間型物理型人工肝。血漿置換的臨床應(yīng)用原理：采用血漿分離技術(shù)。將患者血液中的細(xì)胞成分與血漿成份分離開，分離血漿經(jīng)離心式或膜式血漿分離器后，含有毒性物質(zhì)的血漿被全部棄掉，所棄掉的血容量由新鮮血漿或代替品補(bǔ)充。由于膜式血漿分離器對血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全，簡便，可靠，目前幾乎均采用此模式。單純血漿置換單純血漿置換血漿分離原理

二重濾過血漿交換動(dòng)畫抗凝剤?zhí)娲獫{血漿分離器血漿成分分離器血液泵血漿成分分離泵血液廢棄血漿補(bǔ)漿泵棄漿泵請點(diǎn)擊請點(diǎn)擊請點(diǎn)擊

除草劑中毒患者血漿置換治療的血清變化0.2

0.7

1.0

1.5

2.02.3LTreatedplasmavolumeControl正常人血漿適應(yīng)癥急性、亞急性重型肝炎慢性重型肝炎急性肝衰竭（藥物、毒性物質(zhì)等各種原因）急性胰腺炎敗血癥妊娠合并重度脂肪肝高脂血癥適應(yīng)癥肝移植術(shù)前后圍手術(shù)期急進(jìn)性腎炎狼瘡性腎炎多結(jié)節(jié)性血管炎冷球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤適應(yīng)癥家族性高膽固醇血癥巨球蛋白血癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血友病重癥肌無力特發(fā)性血小板減少性紫癜RH血型不合適應(yīng)癥自身免疫性溶血性貧血高粘滯度綜合癥腎移植骨髓移植治療重肝的策略治療時(shí)機(jī)：血漿置換術(shù)是綜合基礎(chǔ)療法治療重型肝炎的重要補(bǔ)充。時(shí)機(jī)的選擇對療效至關(guān)重要。以早期效果最好，中期次之，晚期最差，該治療是提高存活率、延緩壞死后肝硬化的關(guān)鍵。治療重肝的策略治療方式：國內(nèi)目前用的最多的是非選擇性血漿置換。對合并肝腎綜合癥、肝性腦病重型肝炎患者選用血漿置換＋CRRT。對免疫性重型肝炎患者，選用2次血漿分離治療效果較好。治療重肝的策略治療的次數(shù)、頻率、置換量與血漿代用品：治療的次數(shù)和頻率必須圍繞最大限度的達(dá)到治療目的為考慮。代用品，臨床多用新鮮血漿。血漿置換治療重肝的注意事項(xiàng)置換前注意事項(xiàng)：該治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)及感染HBV、HCV等的可能，必須獲得患者和家屬的理解支持，并在簽署治療協(xié)議書后實(shí)施。除急救藥物外，血漿置換當(dāng)日的治療藥物，應(yīng)推遲到術(shù)后應(yīng)用。血漿置換原則上無絕對的禁忌證，血壓、心率不穩(wěn)定，重度感染者暫緩實(shí)施。血漿置換治療重肝的注意事項(xiàng)置換注意事項(xiàng)：

-認(rèn)真核對血型

-防治過敏反應(yīng)

-適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充電解質(zhì)

-保留插管者應(yīng)以肝素化生理鹽水封管血漿置換治療重肝的注意事項(xiàng)置換后注意事項(xiàng)：

-插管處定期更換敷料，避免局部感染。

-補(bǔ)充肝細(xì)胞生長素

血漿置換術(shù)的操作過程置管血漿置換前的準(zhǔn)備血漿置換前的準(zhǔn)備檢查血漿分離器，血路管外包裝袋口的有效期，包裝是否破損，打開包裝袋。安裝相應(yīng)的器材，根據(jù)標(biāo)志安裝分離器和血管通路。啟動(dòng)置換機(jī)，預(yù)充狀態(tài)下設(shè)定技術(shù)參數(shù)，引出泵為負(fù)壓吸引泵，常用為85～90毫升/分鐘。流入泵壓力為正，要經(jīng)過空氣檢測器。血漿置換前的準(zhǔn)備管路預(yù)充用1000毫升生理鹽水、1000毫升肝素化生理鹽水（5000U/1000ml）預(yù)充血液回路，用500毫升生理鹽水預(yù)充血漿輸入管路。預(yù)充結(jié)束后接上雙腔管進(jìn)行治療。血漿置換術(shù)的注意事項(xiàng)心電監(jiān)護(hù)檢測凝血功能，肝素劑量應(yīng)個(gè)體化，過量時(shí)用魚精蛋白中和出入平衡，出入量可以有200～400毫升差距血漿分離器破膜的預(yù)防：根據(jù)說明書的要求限制在允許最大流速的范圍內(nèi)。血漿置換術(shù)的注意事項(xiàng)破膜的常見原因有：血液流出受阻，抽吸形成?；亓魇茏瑁ㄑ獫{沉淀物多，肝素化劑量不足，血凝塊堵塞管腔）。負(fù)壓吸引泵泵速