康復醫(yī)學講義：第三章 康復醫(yī)學評定

PAGE7PAGE康復醫(yī)學評定第一節(jié)殘疾學及殘疾分類一、概述殘疾（disability）問題是全球性普遍存在的社會問題。世界衛(wèi)生組織估計目前全世界大約有各類殘疾人5億，占全球人口的1/10，并以每年平均1500萬人的速度增長。兒童殘疾占殘疾人總數(shù)的1/3，而2/3的殘疾人生活在發(fā)展中國家。在發(fā)達國家大部分殘疾是由慢性疾病所致，其中殘疾嚴重者50%以上是由腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性血管硬化等造成，大于25%是類風濕關節(jié)炎、腫瘤、截癱、老年性疾病造成。我國目前殘疾人總數(shù)已達6000萬，1987年全國第一次殘疾人抽樣調查顯示，全國五類殘疾人約有5164萬人。從我國統(tǒng)計的殘疾人比例（4.9%）來看，明顯低于WHO統(tǒng)計資料（10%-12%），其差異的主要原因是由于我國的殘疾標準中沒有包括內臟殘疾，諸如心肺、胃腸、泌尿、生殖等內臟器官的功能缺陷。（一）殘疾相關定義1、殘疾是指由于各種軀體、身心、精神疾病或損傷以及先天性異常所致的人體解剖結構、生理功能的異常和/或喪失，造成機體長期、持續(xù)或永久性的功能障礙狀態(tài)，由于這種功能障礙不同程度地影響身體活動、日常生活、工作、學習和社會交往活動能力。殘疾與疾病的概念不同，它主要涉及的是那些能影響到活動能力的疾病，這些疾病可以導致程度不同的肢體殘缺、感覺障礙、活動障礙、內臟器官功能不全、精神情緒和行為能力異常、智能缺陷。2、暫時性殘疾各種疾病或多或少會影響相應組織、器官、肢體的功能，患者會出現(xiàn)暫時性的功能活動受限，如骨折、肌腱斷裂、關節(jié)損傷，患者喪失了活動能力，但隨骨折的愈合、損傷的恢復，患者逐漸恢復了功能活動，這種短暫性、可以逆轉的功能活動障礙稱為暫時性殘疾。3、永久性殘疾對于那些由疾病或損傷造成的不可逆轉的功能活動障礙稱為永久殘疾，如外傷后截肢、完全性脊髓損傷后的癱瘓等。4、殘疾人是指具有不同程度軀體、身心、精神疾病和損傷或先天性異常的人群的總稱。其機體結構、器官功能、心理與精神功能障礙或喪失，失去部分或不能以正常方式從事正?；顒拥哪芰ΑＨ缧郝楸园Y患者，癡呆兒，聾啞人等。5、殘疾學是以殘疾人及殘疾狀態(tài)為主要研究對象，專門研究殘疾病因、流行規(guī)律、表現(xiàn)特點、發(fā)展規(guī)律、結局以及評定、康復與預防的一門學科。殘疾學是以醫(yī)學為基礎，涉及社會學、教育學、管理學和政策法令等諸學科的交叉性學科。（二）殘疾原因1、原發(fā)性殘疾原發(fā)性殘疾是指由于各類疾病、損傷、先天性異常等直接引起的功能障礙，其中以疾病致殘為主，導致殘疾常見原因有傳染性疾病、營養(yǎng)不良、先天性發(fā)育缺陷、意外和交通事故、慢性病和老年病等。2、繼發(fā)性殘疾是指原發(fā)性殘疾后并發(fā)癥所導致的功能障礙，即各種原發(fā)性殘疾后，肢體活動受限，肌肉、骨骼、心肺功能出現(xiàn)失用性改變，器官、系統(tǒng)功能進一步減退，甚至喪失，如脊髓損傷后長期臥床，導致肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等，進一步加重原發(fā)性殘疾。骨折患者在長期肢體固定后引起關節(jié)攣縮，關節(jié)活動障礙導致活動能力受限，這種損傷后繼發(fā)的功能損害為繼發(fā)性性殘疾。因此我們在康復治療時既要關注原發(fā)性殘疾的治療，又要重視繼發(fā)性殘疾的防治。（三）殘疾與疾病的關系1、與疾病無關許多外傷導致的肢體損傷或先天性變異，他們除了肢體或器官的殘缺，身體其他部位十分健康。2、與疾病同時存在由于疾病本身引起的肢體或器官功能障礙，象腰椎間盤突出、關節(jié)炎等引起疼痛疾患，功能受限與疼痛程度相關，隨著病情的控制，疼痛改善，功能逐漸恢復。3、疾病后發(fā)生多發(fā)生在急性病變后，如腦血管意外、脊髓炎癥后，血管病變、炎癥雖得到控制，但可能終生殘留肢體偏癱或截癱。二、殘疾分類根據WHO1980年推薦的“國際病損、失能與殘障分類”（internationalclassificationofimpairment,disabilitiesandhandicaps,簡稱ICIDH），已被康復醫(yī)學界普遍采用。它是從三個層次上反映身體、個體及社會的功能損害程度。近年來，國際上對這個分類方法有了進一步的理解,形成了ICIDH-2分類系統(tǒng)，它提供了能統(tǒng)一和標準的反映所有與人體健康有關的功能和失能的功能狀態(tài)分類，作為一個重要的健康指標，廣泛用于衛(wèi)生保健、預防、人口調查、保險、社會安全、勞動、教育、經濟、社會政策、一般法律的制定等方面。（一）WHO關于殘損、殘疾和殘障的國際分類法1、殘損（impairment）指各種原因所導致的身體結構、外形、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理功能的異常，干擾了個人正常生活活動，如關節(jié)疼痛、活動受限、呼吸困難、骨折等，對日常生活、工作的速度、效率、質量產生一定影響，但實際操作能獨立完成。是器官或系統(tǒng)水平的功能障礙。評估主要采用器官、系統(tǒng)功能的評估，治療途徑主要是通過功能訓練而達到改善功能的目的。2、失能（disabilities）能力是指個體的行為能力。個體行為是指完成日常生活活動和集體生活而產生的一切外部活動，個體行為能力是完成上述活動時在精神和肉體上所具備的力量。按正常方式進行的日常獨立生活活動和工作能力受限或喪失為失能，是個體或整體水平的障礙。失能一般是建立在殘損基礎上的，但并非所有的病損都會造成失能。心理因素也可成為加重功能障礙的主要原因，因此功能評估時除考慮生理障礙外還應考慮心理因素，另外還應考慮其職業(yè)。如鋼琴家失去一個手指，將失去彈奏鋼琴的能力，而樂團的行政長官失去一個手指幾乎不會影響其工作。因此評估時應充分考慮職業(yè)的因素。3、殘障（handicaps）指殘疾者社會活動、交往、適應能力的障礙，包括工作、學習、社交等，個人在社會上不能獨立，是社會水平的障礙。4、殘損、失能、殘障之間的關系我國習慣上把殘損、殘疾、殘障合稱為殘疾，只有后面兩者才是肯定的殘疾。病損是否屬于殘疾，需作具體分析。殘損、殘疾、殘障的關系見圖4-1。病損（殘損）、失能（殘疾）、殘障之間沒有絕對的界限，其程度可以相互轉化。病損未經合適的康復治療，可轉化為失能，甚至殘障。而殘障或失能因合適的康復治療向較輕程度轉化。一般情況下殘疾的發(fā)展是按照病損、失能、殘障順序進行，也可能發(fā)生跳躍。一些病損患者，因心理障礙而自我封閉，發(fā)展到與社會隔絕即殘障程度，但此類患者經康復、心理治療后，完全可以轉化為病損。脊髓損傷后截癱患者，在下肢功能喪失后，失去了步行活動能力，大小便不能自理，生活上需要他人的幫助，處于失能狀態(tài)。經過積極康復治療，患者可以從失能轉為殘損。如果其得不到積極康復治療，患者下肢癱瘓可以使其終身臥床，喪失了工作能力和與社會交往的能力，發(fā)展為殘障。病損、失能和殘障三者之間沒有絕對界限，殘疾在三個層次上表現(xiàn)出各自特征、評估方法和治療途徑（見表3-1），幫助我們進一步認識殘疾的分類。疾病殘損殘疾殘障體內環(huán)境體征客觀行為社會性功能器官水平個體水平社會水平圖3-1殘疾分類之間的關系表3-1殘疾分類特征、表現(xiàn)以及相應的康復評估和治療途徑分類障礙水平表現(xiàn)評估康復途徑康復方法病損器官水平器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或喪失關節(jié)活動范圍、徒手肌力、電診斷等改善功能鍛煉失能個體水平生活自理能力嚴重障礙或喪失ADL評定代償ADL訓練殘障社會水平社交或工作能力嚴重障礙或喪失社交和工作能力評估替代環(huán)境改造（二）國際新殘疾分類標準ICIDH經過20年的實際應用，獲取了豐富的經驗。隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，世界衛(wèi)生組織對其作了進一步的改進，推出了“國際功能、殘疾和健康分類”（internationalclassificationoffunctioning,disabilityandhealth，ICIDH-2）標準。分類與身體水平、個體水平或社會水平有關，也是從三個平面獲取與殘疾有關的資料。用于殘疾評定，可以用殘損、活動受限、參與受限來表示。用于反映健康功能狀態(tài)，可以用身體功能、個體功能、社會功能來表示。分類法為研究人體與健康有關的功能狀況提供科學依據；有利于醫(yī)護人員、健康人、患者、殘疾者之間的相互交流；更有利于社會對殘疾患者的理解和溝通。身體的功能和結構病損或殘損（1）身體的功能（Bodyfunction）是指身體系統(tǒng)的生理或心理功能。身體結構（structure，B）是指身體的解剖部分，如器官、肢體及其組成。手的功能是利用或不用工具勞動；足的功能是支撐體重和走路；胃的功能是消化食物；腦的功能是思維等。它們各自的特征是不能相互取代的。身體的功能和身體的結構是兩個不同但又平行的部分，如眼結構組成視覺功能。身體除了指各個器官外，還包括各器官所具有的功能，象腦器官是身體的一部分，它所具有的意識功能（心理功能）也是身體的一部分。（2）結構病損（impairment）是指身體解剖結構上的缺失或偏差，是在身體各系統(tǒng)功能和結構水平上評價肢體功能障礙的嚴重程度，指各種原因導致的身體結構、外形、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理功能損害，僅限于器官、系統(tǒng)的功能障礙，不涉及組織、細胞、分子水平的病損。它是病理情況在身體結構上的表現(xiàn)。殘損可以是暫時的或永久的。可以是進行性發(fā)展或靜止不變的?？梢猿掷m(xù)或間斷性出現(xiàn)。對功能活動、生活和工作的速度、效率、質量可能有一定影響，會干擾個人正常生活活動，如進食、個人衛(wèi)生、步行等，但仍能達到日?；顒幽芰ψ岳?。病損比疾病或紊亂的范圍更廣泛，如截肢是身體結構的殘損，并不是疾病，也不意味患者處在疾病或身體虛弱狀態(tài)，病損者可以身體強健，象有些截肢者是十分優(yōu)秀的運動員，他與正常人比較存在某些缺陷，功能受限，但通過康復的介入，憑借本人頑強的意志，可以完成常人都難以完成的動作。殘損的程度可以用喪失或缺乏、減少、附加或過度及偏離來衡量。表3-2ICIDH-2構成成分身體功能與結構活動參與情景性因素構成身體（身體部分）個體（作為一個完整的人在標準環(huán)境中）社會（人在現(xiàn)實環(huán)境中）環(huán)境因素（功能的外在影響）+個人因素（功能的內在影響）特征身體功能身體結構執(zhí)行任務的能力現(xiàn)實生活中完成任務的能力身體、社會的態(tài)度、世故的特點＋人的特質積極方面功能和結構完整活動參與促進因素消極方面損傷活動限制參與限制障礙／阻礙限定值：1類限定一般的限定值：范圍和程度2類限定部位幫助程度活動或活動受限（1）活動（activities,A）是指個體從事的活動或任務?；顒由婕暗氖桥c生活有關的所有個人活動，是一種綜合應用身體功能的能力。這些活動從簡單到復雜（走路、進食或從事多項任務），必須觀察到個人實際完成活動的全過程，不包括個人對完成活動的態(tài)度、潛力、能力。身體功能和基本活動可以在個體活動水平上體現(xiàn)出來，例如組織和計劃性的認知功能既是身體的功能，但計劃每日安排也是一項個體水平上的活動。（2）活動受限指按正常方式進行的日?；顒幽芰适Ш凸ぷ髂芰Φ氖芟?，是從個體或整體完成任務、進行活動的水平上評價功能障礙的嚴重程度?；顒邮芟匏墙⒃诓p的基礎上，包括行為、交流、生活自理、運動、身體姿勢和活動、技能活動和環(huán)境處理等方面的活動受限。活動受限可以是完成活動的量或活動的性質變化所致。輔助設備的使用和他人輔助可以解除活動受限，但不能消除殘損。如患者進食困難可以通過吸管改變進食方式后完成進食活動。但并非所有病損都會引起活動受限，如一只眼球摘除或一只小指被截去的患者，從器官水平上看屬于殘損，但并未影響到患者的日常生活，患者可以根據情況選擇適合于他的一般性工作。參與或參與受限（1）參與（participation,P）是指與健康狀態(tài)、身體功能和結構、活動及相關因素有關的個人生活經歷；是與個人生活各方面功能有關的社會狀況，包括社會對個人功能水平的反應，這種社會反應既可促進、也可以阻礙個體參與各種社會活動；是個人健康、素質及其所生存的外在因素之間復雜關系的體現(xiàn)。參與和活動的不同在于影響前者的相關因素是在社會水平，影響后者的因素是在個體水平。參與需要解決個體如何在特定的健康和功能狀況下去努力生存，環(huán)境因素是否妨礙或促進個體參與。（2）參與受限是從社會水平上評價功能障礙的嚴重程度，指由于殘損、活動受限或其它原因導致個體參與社會活動的受限，影響和限制個體在社會上的交往，導致工作、學習、社交不能獨立進行。常見的參與受限包括定向識別（時、地、人）、身體自主、行動、就業(yè)、社會活動、經濟自主受限。如脊髓損傷造成四肢癱瘓的患者，在生活完全不能自理的情況下，也完全喪失了工作和社交能力，他們必須靠家人和社會的救濟才能維持生活。此外，環(huán)境因素對同一個殘損或活動受限的個體會有影響。例如某個個體可以在移動性方面表現(xiàn)為活動受限和參與受限，活動受限是由于其不能行走所致，參與受限是由于環(huán)境障礙物或無便通工具所致。所以，參與受限直接受社會環(huán)境影響，即使是個體無殘損或活動受限也會如此，例如無癥狀和疾病的肝炎病毒攜帶者不存在殘損或活動受限，但他會受到社會的排斥或工作的限制。4、情景性因素情景性因素是指個體生活和生存的全部背景，包括環(huán)境因素和個人因素。環(huán)境因素指社會環(huán)境、自然環(huán)境、家庭及社會支持，它與身體功能和結構、活動、參與之間是相互作用的。個人因素指個體生活和生存的特殊背景，如性別、年齡、生活方式、習慣、教育水平、社會背景、教養(yǎng)、行為方式、心理素質等。由此可見，健康情況、功能和殘疾情況以及情景性因素之間是一種雙向互動的統(tǒng)一體系。5、健康與殘疾的關系ICIDH-2對于健康、健康相關狀態(tài)以及功能和殘疾狀態(tài)健康狀況（障礙或疾?。┥眢w功能和結構活動參與（病損）（活動受限）（參與受限）環(huán)境因素個人因素圖3-2健康、殘疾之間的關系采用圖3-2的方式進行描述：ICIDH-2將功能與殘疾分類作為一種作用和變化的過程，提供多角度的方法。個體的功能狀態(tài)是健康狀況與情景性因素相互作用和彼此復雜的聯(lián)系，干預了一個項目就可能產生一個或多個項目的改變。這種相互作用通常是雙向的。6、ICIDH-2與ICIDH的比較（1）分類術語的改變ICIDH中身體、個體、社會水平上分類使用的是殘損、殘疾、殘障。ICIDH-2中三水平的分類則變成了身體功能與結構、活動、參與，且每一水平的評估有積極與消極兩方面。消極的一面被稱為損傷或殘損、活動限制、和參與局限。功能表示積極的方面。在ICIDH-2中殘疾的含義也發(fā)生了變化，同時涵蓋了損傷、活動限制、參與局限三個水平的消極方面。（2）分類中增加了附加因素考慮到環(huán)境因素和個體因素對身體的影響，為了在國際范圍內制定統(tǒng)一的解決方案，ICIDH-2增加并強調了新內容，即情景性因素。（3）擴大了分類的含義ICIDH主要側重疾病后果的分類，而ICIDH-2還包括了“健康成分”的殘疾分類。（4）殘疾分類的相互轉化ICIDH-2分類中強調了所有成分之間的雙向互動，而ICIDH中則以單向影響為主。這一特性為通過干預來預防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響提供了有力理論基礎。三、中國殘疾分類標準介紹1986年10月國務院正式批準了《五類殘疾標準》，并于1987年4月在全國范圍內對各類殘疾人進行了一次抽樣調查，將五類殘疾又進行了分級。五類殘疾標準包括，視力殘疾、聽力語言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾和精神病殘疾。但內臟殘疾沒有包括在內，使用時加以注意。大致內容如下：.1、視力殘疾視力殘疾是指由于各種原因導致雙眼視力障礙或視野縮小,而難以做到一般人所能從事的工作、學習或其它活動。按好眼最佳視力分為：盲：一級盲（<0.02-無光感?；蛞曇鞍霃?lt;50）。二級盲（<0.05-0.02?；蛞曇鞍霃?lt;100）。低視力：一級低視力（<0.1-0.05）、二級低視力（<0.3-0.1）。2、聽力言語殘疾聽力殘疾是指由于各種原因導致雙耳聽力喪失或聽覺障礙，而聽不到或聽不清周圍環(huán)境聲音。言語殘疾是指由于各種原因導致不能說話或言語障礙，從而難以同一般人進行正常的言語交往活動。聽力障礙者，以較好一側為準，按語言頻率平均聽力（500、1000、2000Hz聽力的平均值）損失程度分為：聾：一級聾（>91dB）、二級聾（90-71dB）。重聽：一級重聽（70-56dB）、二級重聽（55-41dB）。單純語言殘疾。3、智力殘疾是指人的智力明顯低于一般人的水平，并顯示出適應行為的障礙。按其智力商數(shù)（IQ）及社會適應行為來劃分智力殘疾的等級。分為一級智力殘疾（20或25以下）、二級智力殘疾（20~35或25~40）、三級智力殘疾（35~50或40~55）、四級智力殘疾（50~70或55~75）。4、肢體殘疾是指人的四肢殘缺或四肢、軀干麻痹、畸形，導致人體運動系統(tǒng)不同程度功能喪失或功能障礙。從人體運動器官系統(tǒng)有幾處殘疾、致殘部位的高低和功能障礙程度綜合考慮，分為四級肢體殘疾。各級中均包括截癱、截肢及功能障礙者。還可按其日常生活活動能力進行整體功能評價、記分，按總分劃分為完全不能實現(xiàn)日常生活活動、基本不能實現(xiàn)日常生活活動、能夠部分實現(xiàn)日常生活活動、基本能夠實現(xiàn)日常生活活動四個等級。5、精神病殘疾是指精神病人病情持續(xù)一年以上未痊愈，從而影響其社交能力和在家庭、社會應盡職能上出現(xiàn)不同程度的紊亂和障礙。精神病殘疾包括：腦器質性、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙。中毒性精神障礙，包括藥物、酒精依賴。精神分裂癥。情感性、偏執(zhí)性、反應性、分裂情感性、周期性精神病等造成的殘疾。為了易于與國際資料相比較，按照世界衛(wèi)生組織提供的《社會功能缺陷篩選表》所列十個問題的評價，劃分精神病殘疾為四個等級。四、殘疾學的基本內容康復醫(yī)學涉及的領域很大，殘疾者是康復醫(yī)學對象中的一部分，圍繞著殘疾對象展開各種評估、治療，最終解決殘疾引起的功能受限、能力受限、參與受限，組成了殘疾學的內涵?？祻歪t(yī)學基礎、評估及治療主要是以殘疾為中心，解決殘疾可能引起的各種問題。所以。殘疾學在康復醫(yī)學中起重要作用，康復醫(yī)學實質上是“殘疾”的醫(yī)學。1、殘疾學與臨床癥狀學的比較殘疾學中是用殘損來反映患者在器官、肢體水平的功能損害程度，注重的是各個系統(tǒng)疾患對功能的影響，并用相應的指標反映出其損害的嚴重程度，指導康復醫(yī)師和治療師采取有效的康復治療措施，將患者的殘損減輕到最低限度。而臨床醫(yī)學中的癥狀學側重于癥狀和體征代表哪個系統(tǒng)受到損害及癥狀所表現(xiàn)的輕重程度，為診斷疾病提出依據，指導臨床醫(yī)師和護士祛除引起癥狀的原因及對癥下藥，至于這個癥狀和體征對功能有多大影響，不是癥狀學主要涉及的問題，兩者之間的一般比較見表3-3。表3-3：癥狀學與殘疾學的一般比較項目癥狀學殘疾學研究重點通過癥狀、體征診斷疾病，如巴氏征陽性對診斷中樞性病變有重要意義器官、肢體的損害對功能的影響。如巴氏征陽性不會影響下肢的活動，對殘疾的評定無意義在評定中的作用對癥狀的主觀描述、體檢及實驗室檢查來定性對器官、肢體的損害進行實際功能評測來定量對合并癥看法著重合并癥對原癥狀影響重視合并癥對患者功能和預后的影響治療對癥處理，消除或緩解癥狀，如腰痛止痛，不考慮腰部的功能活動是否改善注重癥狀所致的功能問題的治療和預防，如控制腰痛的同時注意改善腰部的肌力和活動范圍，以利于以后的活動2、殘疾學中的殘損問題（1）肌肉損傷問題神經、肌肉組織的病變和各種疾病所致的長期制動都會造成肌肉的損害，主要表現(xiàn)為廢用性肌萎縮和失神經性肌萎縮，引起肌力、肌張力、肌耐力下降，表現(xiàn)為肌無力，導致許多患者功能受限，這是殘損中最常見的殘疾問題。廢用性肌萎縮是由于肢體長期制動，使局部營養(yǎng)供應不足引起，但由于支配肌肉的神經纖維仍然正常，所以肌纖維不致萎縮到消失。失神經性肌萎縮是由于肌肉失去了相應神經的支配，肌肉失去了神經的營養(yǎng)作用，肌纖維可以發(fā)生變性、崩解、壞死以至于于消失，所以失神經萎縮的形態(tài)和程度要比廢用性肌萎縮更嚴重。殘疾學中應注意這兩者的區(qū)別。（2）關節(jié)損傷問題各種疾病、外傷、先天性變異可以導致關節(jié)損傷，關節(jié)的結構發(fā)生改變，引起關節(jié)疼痛、腫脹，限制了關節(jié)的活動范圍。由于疼痛、腫脹、制動就會引起關節(jié)攣縮，即關節(jié)囊及其周圍軟組織、肌腱、韌帶、皮膚組織彈性下降，限制了關節(jié)的伸縮。有些情況下出現(xiàn)關節(jié)畸形（如類風濕關節(jié)炎等）和關節(jié)活動過度（如骨折、肌腱、韌帶斷裂）。上述情況都會影響肢體的功能。（3）骨損害問題疾病、外傷、先天性畸形可以造成骨結構破壞，骨形狀發(fā)生改變，骨的支架作用減弱。一般來說，骨的正常代謝水平的維持，靠體重支撐、肌肉活動牽拉產生的機械性應力以及內分泌激素的調控。失去了這兩個因素中的任何一個，都會引起骨代謝異常，導致骨質疏松，骨質量下降，影響了肢體的功能活動。（4）神經損害問題中樞和外周神經系統(tǒng)病變可以導致肌肉失去了隨意收縮的能力，即癱瘓。影響到肌張力的變化可以出現(xiàn)肌張力過高（肌痙攣）和肌張力過低。影響肌群間相互協(xié)調控制出現(xiàn)共濟失調，精細活動喪失。影響到身體的反射調節(jié)出現(xiàn)姿勢反射、平衡反射異常。影響到感覺功能可以出現(xiàn)感覺減退甚至消失，還會影響到言語、感知、認知等高級高功能。以上這些問題既是殘疾學研究的重點，也是康復醫(yī)學研究的重點，參考后面相關章節(jié)。3、殘疾學中的失能問題對于失能的殘疾學，研究主要側重于疾病后對個體能力的影響，主要涉及哪種疾病對日常活動能力有影響，分析不同疾病造成的功能損害會引起哪些活動受限。如下肢的病變最容易引起步行活動受限，還可能帶來穿衣、入廁、轉移等活動的不便。因此，對下肢病變的患者，殘疾學主要要解決如何盡可能地減少下肢的損害，如何及早發(fā)現(xiàn)和進行評定，如何采取有效的康復治療手段促進這種活動能力的提高。4、殘疾學中的殘障問題（1）通過實際社會調查了解殘障及其本身發(fā)展狀態(tài)。（2）通過環(huán)境的改建和生物醫(yī)學工程的介入，創(chuàng)造適合殘障者活動的社會條件，制作高新技術的輔助、替代用具如假肢、人造器官等，減輕他們的殘障程度。（3）建立社區(qū)、殘疾人服務網絡，方便殘障者的社交活動，滿足他們在教育、工作和娛樂等多方面的需求。5、殘疾學評定（1）殘損的評定主要包括①肌肉損傷的評定可以進行徒手肌力、等速肌力評定。肢體周徑和體積檢查，神經-肌電圖檢查可對肌萎縮的性質和范圍作出判斷。借助影像學中的B超、CT、和MRI對肌肉的體積、密度、形態(tài)作出精確的判斷。②關節(jié)損傷的評定關節(jié)活動范圍測量是反映關節(jié)損傷后功能狀況最直接指標。③骨損傷的評定可以進行肢體長度的測量、骨密度檢查及影像學檢查等。④神經損傷的評定早在1990年，WHO腦卒中康復專家委員會對腦卒中殘損變量的評定方法進行了篩選。其中Fugl-meyer評價法、Brunnstrom評定法主要用于腦卒中等中樞性神經損傷的功能評價。（2）失能（能力受限）的評定可以通過日常活動能力評定、功能獨立性評定、下肢能力（步行能力）、上肢能力評定了解患者能力受限的程度，為促進哪里恢復，制訂康復目標和方案提供依據。（3）殘障的評定對患者的社會交往能力、就業(yè)能力進行評估，對影響患者工作和社會交往的各種因素進行評價和分析。殘疾學的基本治療與康復醫(yī)學治療技術相同，參見康復治療技術章節(jié)。第二節(jié)肢體活動能力評估 神經系統(tǒng)、骨關節(jié)、肌肉等病變或外傷常導致肢體活動功能的障礙，肢體活動能力的評估是康復醫(yī)學的重要組成部分。本章扼要介紹肌力、肌張力、關節(jié)活動度和平衡功能的評估方法及其注意事項。一、肌力評定1、概述肌力是指肌肉收縮所產生的力量，取決于活動肌群中運動單位參與的數(shù)量（運動單位的募集）、質量（神經沖動發(fā)放的頻率）及各運動單位興奮時間的一致性。肌肉功能評定是康復評定的一項重要內容，全面的肌肉功能評定應考慮肌肉的形態(tài)學，包括肌肉的長度、體積和顯微結構(后者又包括肌纖維類型、肌纖維橫斷面積等)及肌肉的生理學(包括肌力、肌張力以及神經肌肉的電生理檢查等方面)。當肌肉、骨骼或神經系統(tǒng)病損時，肌力的評定尤為重要。（1）評定目的判斷有無肌力低下及其范圍和程度；發(fā)現(xiàn)導致肌力低下的原因；為制定治療、訓練計劃提供依據；檢驗治療、訓練的效果。肌力評定的標準應準確、方法應精確、簡單易行。（2）應用范圍運動減少或制動造成的失用性肌萎縮；神經系統(tǒng)損害造成的神經源性肌萎縮；骨關節(jié)疾病或損傷引起的關節(jié)源性肌無力；肌肉損害造成的肌源性肌萎縮；其它系統(tǒng)器官疾病時，也有代表性的肌力測試，例如握力測試、腹背肌肌力測試等，可作為評價體質強弱的一般性指標。（3）測試原則囑患者使待測試肌肉或肌群在規(guī)范化的姿勢下作規(guī)范化的運動，觀察其完成運動的動作、對抗重力或對抗外加阻力完成運動的能力，以此來評價肌力。在康復醫(yī)學中較常用的肌力的檢查方法有手法測試、等長測試、等張測試和等速測試。2、手法測試徒手肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）是根據肌肉活動能力及對抗阻力的情況，按肌力分級標準來評定受檢肌肉或肌群的肌力級別的方法。（1）特點①無需特殊的檢查儀器，不受地點、條件、場所的限制。②以自身各肢段的重量作為肌力評價基準，能夠表達出與各人體格相對應的力量，比用測力計等方法測得的肌力絕對值更具有實用價值。③只要正確掌握檢查方法，也能獲得準確、可靠、有效的結果。④手法檢查只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收縮耐力。若作為研究資料，無法精確地表達肌力的數(shù)值。（2）評定標準（表3-4）表3-4 MMT分級標準測試結果Lovett分級MRC分級Kendall百分比能抗重力及正常阻力運動至標準姿位或維持此姿位正常5100正常-5-95僅能抗中等阻力運動至標準姿位或維持此姿位良+4+90僅能抗小阻力運動至標準姿位或維持此姿位良480良-4-70好+3+60僅能抗肢體重力運動至標準姿位或能維持此姿位好350僅能抗肢體重力運動至接近標標準姿位，消除重力時運動至標準姿位好-340僅能在消除重力姿位作中等幅度運動差+2+30僅能在消除重力姿位作小幅度運動差220無關節(jié)運動，僅可捫及肌肉收縮差-2-10無可測知的肌肉收縮微15零00MRC：美國MedicalResearchCouncil分級Kendall百分比：占肌力的%（3）注意事項①徒手肌力檢查前檢查患者的被動關節(jié)活動范圍；②注意抗重力運動時的姿勢和肢體位置；③固定近側關節(jié)防止關節(jié)代償運動；④觀察患者的主動運動情況；⑤用手觸摸被檢肌肉，確定肌肉有無收縮；⑥在患者主動運動相反的方向施加阻力；⑦多次重復檢查，保證信賴性和檢查的準確性；⑧作好檢查記錄：姓名、年齡、日期、檢查者等。3、等長肌力測試肌肉等長收縮的能力，適用于3級以上肌力的檢查，可以獲得較精確的定量資料。（1）測定握力和捏力通常使用握力計和捏力計測定3次，取其平均值。需將把手調至適當寬度。測試姿勢為上肢體側下垂，肘伸直。注意保持測試上肢不擺動。握力測定反映屈指肌肌力，正常值一般為體重的50%。捏力測定反映拇對掌肌及屈指肌肌力，正常值約為握力的30%。（2）測定四肢肌力通常使用手提測力計。被測者全力牽拉測力計一端，另一端由測試者用力固定?？蓽y3次，取平均值。此法雖簡便，但由于較難保持規(guī)范化的測定姿勢和固定近端肢體，因而有較大誤差，測試者也很費力。（3）測定背伸力通常使用拉力計。測試時雙膝伸直，將把手調至齊膝高，雙手緊握把手，然后盡力伸腰上拉把手?？蓽y3次，取平均值。男性正常值為體重的1.5～2倍，女性為體重的1～1.5倍。背拉力測定易引起腰痛，不適用于腰痛患者及老年人。（4）測定肌肉耐力用等長肌力測試方法了解肌肉耐力，就是測定肌肉在抗阻情況下能維持某個姿勢的最長時間。所測肌肉的纖維類型組成和測定結果取決于阻力的大小。如用等速肌力測試儀器測定以最大等長收縮起始至收縮力衰減50%的維持時間，則應考慮白肌的參與為主。而常規(guī)的抗重力維持時間，紅肌的參與明顯增加。常規(guī)的抗重力維持時間測定如腹肌和背肌測定。前者的姿勢是：被測者平臥，兩下肢伸直并攏，抬高45°；后者的姿勢是：被測者俯臥于測試臺上，兩手抱頭，臍位于臺緣處，脊住伸直，上體凌空成水平位，測試者固定被測者雙下肢。二者的正常值一般均在60s以上。4、等張肌力測試測定肌肉等張收縮使關節(jié)作全關節(jié)活動時，能克服的最大的阻力。它只適用于3級以上的肌力。只能完成1次運動的阻力稱1次最大阻力(1RM)，能完成10次連續(xù)運動的阻力稱10次最大阻力(10RM)。此法適用于大強度肌力訓練。5、等速肌力測試等速肌力檢查是指某肌群作等速運動時，測定并記錄分析其各種力學參數(shù)。所謂等速運動是指關節(jié)運動的角速度恒定，這預先可在等速測定系統(tǒng)上設置。被測者的用力程度只能改變阻力和力矩輸出，不能改變角速度。由于它能提供髖、膝、踝、小腿、肩、肘、腕、前臂和軀干肌群多種活動的力矩、功、功率、爆發(fā)力和耐力等復合數(shù)據，能較完整精確地同時完成一組拮抗肌的測試，已被認為是肌肉功能評價及肌肉力學特性研究的最佳方式。通常利用等速測試儀進行不同速度的肌肉等速向心、等速離心收縮及等長、等張收縮測試，并能模擬閉鏈運動進行測試。向心測試中，運動速度不同時肌肉力矩輸出不同，臨床上常用600／s、1200／s、1800／s分別代表慢速、中速和快速進行測試。速度過慢時，關節(jié)局部受壓較大，易引起疼痛及損傷；速度過快，則測試結果的可重復性下降。因此，等速肌力測試應用范圍較廣，其缺點是不能測定手足部肌肉，3級以下的肌力測試困難，且儀器價格昂貴，操作也較費時。 使用器械檢查肌力時，須注意被檢者的疲勞程度。如最大肌力收縮持續(xù)時間超過5秒，要求檢查間隔在30秒以上。如觀察康復療效的評估時，一般要求每2周1次，間隔時間不宜過短。二、肌張力評定肌張力是指在安靜休息狀態(tài)下，肌肉所保持緊張狀態(tài)的程度。肌張力是維持身體各種姿勢以及正?；顒拥幕A。根據身體所處的不同狀態(tài)，肌張力可分為靜止性肌張力、姿勢性肌張力、運動性肌張力。靜止性肌張力的檢查是在安靜狀態(tài)下觀察肌肉的外觀、觸摸肌肉的硬度、被動過伸運動時活動受限程度及其阻力來判斷；姿勢性肌張力是在患者變換各種體位過程中，觀察肌肉的阻抗及肌肉的調整狀態(tài)；運動性肌張力是在患者完成某一動作過程中，檢查相應關節(jié)的被動運動阻抗。肌張力的異常主要表現(xiàn)為低張力和痙攣。因此，根據肌張力不同程度的特征，可以將其分為6級：0級中重度低張力、1級為輕度低張力、2級為正常肌張力、3級為輕度痙攣、4級為中度痙攣、5級為重度痙攣。1、正常肌張力的特征（1）近端關節(jié)可以進行有效的同時收縮。（2）具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。（3）將肢體被動地放置在空間某一位置上，有保持肢位不變的能力。（4）能夠維持主動肌和拮抗肌間的平衡。（5）具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中變?yōu)楣潭ㄗ藙莸哪芰?。?）需要時可以完成某肌群的協(xié)同動作，或某塊肌肉的獨立運動功能的能力。（7）被動運動時有一定的彈性和輕度抵抗性。2、肌肉低張力的特征（1）肌張力低下，主動肌和拮抗肌同時收縮減弱或消失。（2）抗肢體重力能力減弱或消失。（3）肌力降低或消失。3、肌張力痙攣的特征（1）被動運動時誘發(fā)伸張反射。（2）對被動運動產生抵抗。（3）主動肌和拮抗肌的肌張力平衡破壞。（4）可動范圍減少，主動運動減弱或消失。4、肌張力的評估肌張力增高或肌痙攣的檢查和評價，是康復處理的前提和效果判斷的依據。肌痙攣的評估方法有手法檢查、擺動和屈曲維持試驗、電生理技術等，手法檢查是臨床上較為常用的方法，不需要任何儀器和設備，操作簡單方便，適合于各級醫(yī)院使用。（1）手法檢查根據關節(jié)進行被運動時所感受的阻力來進行分級評估的方法。常用的評估方法有神經科分級和Ashworth分級，其它方法還有按自發(fā)性肌痙攣發(fā)作頻度分級的Penn分級法和按踝陣攣持續(xù)時間分級的Clonus分級法，但不常用。四種方法見表3-5。表3-5 肌張力的分級評價分級神經科分級Ashworth分級Penn分級Clonus分級0肌張力降低無肌張力增高無肌張力增高無踝陣孿1肌張力正常輕度增高，被動活動時有一過性停頓肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高踝陣攣持續(xù)1-4s2稍高，肢體活動末受限增高較明顯，活動未受限偶有肌痙攣，<1次/h持續(xù)5-9s3肌張力高，活動受限增高明顯，被動活動困難經常痙攣，>1次/h持續(xù)10-14s4肌肉僵硬，被動活動困難或不能肢體僵硬，被動活動不能頻繁痙攣，>10次/h持續(xù)>15s在仰臥位檢查時，多采用改良Ashworth法，其具體方法是：0級無肌張力增加；1級輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力；2級輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加；3級肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易；4級肌張力明顯增加，被動運動困難；5級受累部分肢體強直性屈曲或伸直。對于腦癱嬰兒肌痙攣，可通過抱持、觸診、姿勢觀察和被動運動來進行評估。肌痙攣的嬰兒抱持時有強直感和抵抗感，同時有姿勢不對稱、主動運動減少和動作刻板，觸診時有肌肉緊張，被動活動有不同程度的抵抗。（2）擺動試驗和屈曲維持試驗擺動試驗用于下肢肌痙攣的測定?；颊呷⊙雠P位，盡量放松肌肉，患側小腿下垂于床外，當小腿自伸直位自由落下時，通過電子量角器記錄擺動情況。 屈曲維持試驗用于上肢痙攣的測定?；颊呷∽唬技缜?00-300，外展600-700，肘關節(jié)置于支架上，前臂旋前固定，用一被動活動裝置使肘關節(jié)在水平面上活動，用電位計、轉速計記錄肘關節(jié)位置角度和速度，用力矩計記錄力矩。（3）電生理技術以低電壓（10-20V）刺激脛神經，可在30-40ms后在腓腸肌上記錄到一個肌肉動作電位，稱H反射。在松弛的肌肉上出現(xiàn)H反射表明有上運動神經元病變。較強的刺激可興奮α傳出纖維，誘發(fā)沿運動纖維正常傳導方向的放電，這種直接肌反應的潛伏期短于H反射，稱M反應。H/M的比值可以作為α運動神經元興奮性的定量評價標準，肌痙攣時該比值明顯增高。三、關節(jié)活動度的測定人體活動度是指身體的最大活動范圍，反映了身體的柔韌性。身體的活動度常常是由幾個關節(jié)的活動所構成，并受其年齡、性別、體格等個體差異因素的影響。關節(jié)活動度（rangeofjointmotion,ROM）通常是指單個關節(jié)運動時的弧度。因關節(jié)活動有主動和被動之分，所以關節(jié)活動范圍也分為主動的和被動的。主動關節(jié)活動度是指被檢者作肌肉隨意收縮時帶動相應關節(jié)的活動范圍，被動關節(jié)活動度是指被檢者肌肉完全松弛的情況下，由外力作用于關節(jié)而發(fā)生運動的范圍。正常情況下被動活動范圍較主動活動范圍略大些。若關節(jié)活動范圍增大或縮小時，均為不正常。關節(jié)活動度檢查是評定肌肉、骨骼、神經病損患者的基本步驟，也是評定關節(jié)運動功能損害的范圍與程度的指標之一。1、關節(jié)活動度檢查的應用范圍（1）關節(jié)、軟組織、骨骼病損所致的疼痛與肌肉痙攣。（2）制動、長期保護性痙攣、肌力不平衡及長期不良姿勢等所致的軟組織縮短與攣縮。（3）關節(jié)周圍軟組織疤痕與粘連。（4）關節(jié)內損傷與積液、關節(jié)周圍水腫、關節(jié)內游離體、關節(jié)結構異常。（5）各種病損所致的肌肉癱瘓或無力。（6）運動控制障礙等。2、關節(jié)活動度測定的目的（1）確定是否有關節(jié)活動受限及其原因。（2）確定關節(jié)受限的程度。（3）確定治療目標及判斷康復程度。（4）選擇治療方案。（5）療效評估指標。3、關節(jié)活動度測定的原則（1）熟悉解剖學的基本肢體位，由此確定關節(jié)活動的起點，便于測量和記錄關節(jié)活動范圍。一般除前臂旋轉檢查以手掌處于矢狀面時為“0”外，其余關節(jié)一律以肢體處于解剖位時的角度為“0”。（2）注意各關節(jié)所有軸位上的活動度。單軸關節(jié)如肘關節(jié)只需測試屈伸活動度；雙軸關節(jié)如腕關節(jié)，則應測試屈伸及尺、橈屈活動度；三軸關節(jié)如肩關節(jié)，應同時測試前屈-后伸、內收-外展、內旋-外旋活動度。（3）檢查結果參照正常關節(jié)活動范圍進行判斷，采用度數(shù)記錄，同時要測定左右兩側，便于分析和比較。4、關節(jié)活動度檢查方法用于四肢關節(jié)活動度檢查的量角器有通用量角器及方盤量角器兩種。（1）通用量角器檢查法通用量角器由一半圓規(guī)或全圓規(guī)加一條固定臂及一條移動臂構成。使用時首先使身體處于檢查要求的適宜姿位，使待測關節(jié)按待測方向運動到最大幅度，把量角器圓規(guī)的中心點準確地放置到代表關節(jié)旋轉中心的骨性標志點上并加固定，把固定臂按要求對向另一骨性標志或沿一端肢體的縱軸放置，或處于垂直或水平的標準位置，再把移動臂對向另一端肢體上的骨性標志或與此端肢體縱軸平行放置，然后讀出關節(jié)所處的角度。通用量角器檢查法簡單方便，是臨床上常用的一種關節(jié)活動度檢查法。但其存在一定缺點，如量角器中心及兩臂放置位置不易精確定位，不易固定，因而易產生誤差。同時量角器中心放置標志不易密切符合關節(jié)旋轉中心，測試結果不盡合理。（2）方盤量角器檢查法方盤量角器結構為一正方形，正面有圓形刻度的木盤，其中心有一可旋轉的指針，后方再加把手構成，指針由于重心在下而始終指向正上方。使用時使待測關節(jié)的一端肢體處于水平位或垂直位；另一端肢體在垂直于地面的平面上作待測方向的運動至最大幅度，以方盤量角器的一條邊緊貼運動端肢體，同時使“0”點對向規(guī)定方向，即可在刻度上讀得關節(jié)所處角度。方盤量角器檢查法的優(yōu)點：不用確定骨性標志，操作較方便、迅速；精確度較高。（3）手指活動度檢查①掌指關節(jié)及指間關節(jié)活動度：一般用手指量角器進行，正常值2～5指掌關節(jié)屈曲900，近指關節(jié)、遠指關節(jié)屈分別為600及1200，拇指掌指關節(jié)屈約600，指間關節(jié)屈700，各關節(jié)伸為00，2～5指掌指關節(jié)被動過伸可達450。②拇指外展：通常指功能位即在45°對掌位外展。測量可用手指量角器，將量角器中心放于拇指腕掌關節(jié)外側，兩邊緣分別放于第一、第二掌骨頭，正常值約為600。此法因標志點定位不易，誤差較大。一般用測量拇指指間關節(jié)掌側橫紋的尺側端與掌心橫紡的橈側端之間的距離來代表拇外展幅度或虎口寬度，其正常值為5cm(男)，4.5cm(女)。（4）脊柱活動度檢查①脊柱活動度的簡易評價：可根據直立位彎腰時，兩手指尖能接觸到下肢的最低部位來作簡易的評價，如觸及大腿下段為-1，觸及髕骨為0，觸及小腿上、中、下段、踝或足背及地面分雖評為1、2、3、4及5。此法實際包含腰椎和髖關節(jié)活動度在內。②方盤量角器檢查法：使用兩個方盤量角器可精確地測定胸腰椎活動度，方法為：在坐位時，將兩個方盤量角器同時放置于腰骶區(qū)及兩肩胛骨之間的脊柱背面，使刻度盤“0”點指向頭側，在脊柱極度屈曲及伸展時，從兩個方盤量角器可讀得兩個數(shù)據。如兩指針分別位于“0”的兩側，則將兩讀數(shù)相加，位于同側則相減，可得胸腰段脊柱的屈伸活動度。在坐位，保持兩側坐骨結節(jié)不離開凳面，在脊柱極度側彎時把方盤量角器的把手背面貼在第7頸椎以下棘突表面，可以讀得脊柱側彎活動度。正常參考值為前屈600、后伸200，左右側彎各400。在仰臥位固定骨盆并向左、右旋轉上身時，將方盤量角器橫放于胸前第二肋骨水平，“0”點向上，可測得旋轉活動度，正常參考值約400。③頸椎活動度檢查法：使用頸椎量角器可進行頸椎活動度的檢查。檢查時患者靠坐在直背椅上，固定胸背部，使外耳道與眼外肌處于同一水平線上，把頸椎量角器固定于頭側矢狀面上，調節(jié)固定帶，使指針指向“0”，頸部前屈后伸時可讀得頸椎屈、伸活動度。將量角器固定于頭頂垂直面上，頸椎旋轉時，可讀得左右旋轉活動度。四、平衡功能測定人體的平衡功能包括坐、立、行等3種狀態(tài)的功能，即靜態(tài)的穩(wěn)定性和動態(tài)的協(xié)調性，同時還包括在3種狀態(tài)下的抗干擾能力。靜態(tài)平衡和姿勢是相互關聯(lián)的。前者取決于支撐面的大小和重心是否落在支撐面內，后者是指人體的任何位置，可以在某一姿勢下需要較多肌群的收縮來維持。平衡狀態(tài)的維持是通過姿勢的自動調整來完成的。人體平衡的維持是一個綜合的神經肌肉過程，為了保證正常的平衡，腦的肌肉神經中樞需要接受視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、軀體本體感覺系統(tǒng)傳入感覺信息，參照對地球垂直線精確的感覺，發(fā)出相應地信號給予平衡功能的肌群，來保持身體在支撐面上的重心。因此，保持平衡一方面依靠感覺——外感受器、本體感受器和特殊感覺器官(如眼及前庭)的整合；另一方面依靠運動系統(tǒng)和固有姿勢反射的整合。任何一部分發(fā)生障礙都會造成姿勢的穩(wěn)定性和運動的協(xié)調功能障礙，導致引起眩暈、平衡功能障礙。由此可見，平衡機能檢查包括了維持身體平衡作用的前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)的功能，以及控制上述系統(tǒng)的小腦、腦干功能。此外，還可用于神經病變患者、下肢骨折、軟組織損傷或手術后患者的平衡訓練效果的評估。1、應用范圍（1）前庭半規(guī)管系統(tǒng)：迷路性直立反射、緊張性迷路反射、迷路性肌緊張、電刺激性脊髓反射、直線運動反射。（2）視覺系統(tǒng)：視覺性直立反射、視運動性脊髓反射。（3）脊髓固有反射系統(tǒng)：伸張反射、長環(huán)路反射。（4）小腦系統(tǒng)：直立姿勢控制、四肢、軀干協(xié)調運動。（5）大腦基底節(jié)系統(tǒng)：肌緊張調節(jié)、姿勢（維持、反射、平衡）的控制。2、檢測目的（1）捕捉維持身體平衡機能的平衡反射系統(tǒng)及中樞神經系統(tǒng)的障礙，結合臨床CT、MRI、MRA等檢查，進行綜合分析和病灶診斷。（2）評價平衡障礙的程度，疾病的經過、治療效果及平衡訓練結果。3、檢查分類 平衡功能檢查可分為眼球運動系統(tǒng)的平衡功能檢查（眼平衡功能檢查）和軀體、四肢平衡功能檢查（體平衡功能檢查）。（1）眼平衡功能檢查包括自發(fā)凝視眼震顫檢查、頭部變換眼震顫檢查、迷路刺激眼震顫檢查、視覺運動性眼震顫檢查、追蹤眼球運動檢查、沖動性眼球運動檢查等。（2）體平衡檢查包括智力檢查（兩腳自立、Mann檢查、單腿檢查）、指向試驗、書寫檢查、步行檢查、跨步檢查等。重心擺動檢查是體平衡功能檢查方法之一，是使直立檢查客觀、定量的化的一種方法。4、重心擺動平衡檢查人在靜止站立時不停地繞自己重心的平衡點晃動，稱生理性姿勢動搖。直立反射是一種姿勢自控反射，有淺感覺、深部本體感覺、前庭、眼等處傳來的信息到腦、小腦、脊髓運動神經核，再反射至與直立相關的肌群，保持姿勢控制。在直立反射通路中任何一處異常將導致直立平衡障礙。重心擺動檢查利用生物力學的原理和臨床相結合，將重心平臺與計算機聯(lián)機，記錄分析人體重心在平面的連續(xù)變化的圖形及軌跡并進行分析，為人體平衡的綜合判定提供了有價值的臨床資料。（1）檢查原理重心擺動平衡檢測儀由傳感器、計算機及軟件組成。壓力傳感器有機械的電動的換能器，能感受人體重心的移動情況，傳感信號經計算機處理得到與平衡相關的參數(shù)。重心擺動各參數(shù)較之Romberg檢查法及量表測評有很大的進步，基本上能客觀、定量地評價靜立位狀態(tài)的穩(wěn)定性。（2）檢查方法受檢者脫鞋，并足站立于檢測平臺上，雙眼平視前方。兩手垂直于身體兩側，盡量保持穩(wěn)定，先睜眼、后閉眼各測試60秒。（3）檢測項目及分析①重心擺動類型：向心型、前后型、左右型、彌散型、多中心型，正常人以向心型為主。②外周面積：指重心擺動軌跡所包繞的面積，反映平衡障礙的程度。在平衡障礙的程度的把握，疾病經過的觀察，治療效果的評價，平衡訓練效果的評估以及在判斷因平衡障礙所致的日常生活障礙程度方面均起重要的作用。③單位時間軌跡長：是總軌跡長除以時間的值，反映重心擺動的速度。④單位面積軌跡長：是總軌跡長除以外周面積，反映姿勢的細微調節(jié)及脊髓對姿勢的固有反射。⑤重心擺動中心的偏移：是測定重心擺動中心與足底中心（平臺上的標準點）在X、Y軸上的距離。X方向（左右）重心移位，反映軀干四肢左右肌張力的差異及迷路偏差；Y方向（前后）重心移位反映抗重力肌張力的增高或降低。正常人隨年齡的增加重心擺動中心逐漸向前偏移。⑥Romberg率：是自立重心擺動睜眼、閉眼差別的檢查，反映視覺對姿勢平衡的調節(jié)功能。⑦功率頻譜：由重心擺動的頻率和強度構成，檢查各頻率區(qū)域帶的功率在全部功率譜中的百分比。疾病損害的部位不同，特定頻率成分的功率增大，推斷損害的系統(tǒng)和部位。重心擺動平衡檢查目前還開發(fā)了坐位平衡能力測定和手的運動協(xié)調能力測定等相關功能。此外，近來還用作動態(tài)平衡測試，在各種體位下施加外力，也就是從支撐面由大到小、重心由低到高的過程中，逐步施加外力來測試維持動態(tài)平衡能力。這種外力可以由他人施加，也可采用各種設施，常用的有三種：可搖晃的平衡板(開始用表面較粗糙的板，以后用光滑的板)、圓棍(上鋪塑料布)及大小不同的充氣球。在這些設施上，進行不同體位的平衡能力測試。在他人施加外力時注意不應施加過強的力，只要能誘發(fā)姿勢反射即可。任何動態(tài)平衡測試均應注意保護。相信隨著重心擺動測定儀的廣泛臨床應用，必將開拓出平衡功能及其障礙的新領域。第三節(jié)心肺功能評估心肺功能是人體吐故納新、新陳代謝的基礎，是人體運動耐力的基礎。心血管和呼吸系統(tǒng)雖然分屬于兩個生理系統(tǒng)，但功能上密切相關，其功能障礙的臨床表現(xiàn)接近，康復治療互相關聯(lián)。本章側重于心肺功能與運動和康復訓練相關的內容，力圖使讀者從新的視角理解心肺功能。一、概述1、循環(huán)功能循環(huán)系統(tǒng)的主要功能是運輸，將氣體（氧氣和二氧化碳）、能量物質（糖、脂肪、蛋白質）、激素、電解質等運輸?shù)饺斫M織進行新陳代謝，同時也流經肺和腎等臟器，將代謝的最終產物加以排泄。循環(huán)功能取決于循環(huán)驅動力、心臟和血管結構的完整性和柔順性/彈性、組織代謝狀態(tài)。循環(huán)功能障礙導致這些物質的運輸困難，產生缺氧缺血癥狀。2、心臟功能心臟的功能主要是泵血，即產生血液循環(huán)的驅動力。心臟的泵血功能的主要影響因素包括：心臟收縮功能、心臟舒張功能和外周血管阻力。心臟功能減退將導致循環(huán)功能障礙。3、呼吸功能呼吸功能指氣體代謝過程中的氣體交換能力，不僅包括通氣功能，還應該包括換氣功能。呼吸可以分為內呼吸和外呼吸兩個基本過程。4、內呼吸指體內細胞的氣體交換過程，即氧氣進入細胞，參加有氧代謝，產生能量、二氧化碳和水，再將二氧化碳排出細胞的過程。內呼吸取決于全身循環(huán)狀態(tài)、組織微循環(huán)狀態(tài)、細胞代謝狀態(tài)和血液氣體狀態(tài)。內呼吸是機體代謝狀態(tài)的象征。5、外呼吸指氣體在肺泡進行交換，并通過氣道與外界空氣進行交換的過程，取決于氣道功能、肺泡功能、呼吸肌功能和肺循環(huán)功能。通氣功能－通過呼吸使空氣進入肺泡，然后再排出體外；換氣功能－通過肺泡壁的毛細血管二氧化碳彌散進入肺泡，然后隨呼氣排出，同時將氧氣吸收進入血管，與血紅蛋白結合，運輸?shù)浇M織進行代謝。6、心肺功能與運動耐力運動耐力是指機體持續(xù)活動的能力，取決于心肺功能和運動骨骼肌的代謝能力。長期制動或缺乏運動導致骨骼肌代謝能力降低，同時也可以導致心肺功能減退，影響運動能力。因此不僅心血管和呼吸系統(tǒng)疾病患者的運動耐力減退，任何疾病或老齡導致的機體運動減少最終都將表現(xiàn)在心肺功能和運動耐力衰退。7、氣體代謝氣體代謝主要指生物體內氧和二氧化碳在生化過程中反應及體內外的交換過程，是生命活動的基礎。人體的氣體代謝集中反映了循環(huán)、呼吸、運動、內分泌等多系統(tǒng)的功能狀態(tài)。8、代謝當量代謝當量（METs），音譯為梅脫，是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標，是評估心肺功能的重要指標。1MET相當于耗氧量3.5ml/kg/min。9、應激試驗應激試驗泛指施加各種因素引起人體生理反應加劇的實驗方式。本文特指運動應激試驗。應激試驗的基本原理是：人體心肺功能具有強大的儲備力，因此輕度和中度功能障礙往往在安靜時沒有異常表現(xiàn)。運動應激試驗旨在促使機體功能進入最大或失代償狀態(tài)，誘發(fā)相應的生理和病理生理表現(xiàn)，從而應有助于臨床診斷和功能評估。確定機體的最大功能儲備，幫助制定運動訓練方案時留出足夠的安全空間，保證訓練安全性。心電運動試驗（一）應用范疇協(xié)助臨床診斷冠心病診斷。試驗的靈敏性為60%～80%，特異性為71%～97%。試驗中發(fā)生心肌缺血的運動負荷越低、心肌耗氧水平越低、ST段下移程度越大，患冠心病的危險性就越高、診斷冠心病的可靠程度越大。鑒定心律失常。運動中誘發(fā)或加劇的心律失常提示器質性心臟病，應該注意休息，避免運動；康復治療時應暫時停止運動或調整運動量。而心律失常在運動中減輕甚至消失多屬于“良性”，平時不一定要限制或停止運動。鑒定呼吸困難或胸悶的性質。器質性疾病應在運動試驗中誘發(fā)呼吸困難，并與相應的心血管異常一致。確定功能狀態(tài)判定冠狀動脈病變嚴重程度及預后。運動中發(fā)生心肌缺血的運動負荷越低、心肌耗氧水平越低、ST段下移的程度越大，冠狀動脈病變就越嚴重，預后也越差。運動試驗陽性的無癥狀患者發(fā)生冠心病的危險性增大。評定心功能、體力活動能力和殘疾程度。運動能力過低可作為殘疾評判依據。評定康復治療效果。運動試驗時的心率、血壓、運動時間、運動量、吸氧量以及患者的主觀感受均可以作為康復治療效果定量評判的依據。指導康復治療確定患者運動的安全性。運動試驗中誘發(fā)的各種異常均提示患者運動危險性增大，例如低水平運動（低運動負荷或低心肌耗氧量）時出現(xiàn)心肌缺血、運動誘發(fā)嚴重心律失常、運動誘發(fā)循環(huán)不良癥狀或心衰癥狀、運動能力過低等。為制定運動處方提供定量依據。運動試驗可以確定患者心肌缺血閾或最大運動能力、運動安全系數(shù)或靶運動強度，有助于提高運動訓練效果和安全性。協(xié)助患者選擇必要的臨床治療，如手術。使患者感受實際活動能力，去除顧慮，增強參加日?；顒拥男判?。（二）適應證和禁忌證適應癥凡是有上述應用需求，同時病情穩(wěn)定，無明顯步態(tài)和骨關節(jié)異常，無感染及活動性疾病，患者精神正常以及主觀上愿意接受檢查，并能主動配合者均為適應證。禁忌證病情不穩(wěn)定者均屬于禁忌證。臨床上穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對的，取決于醫(yī)師和技師的經驗和水平，以及實驗室的設備和設施條件。絕對禁忌證未控制的心力衰竭或急性心衰、嚴重的左心功能障礙、血液動力學不穩(wěn)的嚴重心律失常（室性或室上性心動過速，多源性室早，快速型房顫、III°房室傳導阻滯等）、不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛，近期心肌梗死后非穩(wěn)定期、急性心包炎，心肌炎，心內膜炎、嚴重的未控制的高血壓、急性肺動脈栓塞或梗死、全身急性炎癥、傳染病和下肢功能障礙、確診或懷疑主動脈瘤、嚴重主動脈瓣狹窄、血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴重神經癥。(2)相對禁忌證嚴重高血壓（高于200mmHg/120mmHg，1mmHg=0.133322kPa）和肺動脈高壓、中度瓣膜病變和心肌病、明顯心動過速或過緩、中～重度主動脈瓣狹窄或嚴重阻塞型心肌病、心臟明顯擴大、高度房室傳導阻滯及高度竇房阻滯、嚴重冠狀動脈左主干狹窄或類似病變、嚴重肝腎疾病、嚴重貧血及未能控制的糖尿病/甲亢/骨關節(jié)病等、血電解質紊亂、慢性感染性疾病、運動會導致惡化的神經肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或風濕性疾病、晚期妊振或妊振有合并癥者、病情穩(wěn)定的心衰患者、重癥貧血、明顯骨關節(jié)功能障礙，運動受限或可能由于運動而使病變惡化。3、安全性心電運動試驗的死亡率平均為1/10,000，運動誘發(fā)心肌梗死為4/10,000，住院治療者（包括心肌梗死）為5/10,000，一般心血管異常者為1/1,000。心血管意外與病例選擇不當有關，與運動試驗方法和運動量無關。（三）檢查方法1.運動方式(1)活動平板－指裝有電動傳送帶的運動裝置，患者進行步行或跑步，速度和坡度可調節(jié)。優(yōu)點為接近日?；顒由?，可以逐步增加負荷量。各種坡度、速度時的心血管反應可以直接用于指導病人的步行鍛煉。(2)踏車運動－采用固定式功率自行車，可定量增加踏車阻力，調整運動負荷。運動時無噪音，運動中心電圖記錄較好，血壓測量比較容易，受檢者心理負擔較輕，可以在臥位進行。但對于體力較好者如運動員，往往不能達到最大心臟負荷。此外運動時受試者易因意志而中止運動，一些老年人或不會騎車者比較難以完成運動。(3)手搖車運動：試驗原理與踏車試驗相似，只是將下肢踏車改為上肢搖車。(4)等長收縮運動：常用的方法有握力運動和自由重量運動。診斷敏感性和特異性不夠理想，但可以用于運動生理或功能評估研究。2.試驗分類(1)癥狀限制性運動試驗：以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應異常作為運動終點的試驗方法。用于診斷冠心病、評估心功能和體力活動能力、制定運動處方等。(2)低水平運動試驗：以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標的試驗方法。適用于急性心肌梗死后或病情較重者。3.常用試驗方案活動平板試驗Bruce方案(表3-6)：應用最廣泛，同時增加速度和坡度來增加運動強度。Naughton方案：運動起始負荷低，每級負荷增量均為安靜代謝量的1倍。Balke方案：依靠增加坡度來增加運動負荷，速度固定。STEEP方案：通過增加速度或坡度來實現(xiàn)，不同時增加速度和坡度。表3-6活動平板改良Bruce方案分級速度(km/h)坡度%時間(min)METs02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322注：坡度1°＝1.75％(2)踏車試驗運動負荷：男300kgm/min起始，每3min增加300kgm/min。女200kgm/min起始，每3min增加200kgm/min。(3)手搖車試驗用于下肢功能障礙者。運動起始負荷150～200kgm/min，每級負荷增量100～150kgm/min，時間3～6min。(4)等長收縮試驗一般采用握力試驗。常用最大收縮力的30%～50%作為運動強度，持續(xù)收縮2～3min。還可采用定滑車重量法，即通過一個滑輪將重力（重錘）引向受試者的的手或腿，受試者進行抗阻屈肘或伸膝，并始終保持關節(jié)角度不變。受試的重力可以從2.5kg開始，每級持續(xù)2～3min，負荷增加2.5kg，直至受試者不能繼續(xù)保持關節(jié)角度為止。(5)簡易運動試驗定時運動法：用于體力能力無法進行活動平板或踏車的患者，患者盡力行走6min，計算所走的距離。行走的距離越長，說明體力活動能力越好。12min走和12min跑具有類似的目的。這類試驗的目的只是為了判斷體力活動能力，對診斷沒有幫助。固定距離法：固定距離，如20m，計算完成該距離的時間。4.檢查程序(1)電極安放：常規(guī)十二導聯(lián)心電圖，導聯(lián)電極全部移至軀干，相應位置是：兩上肢電極分別移至鎖骨下胸大肌與三角肌交界處或鎖骨上，兩下肢電極移至兩季肋部或兩髂前上棘內側。胸導聯(lián)的位置不變。監(jiān)護導聯(lián)：CM5正極位于V5，負極為胸骨柄；CC5正極位于V5，負極為V5R，5即右胸相當于V5的位置。(2)皮膚處理：貼電極前用酒精擦皮膚到微紅，以盡可能降低電阻，減少干擾。(3)測定安靜血壓。(4)過度通氣試驗：大口喘氣一分鐘后立即描記監(jiān)護導聯(lián)心電圖，如果出現(xiàn)ST段下移為陽性。陽性結果沒有病理意義，但提示運動中誘發(fā)的ST段改變不一定是心肌缺血的結果。(5)按運動方案運動：運動中連續(xù)以心電圖監(jiān)護，每級運動末30s記錄心電圖，同時測量血壓。多數(shù)試驗方案均為連續(xù)運動，各級之間不休息。(6)運動后記錄：達到運動終點或出現(xiàn)中止試驗的指征而中止運動后,于坐位或立位描記即刻和2、4、6min的心電圖，同時測量血壓。如有特殊情況可將觀察的時間延長到8～10min，直到受試者的癥狀或異常表現(xiàn)消失為止。5.操作注意事項用最通俗和扼要的方式向病人介紹心電運動試驗的方法，取得病人的合作。試驗前試驗前2h禁止吸煙、飲酒。適當休息(0.5h)。不可飽餐或空腹。試驗前試驗前1d內不參加重體力活動。停用影響試驗結果的藥物，包括：洋地黃制劑、硝酸甘油、潘生丁、咖啡因、麻黃素、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、心得安、酚噻嗪類等。感冒或其它病毒、細菌性感染一周內不宜參加試驗。6.主觀用力程度分級主觀用力程度分級（RPE）是根據運動者自我感覺用力程度衡量相對運動水平的半定量指標(表3-7)。一般癥狀限制性運動試驗要求達到15-17分。分值乘以10約相當于運動時的正常心率反應。表3-7主觀用力程度分級分值791113151719受試者感覺輕微用力稍用力輕度用力中度用力明顯用力非常用力極度用力7.運動試驗終點癥狀限制性運動試驗的運動終點是出現(xiàn)心肌缺血或循環(huán)不良的癥狀、心電圖異常、血壓異常、運動誘發(fā)嚴重心律失常。此外出現(xiàn)儀器故障應該作為試驗的終止指標。試驗室內應備有急救藥品和設備，并對出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥進行及時的處理。（四）結果解釋心率正常人運動負荷每增加1MET，心率應該增加8～12次/min。心率的異常運動反應有過快和過慢兩類。心率過慢見于竇房結功能減退、嚴重左心室機能不全和嚴重多支血管病變的冠心病人。心率過快分為竇性心動過速和異位心動過速。運動中竇性心率增加過快，提示體力活動能力較差。異位心動過速主要為室上性或房性心動過速，少數(shù)為室性心動過速。出現(xiàn)異位心動過速時應該立即停止運動，提示患者應該限制體力活動。血壓正常運動時的收縮壓應該隨運動負荷的增加而逐步升高，舒張壓一般沒有顯著變化，甚至可以明顯下降，說明血管舒張機能良好。運動負荷每增加1MET，收縮壓應增高5mmHg～12mmHg。收縮壓一般可以達到180mmHg～220mmHg。運動時收縮壓達到250mmHg，舒張壓120mmHg為高限。異常反應：運動中收縮期血壓不升或升高不超過130mmHg，或血壓下降，甚至低于安靜水平，提示心臟收縮功能儲備力很小。運動中收縮壓越高，發(fā)生心源性猝死的機率反而越低。運動中最高收縮壓小于140mmHg者，年死亡率為97.0‰，140mmHg～199mmHg者，年死亡率為25.3‰，大于200mmHg者，年死亡率為6.6‰。運動中舒張期血壓明顯升高，比安靜水平高15mmHg以上，甚至可超過120mmHg，說明總外周阻力明顯升高，提示冠狀血管儲備力接近或達到極限，機體只有通過提高舒張壓來增加心臟舒張期的冠脈灌注壓，從而部分補償冠狀動脈供血，常見于嚴重冠心病。每搏量和心輸出量運動時每搏量（SV）逐步增加，心輸出量（CO）也逐漸增大，最高可達安靜時的兩倍左右。但到40%～50%最大吸氧量時，SV不再增加，此后CO增加主要依靠心率加快。CO最大值可達安靜的4～5倍。但是運動肌的血流需求量高于CO增加，因此需要進行血流再分配，以確保運動組織和重要臟器的血液供應。兩項乘積（RPP）指心率和收縮壓的乘積，代表心肌耗氧相對水平，其數(shù)值一般用10-2表達。發(fā)生心肌缺血時的RPP可作為心肌缺血閾。運動中RPP越高，說明冠狀血管儲備越好，而較低的RPP提示病情嚴重?？祻陀柧毢驲PP提高，提示冠狀血管側支循環(huán)生成增加，導致冠狀血管的儲備力提高。訓練后額定RPP條件下運動時間或強度增高，說明心血管及運動系統(tǒng)的工作效率提高，相對減輕心血管負擔，因此患者可以耐受更大的運動負荷。ST段正常ST段應該始終保持在基線。運動中ST段出現(xiàn)明顯偏移為異常反應，包括ST段下移和上移。ST段下移包括上斜型、水平型、下垂型和盆型，提示心肌缺血。其中以水平型與下垂型診斷價值較大。如果ST段在運動中和運動后2min分鐘均無偏移，而在2min之后才出現(xiàn)下移，稱之為孤立性ST段改變，病理意義不大。ST段上抬：有Q波的ST上抬提示室壁瘤/室壁運動障礙，可見于50%的前壁心梗和15%的下壁心?；颊?；無Q波的ST上抬提示嚴重近端冠脈的病變或痙攣和嚴重的穿壁性心肌缺血。病理性ST段上抬要和過早復極綜合癥鑒別。ST段“正?；笔侵赴察o時有ST段下移，在運動中反而下移程度減輕，甚至消失。這種情況見于嚴重冠心病或正常人。心臟傳導系統(tǒng)竇性停搏：偶見于運動后即刻，多為嚴重缺血性心臟病患者。預激綜合征：如果運動中消失，預后較好（約占50%）。束支傳導阻滯：運動可誘發(fā)頻率依賴性左、右束支傳導阻滯以及雙支傳導阻滯，如在心率低于125次/min時發(fā)生可與冠心病有關，而在心率高于125次/min發(fā)生的病理意義不大。安靜時右束支傳導阻滯可掩蓋ST段下移。而左束支傳導阻滯本身可以造成運動時ST段下移，往往難以與缺血性改變鑒別。心室內傳導阻滯可見于運動前，運動中可加重亦可能消失。心律失常運動性心律失常的原因與交感神經興奮性增高和心肌需氧量增加有關。利尿劑和洋地黃制劑可促使運動中發(fā)生心律失常，近期飲酒和服咖啡因可加重運動誘發(fā)的心律失常，冠心病患者心肌缺血也可誘發(fā)心律失常。室性早搏是運動中最常見的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。有猝死家族史的室性早搏應該加以重視，也應重視持續(xù)性室性心動過速的病人。運動中和運動后一過性竇性心律失常和良性游走心律也較常見。正常的或有病變的心臟都可發(fā)生房性早搏和房性聯(lián)律。運動誘發(fā)短陣房顫和房撲低于1%，可見于健康人或者風濕性心臟病、甲亢、預激綜合征、心肌病患者。陣發(fā)性房室交界心動過速極少發(fā)生。單獨出現(xiàn)的運動誘發(fā)性室上性心律失常與冠心病無關，而往往與肺部疾病、近期內飲酒或服用咖啡因過量有關。癥狀正常人在亞極量運動試驗中應無癥狀。極量運動試驗時可有疲勞，下肢無力，氣急并可伴有輕度眩暈，惡心和皮膚濕冷。這些癥狀如發(fā)生在亞極量運動時應作為異常。胸痛、紫紺、極度呼吸困難發(fā)生在任何時期均屬于異常。運動中發(fā)生的胸痛如果符合典型心絞痛，可以作為診斷冠心病的重要指征。在發(fā)生心絞痛的同時不一定伴有ST段下移。ST段的改變可以在心絞痛前、后或同時發(fā)生。對于運動誘發(fā)不典型心絞痛的患者，可以選擇另一方案重復運動試驗，觀察患者是否在同等RPP的情況下誘發(fā)癥狀。由于冠心病人的心肌缺血閾一般比較恒定，所以如果癥狀確實是心肌缺血所致，就應該在同等RPP時出現(xiàn)癥狀。藥物影響許多藥物對心電運動試驗的結果有影響，因此在解釋試驗結果時應該充分加以考慮。心電運動試驗陽性評定標準符合下列條件之一可以評為陽性：運動中出現(xiàn)典型心絞痛。運動中及運動后（2min內出現(xiàn)）以R波為主的導聯(lián)出現(xiàn)下垂型、水平型、緩慢上斜型(Ｊ點后0.08s)ST段下移≥0.1mV，并持續(xù)2min以上。如果運動前有ST段下移，則在此基礎上再增加上述數(shù)值。運動中收縮期血壓下降（低于安靜水平）。以上標準不能簡單地套用?？梢宰鳛榕R床診斷的參考，而不等于臨床診斷。三、呼吸和氣體代謝測定呼吸功能包括通氣和換氣兩個基本部分。限于篇幅，本節(jié)不贅述常規(guī)的肺通氣功能評估，而集中介紹換氣功能（氣體代謝）測定的方法和應用。（一）應用范疇氣體代謝測定的應用與指標有關，包括：1、最大吸氧量（VO2max）VO2max指機體在運動時所能攝取的最大氧量，是綜合反映心肺功能狀態(tài)和體力活動能力的最好生理指標。其數(shù)值大小主要取決于心排血量、動靜脈氧差、氧彌散能力和肺通氣量。在康復醫(yī)學中用于評估患者的運動耐力、制定運動處方和評估療效。最大吸氧量、最大耗氧量、最大攝氧量在臨床角度是同義語。20歲以上的成年人，VO2max隨年齡的增長以0.7%～1.0%/年的速率減低，與肌肉組織代謝及心肺機能的衰退有關。適當?shù)目祻湾懢毧梢詼p輕衰退的程度。測定VO2max可以通過極量運動試驗直接測定，也可用亞極量負荷時獲得的心率、負荷量等參數(shù)間接推測。后者可有20%～30％的誤差。2、峰值吸氧量(VO2peak)嚴重心肺疾病的患者如果不能進行極量運動，則可以測定其運動終點時的吸氧量，稱為峰值吸氧量(VO2peak)，可以作為療效評定和運動處方制定的指標。3、無氧閾(AT)指體內無氧代謝率突然增高（拐點）的臨界狀態(tài)，或血乳酸和乳酸/丙酮酸比值在運動達到拐點時的峰值吸氧量。達到AT時機體產生一系列相應的生理反應，包括血乳酸含量、通氣量、二氧化碳排出量和通氣當量均急劇升高。在測定時可依據指標分為通氣無氧閾和乳酸無氧閾。一般認為心血管患者的運動訓練可以控制在AT水平或AT水平以下，以避免心血管意外。而AT的高低對判斷受試者的耐力運動能力有重要價值。AT較高者具有較強的耐力運動能力。4、無氧能力指在無氧狀態(tài)下機體運動的持續(xù)能力,其水平與無氧閾之間并無決定性關系。在運動員選材時需要以此作為確定受試者的無氧耐力。在康復醫(yī)學中單獨應用無氧耐力較少，必要時可以作為綜合評估無氧運動能力的參考指標。5、代謝當量是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。6、代謝當量的應用：（1）判斷體力活動能力和預后。關鍵的最高METs值為：<5METs65歲以下的患者預后不良5METs日常生活受限，相當于急性心肌梗死恢復期的功能儲備10METs正常健康水平，藥物治療預后與其它手術或介入治療效果相當13METs即使運動試驗異常，預后仍然良好18METs有氧運動員水平22METs高水平運動員（2）判斷心功能及相應的活動水平（表3-8）。表3-8代謝當量與體力活動能力分級的關系METs12345678910111213141516疾病發(fā)作期疾病恢復期文職健康者勞工心功能分級IV級III級II級I級或正常（3）制定運動處方。運動強度過去較多采用靶心率的方法，但由于運動時測定有一定困難，另外心血管活性藥物廣泛使用，心率反應已經難以直接反映運動的情況，因此常用METs表示運動強度。此外METs與能量消耗直接相關，所以在需要控制能量攝取與消耗比例的情況下（例如糖尿病和肥胖癥的康復），采用METs是最佳選擇。熱卡是指能量消耗的絕對值，METs是能量消耗水平的相對值，兩者之間有明確的線性關系，計算公式為：熱卡＝METs×3.5×體重(kg)÷200在計