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病人病歷委托書(shū)模板及填寫(xiě)說(shuō)明合同編號(hào):__________甲方(委托方):__________地址:__________聯(lián)系電話(huà):__________乙方(受托方):__________地址:__________聯(lián)系電話(huà):__________鑒于甲方為病人(姓名:__________,性別:__________,年齡:__________,身份證號(hào)碼:__________)的合法監(jiān)護(hù)人或法定代理人,為確保甲方向乙方提供的病人病歷資料的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性,甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、委托內(nèi)容1.甲方委托乙方負(fù)責(zé)收集、整理、保管和使用病人病歷資料,包括但不限于門(mén)診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等。2.甲方委托乙方在需要時(shí),向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、政府部門(mén)等第三方提供病人病歷資料,并確保病人隱私權(quán)的保密。3.甲方委托乙方在必要時(shí),代表病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通,協(xié)助甲方了解和掌握病人的病情、治療方案及費(fèi)用等情況。二、雙方義務(wù)1.甲方應(yīng)向乙方提供病人完整的個(gè)人信息和病歷資料,并確保所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。2.乙方應(yīng)妥善保管病人病歷資料,確保病歷資料的安全、保密,不得泄露病人隱私信息。3.乙方在未經(jīng)甲方書(shū)面同意的情況下,不得將病人病歷資料提供給任何第三方,但法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。4.乙方在提供病人病歷資料給第三方時(shí),應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī),確保病人隱私權(quán)的保密。5.乙方在必要時(shí),應(yīng)積極協(xié)助甲方了解和掌握病人的病情、治療方案及費(fèi)用等情況,并提供必要的服務(wù)和支持。三、期限本委托協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為_(kāi)_________年,自協(xié)議生效之日起計(jì)算。四、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的約定,導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,向?qū)Ψ街Ц哆`約金,并賠償因此給對(duì)方造成的損失。2.甲方未向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病人病歷資料,導(dǎo)致乙方無(wú)法履行委托事項(xiàng)的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方支付違約金。3.乙方泄露病人隱私信息,導(dǎo)致甲方或病人遭受損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,向甲方和病人支付賠償金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。3.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(委托方):__________乙方(受托方):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.病人病歷資料2.病人身份證明文件3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明4.相關(guān)保險(xiǎn)公司合同文件5.政府部門(mén)要求提供的相關(guān)文件6.病歷資料的整理和保管規(guī)定7.病歷資料的提供和保密協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定:1.甲方未向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病人病歷資料,導(dǎo)致乙方無(wú)法履行委托事項(xiàng)的,視為違約。2.乙方泄露病人隱私信息,導(dǎo)致甲方或病人遭受損失的,視為違約。3.乙方在未經(jīng)甲方書(shū)面同意的情況下,將病人病歷資料提供給第三方,視為違約。4.乙方未妥善保管病人病歷資料,導(dǎo)致病歷資料遺失、損壞的,視為違約。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.甲方:指病人(姓名:__________,性別:__________,年齡:__________,身份證號(hào)碼:__________)的合法監(jiān)護(hù)人或法定代理人。2.乙方:指負(fù)責(zé)收集、整理、保管和使用病人病歷資料的受托方。3.病人病歷資料:包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等。4.病人隱私權(quán):指病人對(duì)其個(gè)人病歷信息的保密權(quán)利。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法:1.問(wèn)題:甲方未提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病人病歷資料。解決辦法:乙方應(yīng)與甲方溝通,要求甲方提供完整的病歷資料,并在必要時(shí)協(xié)助甲方獲取缺失的信息。2.問(wèn)題:乙方泄露病人隱私信息。解決辦法:乙方應(yīng)加強(qiáng)保密措施,對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行保密培訓(xùn),如有泄露情況,及時(shí)采取補(bǔ)救措施,并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.問(wèn)題:乙方在未經(jīng)甲方書(shū)面同意的情況下,將病人病歷資料提供給第三方。解決辦法:乙方應(yīng)遵守協(xié)議約定,不得擅自將病歷資料提供給第三方,如有違反,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。4.問(wèn)題:乙方未妥善保管病人病歷資料,導(dǎo)致病歷資料遺失、損壞。解決辦法:乙方應(yīng)建立健全病歷資料保管制度,采取有效措施確保病歷資料的安全,如發(fā)生遺失、損壞情況,及時(shí)采取補(bǔ)救措施,并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景:1.病人因病情需要,無(wú)法親自辦理病歷相關(guān)事宜。2.病人親屬或
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