臨時起搏器的應用護理查房課件

臨時起搏器的應用護理查房重癥醫(yī)學科臨時起搏器的應用護理查房201查房主要內(nèi)容起搏器的功能類型及安置方法2臨時心臟起搏概述1起搏器參數(shù)的調節(jié)4臨時起搏器的工作原理3臨時起搏器的適應癥及并發(fā)癥5臨時起搏器的護理6臨時起搏器的應用護理查房201

概念人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失?；蛩幬镏委熡忻艿膹碗s性心律失常的有效技術。導管放置時間一般1-2周，最長不超過1個月，如仍需起搏治療則應植入永久性起搏器臨時起搏器的應用護理查房201心臟電生理基礎心肌細胞的電生理特點自律性興奮性傳導性收縮性臨時起搏器的應用護理查房201心臟傳導系統(tǒng)：由竇房結、結間束、房室結、房室束、左右房室束支和蒲肯野纖維構成臨時起搏器的應用護理查房201何謂起搏器

心臟起搏器(cardiacpacemaker)就是一個人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹。咕植康男募〖毎艿酱碳ざd奮，興奮通過細胞間的傳導擴散傳布，導致整個心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號使它跳動。臨時起搏器的應用護理查房201起搏治療歷史體外試驗及應用階段1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年Zoll將經(jīng)胸壁起搏應用于臨床臨時起搏器的應用護理查房201永久植入型起搏試驗及應用階段

1958年

全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手

術在瑞典完成1967年 按需型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術標志著進入生理性起搏時代1978年 開發(fā)并應用可程控技術1982年 頻率適應性技術應用于臨床1997年 自動化技術應用于臨床1998年 三腔技術應用于臨床2003年 起搏器全數(shù)字化技術開發(fā)成功臨時起搏器的應用護理查房2011984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導體、激光等并列為上半世紀最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎臨時起搏器的應用護理查房201組成臨時性起搏應用雙極導管電極，金屬導線用抗折強度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽極）距端電極1cm處，呈環(huán)狀。兩個電極的導線在導管內(nèi)相互絕緣。

1、起搏電極導管(雙極導管電極)臨時起搏器的應用護理查房2012、體外脈沖發(fā)生器(pulsegenerator)3、電源臨時起搏器的應用護理查房201NBGCodes起搏的心腔A = atriumV = ventricleD = dual(bothatriumandventricle)

第一位字母感知的心腔A = atriumV = ventricleD = dualO = none感知后的反應I = inhibit

(Demandmode)T = triggeredD = dualO = none(Asynch)VVIChamberpaced起搏的心腔Chambersensed感知的心腔Actionorresponsetoasensedevent感知事件觸發(fā)的心腔第二位字母第三位字母臨時起搏器的應用護理查房201起搏器的功能類型心室按需(VVI)型起搏器：起搏電極置于心室。起搏器按規(guī)定的周長或頻率發(fā)放脈沖起搏心室，如有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反應，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心律競爭。但此類型起搏器只保證心室起搏節(jié)律，而不能保證房室順序收縮，因而是非生理性的。心房按需（AAI）型起搏器：起搏電極置于心房。起搏器按規(guī)定的周長或頻率發(fā)放脈沖起搏心房，并下傳激動心室，以保證心房和心室的順序收縮。如有自身的心房搏動，起搏器能感知自身的P波，起抑制反應，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心房節(jié)律競爭。臨時起搏器的應用護理查房201起搏器的功能類型雙腔(DDD)起搏器：心房和心室均放置電極。如自身心律慢于起搏器的低限頻率，導致心室傳導功能障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。如心房的自身頻率過緩，但房室傳導功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室（呈AAI工作方式）。此種起搏器能保持心房和心室的順序收縮。臨時起搏器的應用護理查房201起搏器的功能類型頻率自適應（R）起搏器：起搏器的起搏頻率能根據(jù)機體對心排血量的要求而自動調節(jié)適應，起搏器頻率加快，則心排血量相應增加，滿足機體生理需要。具有頻率自適應的VVI起搏器，稱VVIR型；具有頻率自適應的AAI起搏器，稱為AAIR型；具有頻率自適的DDD起搏器，稱為DDDR型。以上心房按需起搏器、雙腔起搏器、頻率自適應起搏器均屬于生理性起搏器。臨時起搏器的應用護理查房201

VVI需要/抑制起搏器感知自身除極但自身心率低于起搏頻率，起搏臨時起搏器的應用護理查房201

VOO異步起搏模式（固定）起搏器按固定頻率發(fā)放脈沖，對自身心率不做反應臨時起搏器的應用護理查房201起搏器臨床應用與選擇的原則

一般情況下：①竇房結功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI最佳；②完全性AVB而竇房結功能正常者，以VDD最好；③竇房結功能及房室傳導均有障礙者，宜選用DDD；④需要從事中度至重度體力勞動者，應考慮加用頻率自適應功能。臨時起搏器的應用護理查房201目前臨床已開始使用體內(nèi)植入型心律轉復除顫器（ICD）和心臟再同步化治療(CRT)起搏器，以及可提供除顫治療及心臟再同步化治療的起搏器CRTD(CRT+ICD)。ICD具備除顫、復律、抗心動過速起搏及抗心動過緩起搏等功能。CRT主要用于糾正由于雙室不同步收縮引發(fā)的心力衰竭。臨時起搏器的應用護理查房201類型心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）雙腔起搏（DDD臨時起搏器的應用護理查房201用于緩慢型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常主要用于心臟手術所致暫時性房室傳導阻滯，以維持正常心功能主要用于心肌衰弱患者臨時起搏器的應用護理查房201安置方法--術前準備1．藥品：皮膚消毒液，局部麻醉用1％利多卡因。2．臨時起搏器(包括起搏器備用電池)，一次性臨時起搏電極，穿刺針，動脈鞘，J型導絲，一次性消毒包，無菌手套，帽子，口罩，無菌紗布。3．搶救儀器：心臟監(jiān)護儀，心臟電復律除顫器，氧氣，氣管插管等。4.急救藥品：多巴胺、阿托品、異丙腎上腺素等5.向家屬說明手術的必要性和可能發(fā)生的并發(fā)癥，向患者及家屬說明手術中需與醫(yī)師配合的事項，簽署知情同意書。6．建立靜脈通路。7.通知介入室醫(yī)護人員，立即做好手術準備。臨時起搏器的應用護理查房201手術操作步驟

1.患者平臥于介入室導管床上，連接好心電監(jiān)護儀作心電監(jiān)護。2.手術者術前戴帽子、口罩，手消毒，穿無菌手術衣，戴無菌手套，常規(guī)消毒手術區(qū)皮膚，鋪無菌洞巾。

3．靜脈選擇：可采用左或右鎖骨下靜脈、股靜脈。4．局部麻醉：用1％利多卡因局部麻醉穿刺部位皮膚及皮下組織。5.用18號穿刺針穿刺右股靜脈或左、右鎖骨下靜脈成功，在X線透視下沿穿刺針送J型導絲（穿刺鎖骨下靜脈時，將J導絲送至鎖骨下靜脈，再進入上腔靜脈內(nèi)，以確保導絲在刺鎖骨下靜脈，避免誤穿鎖骨下動脈），撤出穿刺針，在穿刺處做一2mm切口，沿J型導絲植入6F動脈鞘，沿動脈鞘送入一次性臨時起搏電極至右室心尖部。臨時起搏器的應用護理查房201手術操作步驟6.電極到位后，囑病人用力咳嗽，通過咳嗽使病人增加胸內(nèi)壓，使起搏器電極與心室緊密連接，并確保起搏器電極不易移位。7.調整起搏參數(shù)（VVⅠ型）：電壓3V～5V或電流10mA～15mA，感知靈敏度0.5mV～1.0mV,頻率超過自身心率10次/分左右即可起搏（一般頻率調至60次/分）。8.通過心電圖或示波器觀察起搏效果,若有脈沖信號,其后有固定的寬大畸形的QRS波群和T波,說明起搏有效。9.撤出動脈鞘，固定臨時起搏電極于皮下，保護好起搏器正負極連接處,避免脫落，一次性無菌敷貼覆蓋穿刺處。臨時起搏器的應用護理查房201注意事項

1.術中應建立靜脈通路，備好搶救藥品。2．應用鎖骨下靜脈穿刺時，注意觀察有無氣胸、血胸并發(fā)癥發(fā)生。3.安置臨時起搏器時，當心內(nèi)膜起搏電極進入右心室后，常因機械刺激引起室性早搏和短暫性室性心動過速，電極固定或稍后退出即可使之消失，否則持續(xù)的機械性刺激可能誘發(fā)心室撲動或顫動。術前應使患者情緒穩(wěn)定或用少量鎮(zhèn)靜劑，術中應保持良好的靜脈通路以利于搶救。4.臨時性心內(nèi)膜起搏電極與心肌接觸不良時，可致間歇起搏或起搏完全失效。適當增加起搏輸出值，囑患者左側臥位，盡量平靜呼吸等可能有助于恢復起搏。必要時可在X線透視下重新調整電極位置。臨時起搏器的應用護理查房201

人工心臟起搏器發(fā)出脈沖電流→電極→心肌→引起心臟興奮收縮，從而替代了原有的心臟起搏點，控制心臟按一定節(jié)律收縮。工作原理臨時起搏器的應用護理查房201

連接電纜

電極的連接桿必須完全插入連接器內(nèi)。旋緊旋鈕極性遠為負極近為正極臨時起搏器的應用護理查房201

心內(nèi)膜/經(jīng)靜脈電極通過靜脈進入心臟心外膜/心肌電極穿過胸壁固定于心臟外心外膜電極心內(nèi)膜電極電極類型臨時起搏器的應用護理查房201工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例電極置于右心室，當自身心率低于起搏器設定頻率時，起搏器按規(guī)定的頻率發(fā)放脈沖起搏心室心電圖表現(xiàn)為心室起搏信號后緊隨一寬大畸形QRS波臨時起搏器的應用護理查房201工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放周期，避免發(fā)生心室競爭心率當自身心率快于起搏器預定頻率時，起搏器脈沖發(fā)放功能全被抑制，完全是自身心律，心電圖上見不到起搏信號臨時起搏器的應用護理查房201室性融合(Ventricularfusion)波形不定，介于起搏和自身波形之間臨時起搏器的應用護理查房201感知：起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動

靈敏度設置:可以被起搏器感知的最小心內(nèi)信號，能夠觸發(fā)或抑制起搏器發(fā)放沖動。程控靈敏度時，數(shù)值越低，則靈敏度越高。5mV2mV1mV5mV2mV1mV臨時起搏器的應用護理查房201起搏心電圖臨時起搏器的應用護理查房201常見名詞解釋感知：起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動感知靈敏度：起搏器在心臟內(nèi)所能感覺到心房或心室自身電活動的能力起搏：起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號以使心臟跳動抑制：在感知期內(nèi)感知到的心臟自發(fā)信號阻止了起搏器發(fā)放刺激閾值：能夠使心臟跳動的最小起搏刺激輸出強度融合波：自身和起搏波動融合臨時起搏器的應用護理查房201起搏閾值起搏頻率電源開關

感知靈敏度抑制型和觸發(fā)型起搏器參數(shù)的調節(jié)臨時起搏器的應用護理查房201起搏電參數(shù)的調節(jié)1.起搏頻率（PacingRates

）起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60~80次/分為基本頻率2.起搏閾值（Output）引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。3.感知靈敏度（Sensitivity

）起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為1~3mV。起搏器參數(shù)由醫(yī)生根據(jù)病情調節(jié)，護士每班要觀察與記錄臨時起搏器的應用護理查房201

起搏頻率PacedInterval起搏間期PacedInterval臨時起搏器的應用護理查房201

輸出閾值能夠持續(xù)奪獲心臟的最小輸出脈沖3mA2mA1mA臨時起搏器的應用護理查房201

感知靈敏度起搏系統(tǒng)能夠看見或感知信號的強度，通過感知靈敏度進行調整，單位為mv；感知靈敏度數(shù)值設的越低，起搏器對心臟內(nèi)信號越敏感1.25(mV)2.5(mV)5(mV)Sensitivity(mV)臨時起搏器的應用護理查房2011、治療性起搏（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。(2)急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導阻滯，作預防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學改變者。④嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。

臨時起搏器的適應癥臨時起搏器的應用護理查房201（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。臨時起搏器的應用護理查房2012、保護性起搏（1）有慢性心臟傳導系統(tǒng)功能障礙者進行大手術、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術、左室造影術、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術時。

（3）心肌病或疑有竇房結功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。（5）已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止。臨時起搏器的應用護理查房201(6)心臟外科手術:

1)預防性應用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術易損及傳導束，常在開胸后作臨時起搏。

2)治療性應用：先天性心臟病手術修補后出現(xiàn)房室傳導阻滯或嚴重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。臨時起搏器的應用護理查房2013、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質紊亂、藥物中毒、麻醉、手術、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術預防性應用、治療性應用等。臨時起搏器的應用護理查房201（一）心臟穿孔、心臟壓塞臨時起搏導線為雙極導線，較硬。在植入時，動作應輕柔，在影像下無障礙送管。尤其在心臟擴大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應小心。另外導線到位后，避免張力過大，引起心臟穿孔。一旦發(fā)生穿孔，可在X線和心電監(jiān)測下漸退導管，重新調整導管位置。同時做好心包穿刺的準備，必要時進手術修補。（二）導管移位臨時起搏導線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導線移位。植入術中應固定牢靠、張力合適。張力過大及過小均可引起移位。若經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側肢體制動。其他血管途徑植入也應減少活動，以臥床休息為主。若發(fā)生導線移位，應在X線透視下重新調整導管位置。并發(fā)癥臨時起搏器的應用護理查房201（三）下肢靜脈血栓形成股靜脈穿刺后由于患側下肢制動，加上導管對血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側下肢的靜脈血栓。因此對于預計臨時起搏器放置時間較長的患者及有高凝狀態(tài)的患者，避免股靜脈穿刺途徑，或者盡可能縮短臨時起搏時間?？蛇M行患肢被動運動，必要時給予低分子肝素抗凝治療。一旦發(fā)生患側下肢靜脈血栓，患側肢體應制動，行靜脈溶栓及抗凝治療。切忌拔除臨時起搏導線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。并發(fā)癥臨時起搏器的應用護理查房201（四）心律失常：在安置心內(nèi)膜電極導管電極觸及心房壁或心室壁時，可因機械性刺激引起房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動過速、室性期前收縮（早搏）和室性心動過速。一般將導管電極及時撤離心肌壁的接觸即可消失。如果導管撤離后仍頻繁出現(xiàn)這些心律失常，應將導管電極游離在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進行；若仍頻發(fā)，可靜脈給予相應的抗心律失常藥物，待心律失?？刂坪笤龠M行。并發(fā)癥臨時起搏器的應用護理查房201（五）閾值增高由于電極周圍心肌組織炎癥、充血、水腫或缺血，或者電極導線微移位，使起搏閾值增加?？商岣咻敵鲭妷?，如仍無效，則需調整導線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導線。（六）膈肌刺激：主要由于導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。患者可覺腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），此時可將導管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。并發(fā)癥臨時起搏器的應用護理查房201（七）其他：如股動-靜脈瘺、誤傷動脈、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時可引起氣胸等并發(fā)癥，只要熟悉解剖關系、操作仔細，就可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥臨時起搏器的應用護理查房201臨時起搏器的護理臨時起搏器的應用護理查房201臨時起搏器的護理

正常心電圖心室起搏心房起搏雙腔起搏臨時起搏器的應用護理查房2011.持續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征的變化并觀察記錄起搏器各項參數(shù)，做好交接班（交接設置參數(shù)、起搏效果、置入途徑、穿刺部位、其他特殊問題）。2.全面了解患者的病情，注意觀察心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率是否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應考慮是否與電極位置移動有關，及時報告醫(yī)生，同時臨時起搏電極可因各種原因發(fā)生改變而影響起搏帶動，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導線撕裂、電極脫位、電池消耗等，應經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時起搏器放置位置是否妥當。臨時起搏器的護理臨時起搏器的應用護理查房2013.注意起搏和感知功能是否正常，及時發(fā)現(xiàn)并處理與起搏相關的心律失常，以及有無打嗝或腹肌抽動現(xiàn)象。

4.臨時起搏器體外脈沖發(fā)生器應固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導致脫位，每天應檢查接頭連接處，確保安全起搏。臨時起搏器的護理指起搏器對自身心電信號（P波或QRS波）的識別能力臨時起搏器的應用護理查房2015.患者體位要求：穿刺入口處的起搏導管盡可能固定不動經(jīng)股靜脈放置導管者需要肢體固定，注意預防下肢靜脈血栓采用頸靜脈或鎖骨下途徑者限制較少6.穿刺部位每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況7.飲食護理：給予高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。指導患者多進一些富含維生素及纖維素等食物，預防便秘。

臨時起搏器的護理臨時起搏器的應用護理查房2018.備好備用電池，注意臨時起搏器的低電壓報警，及時更換。（一般為9V的鋅汞電池或鋅錳電池）更換電池方法：有醫(yī)師在場時機選擇：患者自主心率較快時起搏依賴：先將起搏頻率逐漸減慢，觀察自主心律能否出現(xiàn)，再迅速更換臨時起搏器的護理臨時起搏器的應用護理查房201起搏器怕什么?※避免使磁鐵靠近起搏器，包括磁療健身器械?！踩肫鸩鞯幕颊撸瑧h離電臺發(fā)射站、電視發(fā)射臺、轉播車、發(fā)射機、雷達、馬達、內(nèi)燃機、高壓電場、變壓器、發(fā)電廠的發(fā)電車間、電弧焊接、醫(yī)院的磁共振儀等強磁場和強電場。

臨時起搏器的應用護理查房201起搏器患者應盡量避免手機靠近起搏器，打手機時最好使用對側手，并使手機與起搏器的距離保持在15厘米以上。起搏器怕什么?臨時起搏器的應用護理查房201安全起搏護理

臨時起搏器是一個低阻抗，直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生室顫，應注意以下幾點：①臨時起搏器電極的插頭應避免接觸任何金屬或液體；②認真檢查電極插頭是否固定在插孔內(nèi)，極性是否正確；

臨時起搏器的應用護理查房201③嚴密觀察血鉀變化，維持在3．5～4．5mmol／L，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以免血鉀過低引起室顫，血鉀過高引起心臟驟停。④常規(guī)備好搶救的藥品和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、異丙腎上腺素、除顫儀等，以防起搏失靈時心力衰竭的搶救。臨時起搏器的應用護理查房201⑤妥善固定起搏電極以免移位起搏導線應固定穩(wěn)妥以防移位。做好床頭交接班。仔細查看穿刺部位情況，檢查導管有無曲折現(xiàn)象，導管接頭固定情況，以防導管移位脫出。⑥預防感染術后每天更換敷料，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染征象，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。嚴格執(zhí)行無菌操作以減少感染機會。定時更換心電圖電極部位。防止電極過敏而引起皮膚感染。臨時起搏器的應用護理查房201停用指征當起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，且自主心律多于起搏心律時，連續(xù)