多發(fā)傷的急救

多發(fā)傷的急救急診科第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。0102030405

概念病因臨床表現(xiàn)急救措施救治原則第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。一、概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷成為多發(fā)傷嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是病情變化快，各局部損傷互相影響。有報(bào)道，受傷2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護(hù)理對(duì)搶救工作的成功與否至關(guān)重要。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。二、病因直接暴力多發(fā)傷病因間接暴力高空墜落、擠壓傷、刀傷交通事故第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)死亡率高休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高容易漏診、誤診感染發(fā)生率高第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。死亡率高多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對(duì)這些嚴(yán)重紊亂代償能力小，且涉及多部位，多臟器，每一部位的傷情重，創(chuàng)傷反響強(qiáng)烈持久，以致很快出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭。因此創(chuàng)傷早期病死率高。第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。休克發(fā)生率高因多發(fā)傷損傷范圍廣，往往失血量大，休克發(fā)生率高且出現(xiàn)早，以低血容量性休克最常見(jiàn)，尤其是胸腹聯(lián)合傷：后期常為感染性休克。有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接導(dǎo)致可繼發(fā)急性肺水腫；甚至急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕。局部患者缺氧表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，容易漏診，如此時(shí)給予強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，很容易導(dǎo)致呼吸停止。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。容易漏診、誤診多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限需專科會(huì)診等，容易延誤診斷。多數(shù)情況下多發(fā)傷是閉合傷與開(kāi)放傷同時(shí)存在，易使一些經(jīng)驗(yàn)缺乏的救護(hù)人員注意力集中在開(kāi)放性外傷或易于覺(jué)察的病情上，而無(wú)視了隱蔽的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在，加之患者由于耐受力很強(qiáng)或有意識(shí)障礙，容易造成救護(hù)人員的忽略，或某些損傷的早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視，從而發(fā)生漏診、誤診。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。四、急救措施對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭(zhēng)分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的根底。1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、尿管、胃管與胸腔引流管的留置6、傷口處理7、保存離斷肢體8、術(shù)前準(zhǔn)備9、平安轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)10、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。五、救治原則三大死亡頂峰：出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。123第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。搶救程序——VIPCO①V〔ventilation〕——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)去除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開(kāi)術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開(kāi)。②I〔infusion〕——輸液、輸血擴(kuò)充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

救治原則第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。③P〔pulsation〕——心功能監(jiān)測(cè)伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌堵塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。針對(duì)病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對(duì)于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。救治原則第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。④C〔controlbleeding〕——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的。控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。簡(jiǎn)易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。⑤O(operation〕——急診手術(shù)救治原則第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。致命三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征〞假設(shè)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇主要理念：簡(jiǎn)化治療目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能損傷控制復(fù)蘇〔damagecontrolresuscitation,DCR〕第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。院前評(píng)分1.創(chuàng)傷指數(shù)〔traumaindex,TI〕2.創(chuàng)傷記分〔traumascore,TS〕3.院前指數(shù)〔pre-hospitalindex,PHI〕4.CRAMS評(píng)分院內(nèi)評(píng)分5.損傷嚴(yán)重度評(píng)分〔InjurySeverityScoreISS)ICU評(píng)分6.急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分〔APACHEⅡ〕

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。CRAMS參數(shù)級(jí)別分值C.循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓>100mmHg2毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg1毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓<85mmHg0R.呼吸正常2異常〔＞35次／分〕1無(wú)0A.胸腹部腹或胸?zé)o壓痛2腹或胸有壓痛1腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷0M.運(yùn)動(dòng)正?；蚍拿?僅對(duì)疼痛有反響1無(wú)反響0S.語(yǔ)