多發(fā)傷的急救

多發(fā)傷的急救急診科第一頁，共二十一頁。0102030405

概念病因臨床表現(xiàn)急救措施救治原則第二頁，共二十一頁。一、概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷成為多發(fā)傷嚴(yán)重多發(fā)傷的特點是病情變化快，各局部損傷互相影響。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護(hù)理對搶救工作的成功與否至關(guān)重要。第三頁，共二十一頁。二、病因直接暴力多發(fā)傷病因間接暴力高空墜落、擠壓傷、刀傷交通事故第四頁，共二十一頁。三、臨床表現(xiàn)死亡率高休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高容易漏診、誤診感染發(fā)生率高第五頁，共二十一頁。死亡率高多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力小，且涉及多部位，多臟器，每一部位的傷情重，創(chuàng)傷反響強(qiáng)烈持久，以致很快出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭。因此創(chuàng)傷早期病死率高。第六頁，共二十一頁。休克發(fā)生率高因多發(fā)傷損傷范圍廣，往往失血量大，休克發(fā)生率高且出現(xiàn)早，以低血容量性休克最常見，尤其是胸腹聯(lián)合傷：后期常為感染性休克。有時可與心源性休克同時存在。第七頁，共二十一頁。嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接導(dǎo)致可繼發(fā)急性肺水腫；甚至急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕。局部患者缺氧表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，容易漏診，如此時給予強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，很容易導(dǎo)致呼吸停止。第八頁，共二十一頁。容易漏診、誤診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限需?？茣\等，容易延誤診斷。多數(shù)情況下多發(fā)傷是閉合傷與開放傷同時存在，易使一些經(jīng)驗缺乏的救護(hù)人員注意力集中在開放性外傷或易于覺察的病情上，而無視了隱蔽的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，加之患者由于耐受力很強(qiáng)或有意識障礙，容易造成救護(hù)人員的忽略，或某些損傷的早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視，從而發(fā)生漏診、誤診。第九頁，共二十一頁。感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。第十頁，共二十一頁。四、急救措施對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的根底。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、尿管、胃管與胸腔引流管的留置6、傷口處理7、保存離斷肢體8、術(shù)前準(zhǔn)備9、平安轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護(hù)10、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理第十一頁，共二十一頁。五、救治原則三大死亡頂峰：出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。123第十二頁，共二十一頁。搶救程序——VIPCO①V〔ventilation〕——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)去除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。②I〔infusion〕——輸液、輸血擴(kuò)充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

救治原則第十三頁，共二十一頁。③P〔pulsation〕——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌堵塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。救治原則第十四頁，共二十一頁。④C〔controlbleeding〕——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。⑤O(operation〕——急診手術(shù)救治原則第十五頁，共二十一頁。致命三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征〞假設(shè)不能及時發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡第十六頁，共二十一頁。是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇主要理念：簡化治療目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能損傷控制復(fù)蘇〔damagecontrolresuscitation,DCR〕第十七頁，共二十一頁。院前評分1.創(chuàng)傷指數(shù)〔traumaindex,TI〕2.創(chuàng)傷記分〔traumascore,TS〕3.院前指數(shù)〔pre-hospitalindex,PHI〕4.CRAMS評分院內(nèi)評分5.損傷嚴(yán)重度評分〔InjurySeverityScoreISS)ICU評分6.急性生理學(xué)及既往健康評分〔APACHEⅡ〕

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分第十八頁，共二十一頁。CRAMS參數(shù)級別分值C.循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓>100mmHg2毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg1毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓<85mmHg0R.呼吸正常2異常〔＞35次／分〕1無0A.胸腹部腹或胸?zé)o壓痛2腹或胸有壓痛1腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷0M.運動正?；蚍拿?僅對疼痛有反響1無反響0S.語